国家赔偿申请书
赔偿请求人:姓名性别年龄工作单位
联系电话
住址
(赔偿请求人是法人或其他组织的,应写明:法人或其他组织的名称、地址、法定代表人或负责人的姓名、职务) 委托代理人: 姓名性别年龄工作单位
住址
被请求赔偿义务机关: 名称
地址
法定代表人姓名职务
赔偿请求人因 ____(赔偿义务机关全称)于_____(日期)做出的行为给自己的合法权益造成了损害,现请求赔偿。
具体赔偿请求:
请求赔偿的事实与理由:
此致
赔偿请求人:
年月日(赔偿义务机关名称) 附:有关法律文书及证明材料(签名或印章)
《国家赔偿申请书.doc》
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