重症监护记录单的书写
护理文书主要包括内容 1.体温单 2.医嘱单
3.一般患者护理记录单 4.危重患者护理记录单 5.手术护理记录等
危重患者护理记录单要求
•1.书写应做到：客观，真实，准确，及时，完整。 •
2.纸张规格一致 危重患者
护理记录单要求
•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写
•4.楣栏内容齐全
•5.护士记录后签全名，未注册护士不能
单独签名。实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士(注册护士在上）。
•6.抢救急危重患者未能即时书写护理
文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
危重患者护理记录特别要求
1.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟。
2.详细记录出入量：
•（1）每餐食物记在入量项目栏内，食
物含水量和每次饮水量应及时准确记录
入量。（2）输液和输血准确记录时间液体，药品名称和血液输入量
（3）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量，胃潴留量等。除记录毫升外，还须在病情记录中记录其颜色性质。
•3.病情栏内应客观记录患者24小时内
病情观察情况，护理措施和效果。
•4.每24小时总结一次出入量，并记录
在体温单的相应栏内
5.应及时与主管医师沟通患者的病情 6.护理记录应当具有动态和连续反应的特点
7.如遇病情突然变化，向前追述一会病情观察。
护理措施的记录内容
记录护士根据患者病情变化及医
嘱对患者实施的治疗、护理，以及健康教育等。
护理效果的记录内容
护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应，包括患者的主述和护士观察到的客观变化。
重患记录单应注意的问题
•1.生命体征的观察要有具体的数据的
记录
•2.病情观察一定要根据疾病的特点有
具体针对性（专科护理内容）
•3.采取的护理措施要具体，不要用不确
切的词语，患者手术切口渗血，通知医生后的处理情况，观察渗血的颜色，量均应记录。
4.不要出现错别字，用词要恰当
•5.严禁涂改伪造
首次危重患者 记录单的书写
1.入院方式、时间、原因 2.意识状态、瞳孔、
活动能力(以健侧肢体为准）
•3.测量生命体征 4.给氧方式
5.各种管路、术区、引流液情况
6.输液情况
•
7.疾病观察要点及采取的护理措施和效果
8.既往病史、过敏史（新入院） 9.皮肤、牙齿情况 10.行入院介绍
转出护理记录主要内容
记录患者当前的意识状态、生命体征、病情进展，以及要交代的主要事项。
• １３：００ 病人自主睁眼，问答合
理，四肢均可活动，口唇，甲床无紫绀．自诉无呼吸困难等不适症状，现转入呼吸内科继续治疗．石慧13：15 病人安全转入呼吸内科 王坤出院护理记录主要内容
记录患者当时意识状态、生命体征、病情进展、行出院宣教交代注意事项 *
总结出入量，记录在体温单上，并在体
温单上用红笔标明出院并注明时间精确
到分钟
•
病人今日出院，自主睁眼，问话可点
头示意，四肢均可活动，无呼吸困难，喘憋等不适症状。带尿管一枚，已签字。向病人家属指导其注意事项，行健康宣教，病人家属已掌握。
石慧
死亡护理记录单书写
患者什么时间病情变化、抢救经过、抢救时间、临床死亡判定标准的内容、死亡时间、尸体料理。总结出入量，记录在体温单上，并在体温单上用红笔标明死亡，并注明时间精确到分钟。
•病人呼之不应，刺激四肢未见活
动，无自主呼吸，查双侧瞳孔散大固定至边缘，心电图示直线，大动脉搏动消失，宣告临床死亡。行尸体料理。
•
•《医疗事故处理条例》明确了护理记
录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，虽然护士在护理活动中无过失,但是由于护理记录的缺陷,破坏了护理记录的法律证据。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，承担不该承担的责任。
•1.调节各种微量泵后未及时给予评价
的。
•2.输血后4小时未给予评价（尤其交接
班后）。
•3.呕吐物，引流液，分泌物，要评价颜
色，性质，量。
•4.不能做主观判断，例如：顺利回血，
过程顺利，等
•5.前面表格有的后面记录里不用再重
复写一遍
•6.使用毒麻药、皮试需要在临瞩单上，
毒麻药登记表上双签字。
•7.结量时认真仔细！勿漏加泵人量。
•8.登体温单时字迹工整，勿超格，勿涂改。不满24小时的要在出量后面写。格式：出量（•12h）9.大家来找茬 新用抗生素药给予评价•1.留置胃管，深度55CM，妥善固定。 •2.予西瓜霜喷于患处。 •
3.遵医嘱，予NS35ML,10%KCL15ML
以50ML/H泵入，微量泵工作正常。
•4.协助医生更换气管插管，妥善固定。
