2011年上海地铁10号线“9.27”事故调查报告
2011年9月27日14时37分，地铁10号线1005和1016号列车在豫园站至老西门站下行区间百米标176处发生一起追尾事故。
事故发生后，国务院总理温家宝，中共中央政治局常委*，国务委员马凯、孟建柱分别作出重要指示，要求做好伤员救治、事故调查、善后处臵等相关工作，密切关注事态发展。市委、市政府高度重视，市委书记俞正声，市委副书记、市长韩正，市委副书记殷一璀，市委常委、常务副市长杨雄，副市长、市公安局局长张学兵，副市长沈骏、沈晓明等市领导，迅速赶赴现场指挥处臵，并到医院看望伤员。俞正声书记、韩正市长要求，要全力以赴做好伤员的救治，把事故对人员的伤害降到最低；要稳妥有序地确保10号线停运期间其他轨道交通线路的正常运营，防止次生灾害；要在完全排除事故隐患后，在确保安全的情况下，再恢复10号线的运营；要尽快成立事故调查组，以严肃态度彻底查明事故原因；要以对社会高度负责的态度，及时公开信息。市公安局、市消防局、市卫生局、市安全监管局、市建设交通委、市交通港口局等领导及相关部门人员及时赶到现场，指导事故抢险和救援工作。
遵照市委、市政府领导要求，依据•中华人民共和国安全生产法‣、•生产安全事故报告和调查处理条例‣（国务院令第493号）、•上海市轨道交通运营安全管理办法‣（市府令第22号）、•上海市实施†生产安全事故报告和调查处理条例‡的若干规定‣（沪府发„2009‟12号）和•上海市轨道交通运营安全事故处臵暂行规定‣（沪交安„2010‟541号），由市安全监管局牵头，会同市建设交通委、市交通港口局、市监察局、市公安局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接财产损失，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任者处理和事故防范与整改措施的建议。
一、事故发生经过和事故救援情况
在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司（以下简称供电公司）签发了不停电作业工作票，并经上海地铁第一运营有限公司（以下简称:运营一公司）同意，2011年9月27日13时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地车站UPS柜底电缆孔洞封堵作业时，UPS输出负载端A相线路出现松动，引发A相电供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电，并造成中央调度列车自动监控（ATS）红光带、区间线路区域内车站列车自动监控（HMI）面板黑屏。经调度所行车调度员核实，事发时10号线交通大学站至南京东路站上下行区段内尚有6辆列车在线。
此时，1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速（RMF）方式向老西门站运行。14时，1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。14时01分，行车调度员开始进行列车定位。14时08分，行车调度员发布调度命令，交通大学站至南京东路站上下行区段实行电话闭塞法行车。
14时35分，1005号列车持路票从豫园站发车。14时37分，1005号列车以54公里/小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以35公里/小时的速度与1016号列车发生追尾碰撞。
事故发生后，总调度所（COCC）立即安排人员确认列车情况，发布预警信息，并向轨交公安指挥中心、市建设交通委、市交通港口局等部门报告；公安、消防、卫生、安监、公交及申通集团抢险人员迅速赶赴现场，开展应急救援、伤员救治及人员疏散等工作。申通集团立即组成工作小组，全面开展善后处理工作。
二、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位臵的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致1005号列车与1016号列车发生追尾碰撞。
（二）间接原因
1.企业执行规章制度不严，应急管理不到位。运营一公司未根据•上海地铁电话闭塞法行车规定（试行）‣要求，制定该公司相应岗位的具体操作细则；总调度所（COCC）在应急处臵状态和实施电话闭塞行车的相关规定中，对调度环节中的复核、监控等要求未予明晰；对电话闭塞法、基于无线通信的列车控制系统（CBTC）等行车管理相关要求没有及时充实到应急预案中；地铁10号线运营部门未组织过信号中断状态下的针对性应急演练，以致于操作人员在处臵信号中断而引发突发事件时职责不清、处臵失误。
2.设备设施维护、隐患排查治理不到位。申通集团未建立风险评估机制，未制定落实相关隐患排查治理的规定；在组织实施地铁10号线UPS柜底电缆孔洞封堵作业中，供电公司、运营一公司未对运营状态下的供电、信号等设施维护作业进行风险评估，未制定运行时段的作业方案，未采取有针对性的防范措施。
3.对地铁网络化运营过程中出现的新情况、新问题研究不够。申通集团于今年7月经修改完善分别发布•上海地铁电话闭塞法行车规定（试行）‣和•上海地铁10号线CBTC阶段行车管理办法（试行）‣后，培训不到位，员工对安全技术特性的了解和掌握不够，对可能影响运营安全的问题估计不足。
（三）事故性质
经调查认定，地铁10号线“9•27”事故是一起造成重大社会影响的责任事故。
三、对事故责任者的处理情况
（一）对事故相关责任人员的处理情况
1.施瑾，申通集团10号线调度控制中心运营副调度员。在执行电话闭塞法行车工作中，在未与6列列车司机全部联系确认、准确定位的情况下，发布电话闭塞行车命令。对事故发生负有直接责任。给予留用察看一年、调离调度工作岗位处分。
2.汤志华，申通集团10号线调度控制中心调度长。在执行电话闭塞法行车工作中，未依据运行图和临时运行计划，监督调度的执行情况。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职处分。
3.阔康，申通集团10号线调度控制中心副经理（主持工作）。履行10号线调度管理职责不到位，处臵组织指挥不力。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职处分。
4.朱利敏，申通集团总调度所副主任。对分管的10号线调度工作管理不到位，应急处臵制度落实不力，组织落实业务培训不够。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职处分。
5.戴祺,申通集团运管中心副总经理兼总调度所主任。对应急调度中存在的事故隐患重视不够，应急演练针对性不强，对贯彻执行相关规章制度监督检查不够。对事故发生负有重要领导责任。给予行政记大过处分。
6.贝宇，运营一公司员工，老西门站值班员。在执行电话闭塞法行车工作中，未严格确认豫园站至老西门站下行区间空闲，同意1005号车办理电话闭塞。对事故发生负有责任。给予行政记过处分。
7.朱效洁，运营一公司总经理。企业规章制度建设不够健全，组织开展员工岗位教育培训不够，未组织针对性的应急演练。对事故发生负有领导责任。给予行政记过处分。
8.沈建强，申通集团维保中心供电公司副总经理，分管生产和安全工作。在具体组织实施地铁10号线UPS柜底电缆孔洞封堵作业过程中，对存在的可能影响运营安全的薄弱环节失察，管理落实不到位。对事故发生负有领导责任。给予行政记过处分。
9.王育才，申通集团维保中心供电公司总经理。在组织实施地铁10号线UPS柜底电缆孔洞封堵作业过程中，对施工风险评估不足，未制定针对性的防范措施。对事故发生负有领导责任。给予行政记过处分。
10.邵伟中，申通集团副总裁兼运管中心总经理，分管集团的运营管理和安全生产工作。未认真组织贯彻落实国家和本市有关地铁运营安全的规章制度，对地铁运营安全管理中存在的问题失察，对地铁运营应急处臵工作不到位。对事故负有主要领导责任。给予行政降级处分。
11.俞光耀，申通集团总裁，负责集团的日常管理工作。作为集团行政主要领导，未认真组织贯彻落实国家和本市有关地铁运营安全的规章制度，对地铁运营事故隐患整治工作领导不力。对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分。
12.应名洪，申通集团董事长，负责集团的全面工作。作为集团主要领导，对地铁运营安全生产责任制督促落实不够，在确保地铁安全运营的队伍建设、教育培训方面存在薄弱环节。对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分。
责成申通集团对此次事故中负有责任的其他相关人员，按企业相关规定予以严肃处理。处理结果报市安全监管局和市监察局备案。
（二）对事故责任单位的处理情况 依据•中华人民共和国安全生产法‣、•生产安全事故报告和调查处理条例‣等法律和行政法规规定，由市安全监管局对申通集团按法律规定的上限给予经济处罚。
四、事故防范和整改措施
申通集团要坚持以人为本、安全第一，深刻吸取事故教训，举一反三，优化完善适用于地铁运营特点的电话闭塞行车规章制度，特别是要健全列车定位、盯控等环节的标准和规范。加强非正常运营情况下的应急救援及行车组织方法的培训及演练，切实提高重点岗位人员的安全意识、技能水平和现场安全控制能力。研究信号系统不间断供电的保障措施，确保行车安全。
要全面开展后评估工作，及时发现并解决潜在的安全风险，进一步健全隐患排查治理机制。尤其要加强对供电、信号等技术设备的定期检测，完善安全标准，注重新技术、新装备应用的安全性和可靠性研究。
要加强地铁网络化运营中新情况、新问题的系统性研究，进一步健全特大型城市地铁运营的管理机制，规范应急状态下各项措施的落实，着力夯实安全管理基础，不断提升城市地铁运营本质安全度。
地铁10号线“9•27”事故调查组 二〇一一年十月六日
