阿拉斯加航航空公司
261号航班
姓名：林禹含 学号：121241117
一、事故简介
阿拉斯加航空261号班机空难发生于2000年1月31日当地时间（GTX东区+11）下午4时，失事飞机为一架MD-83，当时机上共有88人包括3名儿童。飞机因尾翼水平安定面伸缩螺杆的螺母脱落发生致命故障而坠毁，坠入靠近加利福尼亚州安那卡帕岛，机上所有人员无一幸存。
机上共有47名乘客和三名空乘人员。乘客中，五人预定前往西雅图，32名乘客飞往旧金山，3名乘客飞往俄勒冈州尤金市，另有一人的最终目的地是阿拉斯加费尔班克斯。机上乘客中一人是墨西哥籍，一人是英国籍，其余均为美国公民。
机上乘客中，至少35名乘客是阿拉斯加航空公司或地平线航空公司的相关人员，其中包括12名公司员工。阿拉斯加航空公司表示，依照惯例，在航空淡季，航空公司一般会允许员工乘坐没有售出的空席。很多公司员工自发悼念那些在事故中遇难的同事。空难发生后第二天，许多表达哀悼的花束被送往阿拉斯加航空公司位于华盛顿西塔图－塔科马的总部。
飞机失事后，救援人员立刻展开搜索，随后，造成飞机坠毁的升降舵螺杆被打捞了上来，调查人员发现该零件上连一点润滑油都没有，而且连镙纹都被磨平了，原本锁在升降舵螺杆上的螺帽也已脱落。升降舵螺杆应在飞行600小时后定期保养，2500小时后更换。很显然，阿拉斯加航空将飞机超负荷运转，忽视基本的维修保养，最终导致88人死亡。
二、事故调查的展开
首先，确认事实。调查人员首先进行了现场勘查，主要关注了四方面的信息：“People”——现场走访了当时的目击者，进行询问有无起火和爆炸现象，现场救援人员有没有发现相关的不安全隐患和不安全现象以及可能导致事故发生的原因和破损的关键零部件以及被调查人员发现并取出的黑匣子。“Part”——查看零部件的缺失和损毁情况，以及飞机的解体情况和损毁的程度，并且根据损毁程度进行事故的等级评估。“Position”——调查事故发生的地点以及当时发生事故的天气，地形状况。当时飞机是冲入大西洋之后解体彻底损毁，但是并没有起火和爆炸。“Paper”——将黑匣子取出来之后进行安全信息以及飞行数据记录的分析和提取，并且捕捉有用的信息。 其次，查找、掌握事故原因。调查人员分别从人、物、管理三个方面进行事故原因的查找。
从人的方面，进行对证人的询问和了解。在未明确事故原因的情况下，为了保持飞机的持续飞行，飞行人员同时启动2个马达，伸缩螺杆移动距离过大使得螺纹越磨越平，仅靠唯一的螺母维系机尾的稳定；飞行员不断扳动驾驶杆开关，使开关产生故障，飞机失控；飞行员决策失误，忽视了问题的严重性，原本可以返航避免灾难，但并没有返航。
从物的方面，残骸中发现伸缩螺没有油渍，并且伸缩螺杆螺纹的严重磨损；水平安定面被卡住，自动驾驶装置的关闭（连续的状态）。
从管理的方面，总技师向上检举公司程序的漏洞，FAA并未彻底查清原因，在执行突击检查后，也未能重新监督公司彻底整改维修程序，监督不到位；公司管理层：经济萧条导致大幅增加航班数，以牺牲维修和保养程序为代价，压缩成本，扩大利润，擅自延长维修保养和更换零件的时间，从600小时延长至2500小时，使来不及等到发现零件问题进行维修就放行飞机；公司操作层：维修人员伪造工作记录，没有做应该做的维修工作。
最后，分析、确定事故原因。也就是对于整个事故的调查工作做以总结性记录，并且形成文件对外公布。确定事故分析的直接原因，间接原因，本质原因，并且提供对于类似事件的解决措施以及管理上的改进建议，有必要的话会进行规章和法律的颁布以及修改和完善。
三、事故调查的原理和方法
这次事故调查运用了海因里希的事故连锁理论，将事故发生的原因分为直接原因（人的不安全行为、物的不安全状态、以及管理缺陷）、间接原因（工作条件和个人原因）和本质原因（管理流程的问题）来进行分析，层层递进，层层分析，以抽丝剥茧的方式一层一层从事故的表面分析到事故背后整个管理体系的缺陷，找到本质原因并且予以改正和整改措施，从而从根本上避免类似事故或者事故征候的再次发生。
四、事故调查的结果
（1）直接原因 从物的不安全状态来说：残骸中发现伸缩螺没有油渍，并且伸缩螺杆螺纹的严重磨损；水平安定面被卡住，自动驾驶装置的关闭（连续的状态）。从人的不安全行为来说：在未明确事故原因的情况下，为了保持飞机的持续飞行，飞行人员同时启动2个马达，伸缩螺杆移动距离过大使得螺纹越磨越平，仅靠唯一的螺母维系机尾的稳定；飞行员不断扳动驾驶杆开关，使开关产生故障，飞机失控；飞行员决策失误，忽视了问题的严重性，原本可以返航避免灾难，但并没有返航。
（2）基本原因
从工作条件来说：1.硬件设备：设计上没有设置备用的可操纵水平安定面的装置；2.材料：应选择比铜更加不易磨损的合金；3.规章制度：①维修总技师能擅自修改维修和保养程序 ；②公司只有制定怎么去完成程序的规章，却没有监督执行程序的规章，导致程序作假；③FAA没有制定揭发安全漏洞人员的保密规章；④FAA在检查到安全漏洞后，没有再次确定该公司是否执行整改，即无反馈规章。
从个人原因来说：1.下一班主管驳回更换零件的要求，及时沟通不善，擅自解决；2.地勤维修人员态度散漫，导致飞行员对地勤失去信心；3.飞行员情绪紧张，状态不稳定，在与地勤维修人员联系后，导致情绪低落，信心大减；4.空管人员没有提出避免飞行困难的建议，只是一味听从飞行员的净空要求；5.地勤维修人员没有做润滑处理。
（3）本质原因
FAA：总技师向上检举公司程序的漏洞，FAA并未彻底查清原因，在执行突击检查后，也未能重新监督公司彻底整改维修程序，监督不到位；公司管理层：经济萧条导致大幅增加航班数，以牺牲维修和保养程序为代价，压缩成本，扩大利润，擅自延长维修保养和更换零件的时间，从600小时延长至2500小时，使来不及等到发现零件问题进行维修就放行飞机；公司操作层：维修人员伪造工作记录，没有做应该做的维修工作。
