高州市中医院
防范压疮管理制度
一、评估对象
对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口（受压部位）、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、营养不良紊乱、高龄（65岁以上），消瘦、水肿等患者，或长期卧床、生活自理能力底下、自我认知障碍的病人；上述患者进入手术室或转科时需再次评估。
二、评估方法
使用《 Waterlow危险评估表》进行评分。
三、压疮分期及临床表现
1、怀疑深层组织损伤：
（1）皮下软组织受压力及(或)剪切力损伤，局部变成紫色或褐红色；表皮原整或呈现充血的水疱，该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻组织相比，会有较暖或较冷的情况出现。
（2）进一步描述；在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤，损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始，创伤也许进一步演变由薄焦痂覆盖，即使给予适当的治疗，伤患处也许会有急速转变至暴露皮下组织。
2、一期压疮
（1）完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突出，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同。
（2）进一步描述；该部分组织在之间可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织比较，有较暖或冷的情况，第一阶段的损伤在深肤色的病人，也有难以发觉。此情况可预见于高风险的人士。
3、二期压疮：
（1）表皮及部分真皮部分组织缺失；表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱。
（2）进一步描述，表现为有光泽的或干固浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引致的烙印、会阴皮炎、渗渍或表皮脱落，瘀伤表明怀疑深层组织的损伤。
4、三期压疮：
（1）全层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度，潜坑和管道赤可存在。
（2）进一步描述，第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅层的。相反，大量脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或肌腱。
5、四期压疮：
（1）全皮层缺失，并包括暴露的骨头，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。
（2）进一步描述；第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（例如：筋膜、肌腱或者结缔组织），更可能导致骨髓炎，能看见或直接地触及骨骼或肌腱。
6、无法界定阶段
（1）全层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。
（2）进一步描述：要直至去除足够的腐肉或焦痂；溃疡基底的真正深度暴露之后，才能界定压疮的阶段。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏），可用作“身体自然的覆盖物”不应除去。
四、预防压疮措施
（一）属于评估对象的病人新入院或转科，接诊时医护人员要为病人做皮肤压疮危险评估，并做好记录，特殊情况下必要在8小时内完成。
1、首次评估分值≥15分的高危病人，在床头需挂上“防压疮”标识，告知病人或家属，护理记录写明分值、危险程度及护理措施。最少每周评估一次，病情发生变化，应根据病人情况随时评估。
2、皮肤检查发现压疮应及时、准确作好详细护理记录和交接班，护士填写压疮情况报告表并及时上报。
（二）手术的患者需进行术前风险评估，主管医生把术中皮肤可能出现压疮的情况和处理措施告知病人及家属，术前签署知情同意书。
（三）属于评估对象的病人进入手术室，手术室的护士应再次评估，如评估分值有改变时，应与病人家属、病房护士充分沟通，采取相应的防压疮措施，并做好记录。
（四）护士长每天检查高危病人皮肤及基础护理落实情况，督促措施落实到位。
（五）加强质控
1、科护士长和病区护士长随时抽查高危人压疮预防措施的落实情况。
2、护理部将危重病人压疮管理纳入质控标准，每季度检查落实情况，检查结果与科室质控挂钩。
五、压疮报告及管理
病人所有受压部位出现的皮肤问题，需填写压疮情况报告表。
（一）院内发生压疮：立即告知主管医生及护士长，并在24小时内上报伤口组长。伤口组长接到通知后24小时内会诊；与病区护士长及压疮质控员对病人进行评估，严格审核科室的评分，进行定性和确认签名，并给予专科指导，病区护士长应组织护士对院内压疮进行原因分析，制定整改措施并跟进落实。若发生可以避免的压疮，科室应再填写医疗安全护理不良事件报告表，一周内交压疮小组讨论，参照护理不良事件管理规定进行处理。
（二）院外带入压疮：24小时内要上报给科主任、病区护长、压疮质控员及伤口组长，伤口组长接到通知后在48小时内到病区核查，给予专科指导，并进行定期跟踪。如压疮严重，治疗效果不佳，科主任、主管医生、护士长共同讨论治疗方案，必要时请造口专科医生会诊，协助处理。
（三）压疮报告表存档：病人出院当天，责任护士必须把压疮报告表及评估表填写完整，病区护士长交伤口组长，伤口组长于每季度将压疮报告表及相关资料进行统计分析及汇总后交护理部存档。
（四）难免性压疮申报条件：患者有骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭、医嘱严格限制翻身等强迫体位者为基本条件，如伴有大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项为难免压疮的申报条件。
（五）异常情况的处理办法：
1、入院或转科病人带入的压疮，由于交接班不清楚未及时发现，由接诊护士负全责，参照护理不良事件管理规定进行处理。
2、对于出现院内压疮而隐瞒不报者，根据压疮的定性分期，参照护理不良事件管理规定进行处理，对当事人及科室护士长予从重处罚。
六、护理记录资料管理规定
（一）按医院病案室管理规定病人护理记录单病历由病案室统一管理。
（二）无发生压疮的病人《 Waterlow危险评估表》。出院后由科室保管；已发生压疮的病人《 Waterlow危险评估表》、《压疮报告表》，治愈或出院后交护理部保管，保存时间3年。
