病案室工作制度
一． 病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。
二． 观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
三． 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。
四． 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。
五． 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。
六． 查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。
七． 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。
八． 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
九． 病案装订岗位职责：
（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。
（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。
（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。
（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。
（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。
病案归档制度
一、经治医生应在患者出院后及时将出院病历交给科室质控医师进行 出科质控，再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、患者出院后，3日内将出院病历送交病案室，如延长送出时间， 则给予当事人相应处罚。
三、要求出院病历三个工作日归档率达到100%，未按时归档的病历，每延迟一天，每份扣科室综合考评分1分。
四、死亡患者病历要求也执行3日归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
五、出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并归档， 书写要求使用蓝黑色水笔书写，符合档案要求的耐久字迹材料。
六、各科室在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，由病案室工作人员每日上午9：00至各科室进行病历回收工作。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。
七、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
八、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准
纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。
九、对已归档的病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应 每天移交给病案室收集人员，保证病历完整性。
十、病案室收集人员负责将已归档而滞留在病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。
十一、病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病历 袋或病历进行修补，核对正确后上架入库。
十二、上架时要认真细致，看准病案号，坚持核对制。病历上架时要 认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，按顺序排放，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。
十三、保持病历排放整齐和美观，归档时应随手将架上的病历排齐。 病历排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度。
十四、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病 历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。
病案借阅管理制度
一、为了加强管理和充分利用病案，特定本制度。
二、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。
三、病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科科长或业务院长批准，病案室备案方可带出病案室。
三、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科科长或业务院长审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
四、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所
需病案。
五、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科科长审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
六、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
七、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。
八、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
九、病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位臵，由病案管理人员归档上架。
十、院外不予借阅和借出，如确有特殊情况者，借阅时必须持有关单位介绍信、身份证、工作证，方可摘录病史，不得复印。如需借出，必须经业务院长批准，并同时交押金100元。一周内按时归还，如数退还押金。
病案复印管理制度
一、根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、湖北省《病历书写规范》、《病案科（室）建设管理规范》的要求，结合本院实际制定本制度。
二、下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：
（一）患者本人或者代理人；
（二）死亡患者近亲属或者代理人；
（三）保险机构；
（四）公、检、法、司等司法机关。
三、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：
（一）患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
病案封存、启封制度
一、报告。当患方要求封存病案（或病历，以下统称病历）时，由主管医师报科主任、医务科，病历意见归档到病案室的，同时报请医务科通知病案室协助办理。严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历，发生抢夺病历情形的立即报保卫科，由保卫科视情况处理或直接报警。病历原件、复印件应由医务人员保管，并同患者或近亲属一起到医疗安全科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。
二、复印。封存时，应在医患双方都在场的情况下，复印需要封存的病历资料。曾发生抢夺病历情形或患方在场在3人或3人以上时，应报保卫科安排人员护送。患方要求留存病历复印件的，应按病历复印制度执行。
三、封存。为避免影响诊疗及其他工作，封存的病历一般为复印件，医患双方可视需要在复印件是按手印或做其他标记。必要时经请示分管院领导也可以封存原件，严禁涂改或做任何标记。医疗安全科工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。办理封存事宜的医务人员在封存件上签字、按手印确定封存内容。患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记。
四、保管。封存的病历由医务科保管，任何人不得私自拆封。
五、启封。当患方要求启封封存病历时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时，患方应表示同意并签字、按手印确认，在医患双方再次的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录，病历启封后恢复启封前的管理状态，继续纳入正常的病历管理程序。
病历质量监控管理制度
一、病历书写基本要求
各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《江苏省病历书写规范》、“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。
二、住院病历质控实行三级质控二级考核制度
（一）考核目的
为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。
（二）考核标准
以“沭阳仁慈医院住院病历质量检查评分表”和“沭阳仁慈医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整沭阳仁慈医院运行病历评分表的评分内容和分值。
（三）三级质控二级考核方法
一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率
必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控，并提交病历质控报告。
二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：
（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。
（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。
（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
三、病历质控奖惩办法
归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病
历）、住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《江苏省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。 运行病历
所有运行病历的检查，亦可按《沭阳仁慈医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。 门急诊病历
门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0
分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。
医务人员依法执业管理办法
为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理条例》及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对执业资格实行严格管理。具体规定如下：
一．医师执业管理规定 1．医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方可上岗工作。
2．按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下按照其执业类别执业，不得独立进行医学诊查、医学处臵（病历、处方等）、出具相应的医学证明文件。
3．医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。
4．医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停职业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业；对考核不合格的，可给予注销注册，收回医师执业证书。
二、护士执业管理规定
1．护士必须依法取得护士执业证书并经过注册，方可上岗工作。 2．护士注册的有效期为二年，未经护士注册者不得从事护士工作。 中断注册五年以上者，必须按省、市相关规定参加临床实践三个月，并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。
3．见习护士只能在注册护士的指导下从事临床护理工作 4．护士在执业过程中要定期进行“三基、三严”训练和考试，对考试不合格者，医院有权令其暂停执业活动，接受培训和继续教育，再次考试合格后，方可继续执业。
5．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，医院有权视情节予以警告，责令改正，中止注册，直至取消其注册。
三．药、技人员执业管理规定
1.药剂人员须取得《执业药师证》或《药师资格证》，其他医务人员（技师）取得医学专业技术资格证书方可上岗执业。
2.执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。
四．执业资格取得程序及方式：
1．个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到政工科办理报名手续，参加相关专业的考试。医师、护士执业资格考试手续由医务科、护理部分别办理。
2．临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师、执业助理医师资格考试，即取得执业资格。
3．护理专业通过卫生部组织的护士执业资格考试； 4．药剂专业通过执业药师考试或专业技术职务资格考试； 5．其他医技专业通过全国卫生专业初级技术资格考试，取得职称资格证书，即为执业证书。
6．取得各种证书后到医务科登记备案。 五．管理权限：
1．医务科、护理部及时办理在岗医生、护士的执业注册手续，并对本院医务人员的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。
2．各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。
3．引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后三月之内授予相关权限，并通知其执业。
六．对未取得资格人员的处理规定：
1．新毕业的大中专生及其他人员，见习期满后应按国家规定按时参加执业考试，因个人原因拒不参加者，视为考试没有通过。
2．未在规定期限内按照相关要求获得执业资格人员以见习人员身份安排工作岗位，实行院内通报制度，并执行以下工资待遇：第一次考试不合格，自成绩公布之次月起停发奖金。第二次考试不合格，停发工资、奖金及年终效益奖，按宿迁市最低工资标准发放生活费。在此期间应服从科室工作安排，不得离岗。第三次考试不合格，解除劳动合同。
七．本办法由医务科负责解释。 八．本办法自 年 月 日起执行。
