狂犬病暴露预防处置操作指南
仪陇县疾病预防控制中心唐蜜
内容提要:
1、领导重视；
2、狂犬病暴露后伤口处置；
3、狂犬病暴露后的免疫；
4、狂犬病免疫接种的管理。
一、市卫生局郑和平局长重要讲话
南充市特别是仪陇县狂犬病疫情形势严峻，仪陇县狂犬病发病数排全国县级第
三、排四川省县级第
一、排南充市县级第一；
强调卫生部门在狂犬病防制上做的不够，主要是宣传不到位、处置不规范； 要求各县加强培训、加强宣传，对培训宣传效果将进行目标考核及评估检查； 为控制狂犬病疫情，卫生部门因抓好以下几点：
1、加强宣传教育，使广大群众知晓狂犬病防制知识，
2、广大医务人员知晓正确处置伤口、正确使用疫苗及被动免疫制剂，
3、应保障疫苗的供应及正规合法，
4、要具有依法自我保护意识，避免医疗纠纷。
二、狂犬病暴露后伤口处置
(一) 狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮）、乙醇、甲醛、碘制剂.季胺类化合物敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感；
(二) 伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理，
1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量。
2.彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险， 第一步: 立即进行局部伤口处理，适用于所有类型的暴露； 第二步: 应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理。
严重者的伤口处理，伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室；尽量避免缝合伤口，如须缝合，应保证免疫球蛋白按上述要求在伤口周围浸润注射；需用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。
(三) WHO对暴露后处理的指导原则
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暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理；暴露于啮齿动物（鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。
(四) 狂犬病暴露后伤口处置指导原则释义
WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：
I级：符合以下之一者1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔；
II级：符合以下之一者1.裸露的皮肤被轻咬；2.无出血的轻微抓伤或擦伤；
肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。
II级暴露：立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。
II级暴露者免疫功能低下，或II级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置。
III级：符合以下之一者：
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血；
2.破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损；
3.粘膜被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。
III级暴露：立即处理伤口
注射狂犬病被动免疫制剂
接种狂犬病疫苗。
三、狂犬病的免疫与预防
人类对狂犬病毒的易感性，人类对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者，人被疯动物咬伤.抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清，发生率可降到1%以下。前提：使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。
（一）特殊人群的疫苗应用
孕妇：目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。首先，狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；其次，目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。
哺乳期妇女：乳期妇女接种狂犬病疫苗后可继续哺乳，不会影响婴儿的正常发育。 新生儿和婴幼儿：新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。
计划免疫接种期的儿童：正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。
（二）疫苗接种注意事项
1、接种时限：原则上是越早越好。暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低。
2、接种针次于：第0（注射当天）、
3、
7、
14、28天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量；接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。
3、接种时间：一般情况下暴露后免疫必须严格按照“0、
3、
7、
14、28天”的程序进行接种。0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。 在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受。
4、注射部位：上臂三角肌肌内注射。如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图1）。由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。因此禁止臀部注射。
肌肉接种方案：上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌， WHO标准 5针肌肉接种方案，儿童大腿前外侧肌注射示意图：（注意两手的操作位置和进针角度）
5、禁忌症：由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。
6、疫苗接种反应：纯化的细胞培养狂犬病疫苗的安全性值得信赖，一般无不良反应，极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等，在短期内就可以恢复，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，则应及时就诊。
如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏，可更换另一种疫苗继续原有程序或重新开始免疫程序注射。仍过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后再完成全程疫苗的注射。
7、其它问题：
①.兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种。
②.全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。
③.冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用。在《狂犬病暴露预防处置操作指南》中多次提到阅读产品说明书的重要性。冻干狂犬病疫苗稀释液的使用，各企业产品使用说明书对首剂加倍使用和加强免疫的描述有差异，在不良反应和注意事项所包含的内容方面有所不同。
（三）人源免疫球蛋白接种注意事项
WHO推荐方案中的III类暴露及野生动物咬伤的II类以上暴露，
在接种疫苗的同时，
要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或人源免疫球蛋白。
1、剂量：人抗狂犬免疫球蛋白: 20 IU/kg (体重)，剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如伤口面积大，可将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后浸润注射。
2、注射方法和要求：
①.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。
②.开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效，理由(1).因为此时人体的主动免疫尚未产生，(2).局部浸润注射的球蛋白，对于血清中的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计；尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清。
③.尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，避免多次重复针刺进伤口；需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射。
④.所有伤口均需覆盖,在伤口内滴数滴被动免疫制剂,距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织；进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。
⑤.当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可。
⑥.剩余被动免疫制剂推荐注射部位，头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，疫苗接种于对侧；下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群；对于粘膜暴露者：应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上；被动制剂可与麻醉剂联用。
⑦.远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响，不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位；禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用，两者混用会导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响。
（四）小结
暴露后免疫的3个主要步骤：
在第一时间处理，越早越好，伤口处理
被动免疫，伤口符合世界卫生组织
III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白主动免疫，按疫苗说明书使用
（五）再次暴露后的处理
1、既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序
①.全程免疫后超过1年者需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白
②.全程免疫后在0.6-1年者只需要接种2针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白
2、下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：没有接种记录或没有完成全程5针接种；所接种的疫苗效价不够或疫苗质量不可靠；免疫水平低下者；最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。
（六）特殊情况下的免疫处理问答
①.伤后延误处理时间如何处置？
WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。
②.延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白？
注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。
③.延误情况下，疫苗的接种日程？
疫苗可以按照原来日程注射。严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间严格执行，III类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白。
④.无条件注射抗狂犬病免疫球蛋白的处置？
因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。
⑤.全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？
WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。
⑥被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？
基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。不推荐第45天，75天，90天加强。
五、狂犬病免疫接种的管理
从2008年1月1日起，抗狂犬病免疫球蛋白/血清实行批签发管理。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定，进行免疫接种。接种室与接种人员,必须具备一定的条件，按有关规定进行规范接种。
1、房屋、设备、人员、规章制度：冷链设备、伤口清创处理设备、接种器材和急救药品、消毒剂；中等以上卫生专业学历，接受过专业培训，持证上岗；张贴悬挂工作职责、工作制度、狂犬病免疫程序、定期参加业务培训。
2、疫苗及器材管理：一次性用品计量证、生产许可证、卫生许可证齐全；狂犬病疫苗进、销、存完整记录，保证疫苗储存和运输；
3、疫苗免疫接种告知，内容应包括：
A、疫苗的品种、作用、禁忌、注意事项、不良反应
B、预约接种时间、医生处理方法。
4、狂犬病暴露者门诊登记：狂犬病接种门诊应建立门诊登记制度，填写《狂犬病暴露人群门诊登记表》，了解暴露者的伤口处理和免疫接种情况。
