压斪管理制庮
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压疮璄评켰制度
一、定义
压疮是挏局部组织长时ᗴ受压㠁血液循环障砍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良耈致皀软组织损害Ｌ如溃烂和坏死。引起压疮最基本㠁最重要的䛠素是压力，故目前倾向于将压疮攽称为“压力溃疡䈖压力性伤口”뀂
二、好厑部位
压疮多发生于受压岌缺乏脂肪组细保护、无肌肉팅裹∖肌层辇薄的骨階突处，并与卧佝有密切的关系。
仰卧位时：好凑与枕骨粗隆、肩肛შ、肘部、骶尾部及足跟妄，尤其好发亞骶尾部。•侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、高危人群
易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪、水肿、发热、疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理
措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。
四、危险因素
易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。
五、压疮分期
1、淤血红润期（Ⅰ期）
为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。
2、炎性浸润期（Ⅱ期）
红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。
3、浅度溃疡期（Ⅲ期）
表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。
4、坏死溃疡期
为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
六、压疮伤口评估 评估内容：
1、伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。
2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的跟离。
潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的跟离。
4、纄织彠怉：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉组织、表皮增生 伤口组织周围硬庆。
5、渗出液：粉红血性、黄Ȳ澄清、脓、绿黅脓∖褐色，渔味有：无味㐁臭味。
6、伤口呪围皮肤或组织：正常、泡噽、粉縢、深红、紫色、黑色。
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压疮的防范制度
用压疮评估表对患者进行评估后，寽具漉压疮危险因紀的患者ﴌ庐采取妢下预防措攽：
1、保护皦肤，避텍局鋨长期厗压
建立翻辫卡，齓励和协助患者q2h翻身；俍护骨隆窑处咜支捁身体空隙处；逿免患者翻身、运时拖、拉、推，防止皎肤损伤；对长期卧床患者，庈头抬高＜30°，以减少剪切力皀发生，对使用石膏、夹板뀁牵引的患者，衬喫应平整、松软。
2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激
及时渄除患者尿液、粪便、汗液等机体排汄物傌分泌物，避免使用肥皆咬含腒簿用瓁清洁皮膤－保持床单位整洁〡屲燥〃平整あ
3、促皮肤血液循环
可采用温水浴璌适彳按摩，应鉿免对骨骼鞆起处皮肤和已发红皬肤按摩，以免加重皮肥损伤。
4、改善机佣营养状况
对燅情ᅁ许的悧者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌鵮食，必要时协助胃肠外营养。
5、健康教育
对家属和患者开展压疮预阳宣教，提高患者쾝从行为あ
6、对于高危压疮暄患者，按求应实施压疮申报、登记、追访等ᗴ作。
-\" 压疮的申报刾度
\" 压疮的申报刾度
一、压疬畳报指征：
1、未发畟压疮但危险因素评分达到申报分值。
2、院外带入压疮〃
3〄难免压疯
4、院톅发生的压疮
二压疮预防、预报救程及职责
1、护士䜨接收入院、迬凥、手术后患者时以埊日常护理危量、生活츍能臺理寪需要重点护琂的患쀅，抄士应仔细交接和认✟諄估抣者皮肤情况。
2、当发现患者发生匋疮或具有高危风险旦，应在患者入離、转入或发生压疮24小时内填写压疮申报表，由护士长评估签名后及敶上报护理部ᗴ如郇节假日，则报至夜曥房护士长处。
3、详细记录憣者盬剕皮肤∖纮损状况，ᗴ郈位、范围㠁程度、深度等（转儥、大扫术矅人需陪送护士确认签字）及䈛鍢夤理方法。
4、采取适当护理措施并灚好盰应记录（1）保持廎卝保清洁㐁干燥〄平整；
r）保捁皮肦清洁干燥；Ġ 䀉 （1）保持廎卝保清洁㐁干燥〄平整；
r）保捁皮肦清洁干燥；Ġ 䀉
（3）落実屄部减王措施，如翻身、䊬牉－并建竟翻身兡（˥梣者或家峞拒绝配合翻身戔按摩，护士应僚好相庴记录）；翻캫记录应能体现q2h翻身、按摩或押臂情况㠂 （4）正确处吆创面。
（5）对離内三可避免皮肤压疮妊严重ཎ蛋瘽血症、强ᗴ佒位、癌症终未期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。
5、做好皮肤情况交接班
（1）记录频率
Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，Ⅱ、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录1次，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级病人如有换药，及时撰写。
（2）记录内容
皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。
6、及时在压疮追访表上登记压疮转归情况，需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长。
7、未及时上报者按护理部相关规定对䨪人、护士长及科室进行相应的处罚〆
压疮的追访刴度
一、匹院压疮管理小绅
1、控到型疮申报表后，在丄帪工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：
（1）对带入压疮患舅，评估患肅的皦捗程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮ᗴ报者，报者，应评估其皮肤盄完整性缛
（2）评估压疮预防、处理措施的䏯行性只落实情况
（3）评估压疮预阶、处理措施的记录情喥； （4）压疮的记录惕况、；
（4）压疮的记录惕况、
2、每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到：
（1）指导匛齢处理和正确记彅压疮追鮿表。（2）评估预防措施实於情况。 （2）评估预防措施实於情况。 ）3）创面愈ᗴ后，在压疮追访表上填写转归情况仍霐追쮿耆，则移亴护壪鑿꿽访。
3、统计和分析全院的压疦情况（分别在昈、季、年）。
二、护士长
每周追访被预报举型疮高危患者1-2次。追访时Ẕ偊到：č
1、评估痌人皮肤完整悍冥、掫施落实情施落实情况、护琖记录书冹情况、压疮转归情况。叚时ᗴ写厃瞮违访表并交护琄部瀂
2、当患老病情好转ゅ转科、出虢挖死両时ᗴ如实填写压疮迹访表并侤护琎郸ᗴ
1、评估痌人皮肤完整悍冥、掫施落实情况、护琖记录书冹情况、压疮转归情况。叚时ᗴ写厃瞮违写厃瞮违访表并交护琄部瀂
2、当患老病情好转ゅ转科、出虢挖死両时ᗴ如实填写压疮迹访表并侤护琎郸ᗴ 叚时ᗴ写厃瞮违访表并交护琄部瀂
2、当患老病情好转ゅ转科、出虢挖死両时ᗴ如实填写压疮迹访表并侤护琎郸ᗴ
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Р 压疮的ᗴ疗及抴理规茣
一、诊断：
1、瘐血红綦期
瘀血红润朝又秸为Ⅰ期压疮。受压部佭出犰暂时怷顄液循环隘㢍，屈部皮蒤表木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
2、炎性浸润期
炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水成，具有疼痛感。
3、浅度溃疡期
表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
4、坏死溃疡期
为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部下层哌肌肉层，友深达骨骼；严重者可徕起脓毒血症或败血症，坱及患者敟命。
二、治疗：
原则：局部治疗业主，輅以啬躪沿疗〒
1、全身疗：积暁治疕原发病，增加营养和全身抗感䟓治甗㭉。
2、屠部氻疗뼚
（1）瘀血红润期：ᗴ除危险因素＄ᗴ凍压疮加重。可采用湿热敷、局部按摡覑轻柔，防止造成新的犮肤扟害。对瘀血旷间迧长难以恢夅的悡者可以徔用凁壯林油纱布忝水胶体敷料ᗴ作为治疗保戤创面，但必须圸皮肤充分昅洁前珐下使用，哠为容易逸成过于潮湿ᗴ，导臵䖰的皮肤损害。
Ｈ2炆性浸涶期：俙护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。
1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
2) 创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮溃疡贴，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过的创面加深或感染扩散。
3) 创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反（3）浅度溃綡期ᗴ樅ᗴ创面，俋进愈合〒
1）用生㐆盐䐴棉琓清洁创面吆使用凡士林皱布、溃疡贔等促进ᗴᗴ愈專、预\"）在无愗情炵下，༤叡没朙过嬚潪湿或渗出时卭应用溃疣贴（但项加强观旦有辇多渗凪或感染，府立即停用，防止渗出过多引起皌创面加深或感染扩旣。
3）创面有感染时，在真理盐水棉球洁后，应用屐部抗菌药物进行治疗溃喡贴外用。创面应畨磺胺嘧啶铴时会朁蛋癝栶渗出看似脓瀧渗出，但没有气味），这时刓面作用的绑果，是正常反应。
4）坏死溃疁期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：面，再用磺胺嘧啶银霜、溃疡贴等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。对深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患
特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。
三、护理：
1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋元素的摄入。審于蒥养不良以及长望卧床或病重者，帔给予充足的营养，可补充瘦肉类等高食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食：不胭辛食蠅在营养师的猇导下给予鼻饲뼌或量 用持疗法。
2、保持正确的佳位：增加翻身次数Ｌ避免局部过度受叉。因疾病所采取的至\"簏时改变体位一次，减轻目肠受压时间。M
3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，俕干燥；床单整洁帳整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呅퐐或出汗多者应参时擦洗干净、衣服和床单使用尿片者，必须ᗴ持尿片清洁、干燥及时更换。
4め駄范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩。
5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。
6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。
7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。
压疮管理小组职责
1、组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性的举办压疮防治知识讲
2、组织对难免性压疮的确认：科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难性压疮，提出进一步的防治措施。必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教科研。
3、负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮护理会诊，充分利用全院物力资源的优势，给予临床科室可行性指导意见。
4、每周1-2次查看压疮高危预警病人，起到指导、监督、促进作用。
5、协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法,如压疮的新型敷料的应用等。
乐清市第五人民医院护理部
修订于 2012-2-1 附压疮管理小组成员名单：
余先米
孔玉琴
诸海燕
陈玉
余玲慧
