杭州地铁一号线安全事故调查报告
2008年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故造成了约4962万的经济。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任，提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：
一、基本情况 (一)工程概况
1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。
(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于2010年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局 6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故经过及施救情况 (一)事故经过
2008年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。 (二)施救情况
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。其次明确以下几点内容：一是事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；二是被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；三是组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；四是组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。 (三)人员伤亡情况
吴金法47男 淳安 多处挫伤 徐子藩81男 杭州 多处挫伤路人 方炳宝18男 淳安 多处挫伤
祝孔刚41男 河南 多处挫伤留院观察 陈景友38男 河南 多处挫伤留院观察 苏国沦41男 诸暨 多处挫伤
张述清30男 四川 多处挫伤留院观察 管红喜43男 淳安 多处挫伤
宋长法48男 淳安 左胫排骨开放性骨折住院手术 曹松柏55男 安徽 蒙城髌骨骨折住院
方德伦43男 湖北 右肾挫伤、盆骨骨折，胸部挤压伤，头部外伤住院 傅美珍47女 萧山 踝骨骨折住院路人 孙全运58男 安徽 胸外伤，气胸住院 方金木 31 重伤住院 王春永 28 重伤住院 王全勇 35 软组织挫伤
叶志国 42 富阳 长口镇头脑软组织挫伤
步中现 32 河南平顶山布宫村 左脚摔伤右眼皮受伤 黄有付 35 河南 胸部、头颅挤压伤抢救无效死亡 金国飞 30 城厢中队 腰部拉伤 汪斌 32 万谷纺织有限公司 头部外伤 瞿裕昌 30 杭州蒋村 手外伤
朱举忠 56 四川省大竹县文星乡 软组织挫伤 留院观察 何世志 42 四川省大竹县文星乡软组织挫伤 留院观察 徐卫喜 43 淳安千岛湖 肾挫伤 住院
三、事故原因及性质 (一)直接原因 1．操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；
二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；
三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。 2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为2007年7月24日、编号为2007-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为2007-010-07-01，原施工计划在2009年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。2008年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。 3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗 对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。 4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。 5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就为各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因 1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷 2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。 (三)事故性质
根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。
四、对有关责任人的处理意见
(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
六、防范措施建议: 1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。 2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部分项工程；检查的主要内容是：施工方案及专项方案的技术可靠性和工艺合理性是否符合要求、施工现场各项技术措施是否真正落实、安全防护设施是否完全符合要求等；检查工作做到：行动要快、重点要明、处理要严。对存在问题不认真组织检查或检查发现问题不及时整改的企业，要视作企业不具备安全生产条件，严肃追究企业安全生产责任。
3.认真吸取事故教训，全面加强重点行业领域的安全监管工作
年末将近，人流、物流将有较大增加，各类生产经营活动也将日趋活跃，根据以往规律，这一时期往往是事故易发、高发期。为深刻吸取杭州地铁一号线萧山湘湖站工地“11.15”坍塌事故教训，各重点行业领域要进一步强化工作措施，确保不发生重特大事故。
（一）进一步加强交通安全管理。道路交通安全监管部门要进一步强化安全监管，加强路检路查，严厉打击违章驾驶、超速超载等违法行为，坚决取缔各类非法营运工具，确保道路安全形势稳定。要继续抓好临水临崖高落差危险路段的整治，增设标志标线和防撞设施；进一步抓好客车、危险化学品运输车辆、校车的安全监管和车主、驾驶人的管理，从源头上落实事故预防措施。加大水上交通的监管力度，严格渡口、渡船安全管理，严厉打击自用船非法载客行为，确保水上交通安全。严格对铁路运输设施设备的安全监控，严禁旅客携带易燃易爆等危险品进站上车，确保旅客和货物运输安全。继续抓好水上交通和渔业安全工作，完善海上船舶救生和通讯设备，增强船舶自救互救能力。加大民航安全监管力度，严格机场安全检查，确保航空运输安全。
（二）进一步加强消防安全管理。大力推进“三合一”场所消防安全综合整治，及时消除火灾事故隐患，着力防范电气问题引发的火灾事故。依法查处有关单位的非法生产经营行为，对不具备安全生产条件的各类人员密集场所要坚决予以停产停业整改，特别要重点加强对学校、车站、码头、商场、市场、影剧院、歌舞厅、宾馆饭店、网吧等人员密集场所的消防安全检查和整治，严肃查处锁闭、封堵或占用疏散通道、疏散楼梯、安全出口等违法行为，确保疏散通道、安全出口畅通，保证消防设施完好、有效。
（三）进一步加强危险化学品和烟花爆竹安全管理。全面加强对危险化学品生产、储存、经营、运输、使用和废弃处置等各环节的安全监管，依法取缔各类非法经营的企业和网点。特别要加强对运输环节的监督管理，严格执行剧毒化学品运输许可制度，严防危险化学品在运输过程中丢失、流散或泄漏。认真落实烟花爆竹等民用爆炸物品以及其他易燃易爆物品的安全管理制度和管理责任，依法严厉打击非法生产、经营行为。凡技防设施达不到要求的企业，一律不得存放剧毒和易制爆化学品。
（四）进一步加强建筑施工安全管理。各地建设主管部门要结合本地区特点，针对存在的突出问题和薄弱环节，采取切实有效措施，进一步加强对在建工程建设项目特别是在建地铁工程项目的安全监管。要完善地铁建设安全管理的规章制度，规范地铁建设市场，强化全过程监管；要督促地铁工程建设、勘察设计、施工、监理单位等各方主体严格执行项目建设程序，落实安全生产主体责任，自觉遵守规章制度，杜绝违法违规行为发生。坚决打击工程违法分包、层层转包和资质挂靠等行为，切实消除以包代管和包而不管的现象。加强施工现场危险性较大的专项工程施工方案的编制、审批及现场监督管理。全面落实施工现场防风、防雨、防雷、防滑、防坍塌、防火灾等监管措施。
（五）进一步加强校园安全管理。学生活动要有教师带队，事先要指派有经验的干部、教师勘察活动场所，对活动场所、行进路线、交通工具、器材设备等情况进行安全检查，确保学生的生命安全。学校要加强对学生在各项活动中的安全教育，认真开展以培养防火灾、自救、互救能力为主题的教育活动，增强学生的安全防范意识和能力，掌握基本的避险、救生和报警的方法。地方各级教育行政部门要将安全教育纳入对校长、教师的培训内容，提高学校管理人员的安全意识和管理水平。学校组织大型活动，要严格审批，严禁使用氢气球。 4.高度关注经济社会发展中出现的新问题，采取预防性的应对措施
当前，受全球金融危机的影响，我省的经济出现了增速趋缓的状况。各地、各部门要高度关注金融危机对企业安全生产状况的影响，要督促、引导企业一如既往地抓好安全生产工作，要教育企业“越是在困难的情况下，越要重视安全生产”，要保证企业无论在何种情况下都要有人负责安全管理工作。对危险化学品减产企业，要防止其产品积压而产生重大危险源；对破产、兼并、转产、停产等企业，要防止其剧毒化学品、放射源等丢失、被盗事件的发生；对废弃的厂房、矿山、尾矿库等，要彻底消除隐患，如不能消除隐患,要采取严密监控措施,确保万无一失。
七．调查组成员签名
杭州地铁一号线安全事故调查组成员名单 调查组：杭州地铁一号线安全事故调查组 姓
名：某某某
工作单位：浙江大学宁波理工学院 职 务：安全事故调查员
