松原市中心医院关于
《吉林省2012年“医疗质量万里行”活动检查情况反馈》的整改方案
根据省卫生厅医疗质量万里行检查活动文件精神，关于我院在此次活动检查情况反馈中存在的问题，院领导高度重视，并组织各科室责任人对反馈问题进行研究讨论，针对存在的问题，做出了整改措施，并以文字形式上报医务科，汇总如下：
纯在的问题及整改意见
一、临床用血管理
1、输血科未开展室内质控。
整改意见：立即开展输血科室内质控工作。
2、未开展自体储存式输血。
整改意见： 积极宣传和开展自体储存式输血。
二、医院管理
1、医院制定了电子病历相关的规章制度，但未开展电子病历管理工作。
整改意见：网路中心正在积极组织工作中，准备在今年年底落实电子病历管理工作。
2、抽查两份术后病例无手术风险评估单，部分手术实施前，术者未与患者或家属沟通。
整改意见：各手术科室手术病人均有手术风险评估单，但未存放病例中，存档在手术室。术者确实存在与患者沟通不足，或沟通时病例无记录情况，应加强此方面学习。学习与患者沟通的方法、技巧，良好的沟通可避免一部分医疗纠纷，可进一步了解患者的病情，建立良好的医患关系。
3、医院检查结果问询方式单一。
整改意见：医院收费系统进一步完善后，相应的LIS、PACS等模块相辅相成，可以做到检查诊断结果等数据资源共享，患者可以通过触屏查询所需信息。
4、危机值报告科室内无制度流程。
整改意见：由于个别科室对危急值管理规范未完全理解透彻，虽然在工作中已按规定流程进行，但未及时做好登记工作，发现后立即整改，建立危急值登记表，且由科室专人负责监督。
三、临床
1、疑难病例讨论形式化、对不同病理、不同诊断病情分析不透彻，没有针对不同问题提出不同解决方法。
整改意见：科室临床医生没有认真读懂疑难病例讨论制度的讨论内容，应组织全院医师认真学习制度，讨论内容应示三日内未确诊的病例或某一病人出现了某种症状或体征，病因不明确，应组织全院医师进行讨论，讨论应有规范的记录，应有针对性，应提出明确的意见，在今后工作中加以改正，
2、危重患者抢救记录也存在多病雷同现象，用药选择无针对性。
整改意见：组织全院医护人员认真学习危重患者抢救制度，严格按照制度规定进行抢救病人，特别是针对不同的病例，应根据实际病情给予针对性抢救。根据具体病因、症状、体征制定抢救的具体治疗方案，并根据实际抢救过程，给予详细全面的记录，记录者应是参加抢救人员。 在用药选择上无针对性，可能是有一部分医师，药理知识欠缺，对抗菌药物的菌群不了解，对药物的不良反应掌握不确切，应组织对此部分医师加以培训，使以后用药尽可能合理。 3.缺乏必要的支持临床诊断的手段。
整改意见：正确的临床诊断是治疗疾病的基础，故在疾病的诊断时应有充分的依据，医务科完善“三基三严”考试制度，按季度组织全院医师进行考核，在今后工作中要全面询问病史，详细查体，同时做好针对性的辅助检查，检查结果回报后应和辅助科室有良好的沟通，完善临床诊断依据，使诊断更确切合理，才能更好为患者服务。
4、实施临床路径管理的病例占出院病例比例低。
整改意见：临床路径是合理治疗患者的依据，由于个别科室医护人员认识不足，工作不到位，故选择的病例种类少，不尽合理。医务科加强对全院医护人员临床路径知识的培训。各科科主任认真负责，根据各科室的具体特点，尽可能逐渐把多发病和常见病种列入临床路径，提高临床路径病例占出院病例的比例。
