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病案室工作制度
病案是医护技人员医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体，病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础，为管理好本院病案资料，最大限度地开发利用并按信息资源，更好地为医、教、研提供服务，特制定病案管理系列规章制度。
1.病案保管制度
(1) 出院病历集中到病案室后，统一由病案室保存与管理，原则上为永久保存。
(2) 病案室应严格病历管理，对所有病案严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
(3) 在医院范围以外不得擅自谈论，泄漏院内患者医疗秘密，注意保护患者隐私。
(4) 严格借阅制度
2.病案借阅制度
(1) 再入院患者病案由本院医生办理借阅手续后借阅，患者出院之前归还。
(2) 死亡讨论、教学、疑难病讨论病案由本院医生办理借阅手续后借阅，一周内归还。
(3) 研究生、进修生使用病案，以及科研、统计或撰写论文等需要的病案，只可在病案室使用，不得带出病案室。
(4) 凡本院工作人员辞职,调离或出差,进修,出国学习前均应归还
所借病案。
(5) 凡借用的病案应妥善保管和爱护,不得涂改,转借,拆散和丢失。如擅自将借出的病案借给与此病案无关人员或擅自涂改、伪造、复印、泄露病案内容者经查实将上报医政科进行严肃处理。阅后需在规定之日内归还，如逾期不还者，将取消其下次借阅资格。
(6) 凡涉及医疗纠纷病案不外借。
(7) 非医务人员一律不代办病案借阅手续。
3.病案复印制度
(1) 根据卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》制定病案复印制度。
(2) 受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
① 患者本人，提供本人有效身份证明。
② 患者代理人，提供患者及其代理人有效身份证明及患者委托书。 ③ 死亡患者近亲属或其代理人，提供患者死亡证明及其近亲属或
其代理人的有效身份证明。
④ 保险机构，应提供机构查阅介绍信，承办人有效身份证明，患
者本人有效身份证明及查询委托书复印件。
⑤ 公安、司法机关，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员
的有效身份证明。
(3) 根据卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检
查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
(4) 复印病案资料经核对无误后，加盖病案室公章证明。
(5) 复印病案资料，按规定收取工本费。
(6) 复印流程见《病历复印程序》。
4.病案库房管理制度
(1) 非本室人员，不得进入库房。
(2) 库房内严禁吸烟，使用电器、存放易燃易爆物品。
(3) 做好库房防霉、虫、蛀，控制温度、湿度，做好清洁工作。
(4) 保持库房整洁，注意电源安全并定期检查。
推荐第2篇：病案室工作制度
医院工作制度
行政部分
十六、病案室工作制度
1、在院长领导下负责病案管理评审工作
2、贯彻执行国家卫生部、卫生厅颁发的相关法律、法规、贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定岗位责任制。
3、及时完成病案资料的收集整理、归档、存储、借阅、分类、编码、索引、登记、随访等工作。
4、按照河北省《住院病历书写质量评估标准》执行，对归档病案做出评估，并将结果上报主管院长及病案管理委员会。
5、为医疗、教学、科研及满足社会需求提供信息服务。
6、负责医疗使用的各种医疗记录表格的管理，严格掌握新表格的审核，保障医疗工作顺利进行。
7、建立病案管理信息网络，开展病案管理的科学研究。
8、负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。
9、定期向主管院长及病案管理委员会汇报工作。
1、病案管理制度
（1）病案室负责全院（门诊、住院）的病案收集、整理和保管工作。根据病案管理规定住院病案必须在患者出院三日内送至病案室，特殊死亡病案在七日内送到。
（2）门诊病案在患者每次诊疗活动结束后24小时收回至病案室。复诊患者的病案由病案管理人员送至需就诊科室。由分诊护士安排就诊，如患者同时在多个科室就诊时，由各科护士送达后续就诊科室。 （3）根据《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印卫生部规定的部分病案资料，住院患者申请复印病区未归档的病案时，必须经科主任同意签字后方可到病案室复印。本院病案室每周一至周五的下午提供病案查阅，复印服务。特殊情况例外。
（4）任何人不能将病案带出病案室。（如发生医疗纠纷，由医务处借出者除外）。临床教学、科研、公安、司法部门及保险机构需要病案只能按照相关规定出具有效的合法证件后方可在病案室查阅或复印，跨科室查阅病案时需经相关科主任同意签字后方可查阅。
（5）为保护患者和医疗机构及医务人员的合法权益，维护医疗秩序、保障医疗安全，同时保证医疗文件的真实性可靠性，病案严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病案资料。
（6）根据相关规定住院病案保留三十年，门诊病案保留二十年。
2、封存病历程序
根据《医疗事故处理条例》有关规定，在医疗护理服务过程中，发生医疗争议，家属要求封存病历时，值班人员可参照一以下程序执行： （1） 家属或患者本人要求封存病历时，当班医护人员迅速补齐医护相关记录，同时请科主任、护士长到场审查病历及文件，经科主任同意后盖章。
（2） 值班人员同病人家属一同到病案室按病案复印相关规定复印病历。
（3） 在病案室清点复印件页数并将复印件封存，在其封面上注明患者姓名、年龄、性别、病案号、科室、床号、页数、时间、医患双方签字。 （4） 封存件由病案室保存。 （5） 值班人员将原始病历带回科内。
（6） 非正常上班时间病房值班人员与总值班联系，总值班安排有关人员来院完成病历封存全过程。
（7） 医、护人员必须在6小时之内据实补充抢救等各种记录，并在紧急封存病历实施之前将各种护理文书整理完毕。
医疗医技部分
十、病历管理制度
1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展四级病例质量监控体系： （1）一级质控小组由科主任、主管病历副主任（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病历质量检查。 （2）二级质控部门由医院行取职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、远行病历存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 （3）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 （4）四级质控组织由有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 2、贯穿执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［2002］190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发［2002］193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配，新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。（1）病历中的首次病程记录，术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须申本院医师审查签名。 （2）平诊患者入院后，主管医师应在4小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （3）新入院患者，48小时内应由主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（5）各种化验单、报告单、配血单应及时黏贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容计入病程记录，同时将医疗文件馥郁本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。
5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送到病案室专人复印。
6、依据医院的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
十
一、病历复印、复制的管理制度
一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近亲属或其代理人；
3、保险机构；
4、公安、司法机关；
二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明 材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、
申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有
效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患
者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，
应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予 以协助。
7、以上证明材料由医务处进行审核。
三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人
员到病房调取病历。
四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医务处对复印材料进行审核并盖章。
五、复印或复制病历，医务处、病案室均需登记备案。
医院工作职责
行政部分
二十二、病历档案管理人员职责
1、负责病案的管理工作。
2、负责监督、检查病案回收并加以系统的组织编排、整理、审核、装订、归档工作，
3、负责监督、检查终未病案质量评审工作，每月将结果向医务处做出书面报告。
4、负责监督检查病案保管工作，防止病案丢失和损坏，定期检查病案库房。
5、做好病案保管工作，保持库房清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾，定期检查。
6、根据相关的法律、法规做好为患者及其代理人、公安、司法部门及保险机构提供复印或复制病历资料工作，并维护好个人隐私权。
7、为配合医疗、教学及科研做好病案及资料准备工作。
8、不断学习、更新知识，提高科学管理病案水平。
病历管理制度
一、严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的各项要求。
二、医院有病案室负责全院住院病历的收集、整理、保存和管理工作。门诊病历由患者自行保管。
三、患者在住院期间，其病历由所在病区负责集中统一保管。病区在收到住院患者的化验单、检查单等检查结果后24小时内收入住院病历。住院病历在患者出院后48小时内完成后由病案室派人收取，统一归档保存和管理。
四、受理病案的查阅，个人和机构复印或复制病历资料时，应严格按照卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》有关规定执行。
五、可以为申请人复印或复制病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单、检查报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
六、发生医疗事故争议时，由医务处或法制办有关人员，在患者或其代理人在场的情况下，封存疑难病例讨论记录、死亡病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由法制办专人保管。封存的病历可以是复印件。
病案管理员职责
１．在医务科长/处长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本
院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按 期上报。
２．经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 ３．负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 ４．负责病案资料的索引、登记、编目工作。
５．查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的 手续。
６．提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
７．做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂， 虫蛀和火灾。
病历管理制度
1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4.医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史， 7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。
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病案室工作制度
一、病案室负责全院的病案管理，包括对病案的回收、审核、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研提供可靠的资料，同时进行病案质量控制、提高病案书写水平。
二、住院病员应有完整的病案、病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，编码、数字化病案扫描、整理装袋、上架存档。
三、按医院规定对各科室出院病历进行评审、打分。反映存在的问题及改进意见。与各科保持密切联系。监督指导工作，保证病案质量。
四、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作、做好病案资料的编码，数字化病案扫描。
五、归档病案不得私自复印、外借、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员、参保人员等使用的病案，需按相关规定复印，必要时须经医务部批准后才可复印。
六、保持病案室的整洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
推荐第4篇：病案室工作制度
病案室工作制度
一． 病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。
二． 观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
三． 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。
四． 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。
五． 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。
六． 查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。
七． 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。
八． 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
九． 病案装订岗位职责：
（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。
（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。
（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。
（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。
（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。
病案归档制度
一、经治医生应在患者出院后及时将出院病历交给科室质控医师进行 出科质控，再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、患者出院后，3日内将出院病历送交病案室，如延长送出时间， 则给予当事人相应处罚。
三、要求出院病历三个工作日归档率达到100%，未按时归档的病历，每延迟一天，每份扣科室综合考评分1分。
四、死亡患者病历要求也执行3日归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
五、出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并归档， 书写要求使用蓝黑色水笔书写，符合档案要求的耐久字迹材料。
六、各科室在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，由病案室工作人员每日上午9：00至各科室进行病历回收工作。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。
七、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
八、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准
纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。
九、对已归档的病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应 每天移交给病案室收集人员，保证病历完整性。
十、病案室收集人员负责将已归档而滞留在病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。
十一、病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病历 袋或病历进行修补，核对正确后上架入库。
十二、上架时要认真细致，看准病案号，坚持核对制。病历上架时要 认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，按顺序排放，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。
十三、保持病历排放整齐和美观，归档时应随手将架上的病历排齐。病历排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度。
十四、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病 历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。
病案借阅管理制度
一、为了加强管理和充分利用病案，特定本制度。
二、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。
三、病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科科长或业务院长批准，病案室备案方可带出病案室。
三、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科科长或业务院长审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
四、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所
需病案。
五、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科科长审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
六、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
七、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。
八、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
九、病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位臵，由病案管理人员归档上架。
十、院外不予借阅和借出，如确有特殊情况者，借阅时必须持有关单位介绍信、身份证、工作证，方可摘录病史，不得复印。如需借出，必须经业务院长批准，并同时交押金100元。一周内按时归还，如数退还押金。
病案复印管理制度
一、根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、湖北省《病历书写规范》、《病案科（室）建设管理规范》的要求，结合本院实际制定本制度。
二、下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：
（一）患者本人或者代理人；
（二）死亡患者近亲属或者代理人；
（三）保险机构；
（四）公、检、法、司等司法机关。
三、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：
（一）患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
病案封存、启封制度
一、报告。当患方要求封存病案（或病历，以下统称病历）时，由主管医师报科主任、医务科，病历意见归档到病案室的，同时报请医务科通知病案室协助办理。严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历，发生抢夺病历情形的立即报保卫科，由保卫科视情况处理或直接报警。病历原件、复印件应由医务人员保管，并同患者或近亲属一起到医疗安全科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。
二、复印。封存时，应在医患双方都在场的情况下，复印需要封存的病历资料。曾发生抢夺病历情形或患方在场在3人或3人以上时，应报保卫科安排人员护送。患方要求留存病历复印件的，应按病历复印制度执行。
三、封存。为避免影响诊疗及其他工作，封存的病历一般为复印件，医患双方可视需要在复印件是按手印或做其他标记。必要时经请示分管院领导也可以封存原件，严禁涂改或做任何标记。医疗安全科工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。办理封存事宜的医务人员在封存件上签字、按手印确定封存内容。患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记。
四、保管。封存的病历由医务科保管，任何人不得私自拆封。
五、启封。当患方要求启封封存病历时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时，患方应表示同意并签字、按手印确认，在医患双方再次的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录，病历启封后恢复启封前的管理状态，继续纳入正常的病历管理程序。
病历质量监控管理制度
一、病历书写基本要求
各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《江苏省病历书写规范》、“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。
二、住院病历质控实行三级质控二级考核制度
（一）考核目的
为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。
（二）考核标准
以“沭阳仁慈医院住院病历质量检查评分表”和“沭阳仁慈医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整沭阳仁慈医院运行病历评分表的评分内容和分值。
（三）三级质控二级考核方法
一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率
必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控，并提交病历质控报告。
二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：
（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。
（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。
（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
三、病历质控奖惩办法
归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病
历）、住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《江苏省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。 运行病历
所有运行病历的检查，亦可按《沭阳仁慈医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。 门急诊病历
门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0
分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。
医务人员依法执业管理办法
为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理条例》及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对执业资格实行严格管理。具体规定如下：
一．医师执业管理规定 1．医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方可上岗工作。
2．按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下按照其执业类别执业，不得独立进行医学诊查、医学处臵（病历、处方等）、出具相应的医学证明文件。
3．医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。
4．医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停职业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业；对考核不合格的，可给予注销注册，收回医师执业证书。
二、护士执业管理规定
1．护士必须依法取得护士执业证书并经过注册，方可上岗工作。 2．护士注册的有效期为二年，未经护士注册者不得从事护士工作。 中断注册五年以上者，必须按省、市相关规定参加临床实践三个月，并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。
3．见习护士只能在注册护士的指导下从事临床护理工作 4．护士在执业过程中要定期进行“三基、三严”训练和考试，对考试不合格者，医院有权令其暂停执业活动，接受培训和继续教育，再次考试合格后，方可继续执业。
5．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，医院有权视情节予以警告，责令改正，中止注册，直至取消其注册。
三．药、技人员执业管理规定
1.药剂人员须取得《执业药师证》或《药师资格证》，其他医务人员（技师）取得医学专业技术资格证书方可上岗执业。
2.执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。
四．执业资格取得程序及方式：
1．个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到政工科办理报名手续，参加相关专业的考试。医师、护士执业资格考试手续由医务科、护理部分别办理。
2．临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师、执业助理医师资格考试，即取得执业资格。
3．护理专业通过卫生部组织的护士执业资格考试； 4．药剂专业通过执业药师考试或专业技术职务资格考试； 5．其他医技专业通过全国卫生专业初级技术资格考试，取得职称资格证书，即为执业证书。
6．取得各种证书后到医务科登记备案。 五．管理权限：
1．医务科、护理部及时办理在岗医生、护士的执业注册手续，并对本院医务人员的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。
2．各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。
3．引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后三月之内授予相关权限，并通知其执业。
六．对未取得资格人员的处理规定：
1．新毕业的大中专生及其他人员，见习期满后应按国家规定按时参加执业考试，因个人原因拒不参加者，视为考试没有通过。
2．未在规定期限内按照相关要求获得执业资格人员以见习人员身份安排工作岗位，实行院内通报制度，并执行以下工资待遇：第一次考试不合格，自成绩公布之次月起停发奖金。第二次考试不合格，停发工资、奖金及年终效益奖，按宿迁市最低工资标准发放生活费。在此期间应服从科室工作安排，不得离岗。第三次考试不合格，解除劳动合同。
七．本办法由医务科负责解释。 八．本办法自 年 月 日起执行。
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全院统计工作制度
1.为了认真贯彻《中华人民共和国统计法》和《统计实施细则》，有效地、科学地组织我院统计工作，发挥统计工作在医院管理中的服务和监督作用，适用工作职能和管理方法的转变，促进卫生改革的不断深入和卫生事业的发展，特制定本制度。
2.医院统计工作是对医院各部门的发展情况、各种资源的分布和利用、医院服务的质量和效益等情况进行统计调查和分析，提供统计信息，实行统计监督，做好优质服务。
3.医院统计必须严格执行《统计法》和《统计法实施细则》。
4.医院卫生统计工作要建立科学完整的的指标体系，加强统计基本建设，提高统计数字质量，应用好现代计算机技术实现统计信息自动化，提高医院统计服务的质量和效益。
5.统计工作人员严格实行岗位责任制，及时、准确地完成各项统计工作任务，按照《统计》行使卫生统计调查和统计监督的职权，不受任何侵犯。6.医院领导加强对统计工作的领导，定期检查、监督统计工作制度的落实和统计报表完成的情况，建立统计人员考核、晋升和奖惩制度，不断提高统计工作水平。
7.医院根据统计工作的需要配齐统计人员，重视统计人员的培训工作，有计划、有步骤地通过各种方式的培训，提高统计人员的素质。
8.医院统计工作人员必须严格遵守国家保密制度，违反者视其情节轻重给予行政处分和追究法律责任。
统计室工作制度
1.医院统计室在主管院长、信息科主任的领导下，负责全院的医疗业务统计工作，是对院内、院外提供职统计数据的职能部门。2.统计室负责有关医疗业务原始记录表格的设计、修改。
3.各业务科室应按要求做好原始资料的登记，统计工作实行监督和业务指导。4.专职统计人员必须广泛收集资料、严格审核、科学整理、正确计算，保证统计数字准确可靠。
5.统计室不但应严格按照国家报表规定的指标涵义和报告期，准确、及时地完成各种报表，而且应根据医院的实际需要向领导和有关部门定期提供统计资料，对有关科室建立定期统计资料反馈制度，以促进科室工作。6.建立、健全统计台帐，按时逐项复核、保证资料准确，便于随时查阅。 7.逐年编制《统计资料汇编》，作为医院历史资料，永远保存。
8.定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院管理人员参考。统计人员进行统计调查时，有关科室应尽力配合，不准弄虚作假。
9.医学科学实验和临床观察的实验设计以及论文中的数据处理，统计室要认真负责及时协助，以保证科学研究的顺利进行。
10.统计人员必须坚持实事求是的原则和严肃认真的工作作风。11.严格执行上级的保密制度。
报表工作制度
1.根据《中华人民共和国统计法》规定，凡上级规定的定期报表或上级布置的有关合法报表，信息科有权下达，各科室要按规定时间向信息科报送，信息科再按规定时间及时向上级有关部门报送。
2.凡规定报出的报表，要求种类齐全、内容完整，数据准确。3.医疗业务报表分月报、季报、半年报和年度报表。
4.各临床科室日报表必须在次日上午8：30之前报出，各医技科室工作量月报表须在次月5日前报信息科。信息科汇总的医院业务报表必须在每月10日前报送长沙市卫生局计财科、医政科和浏阳市卫生局计财科。迟报一天，罚款10元。
5.季度、半年、年报表分别在每季、每半年、每年的第一个月10日前报出。每迟报一天，罚款 10 元。
6.统计人员必须严格执行《统计法》，不得虚报、瞒报、拒报、伪造和篡改统计资料。
统计员工作职责
1.在主管院长及科主任的领导下，负责全院的医疗业务统计工作。2.负责有关医疗业务原始报表格式的设计、修改。
3.负责编报上级规定的报表和提供领导及医疗、教学、科研的统计资料。统计资料撰写完毕后，必须核对准确、完整，并加以必要的说明，按期上报。 4.每天对病房上报的工作日志进行严格审核。
5.每月将系统中的门诊、急诊等内容分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，健全反馈制度。
6.每月向医技科室收集月报表，分别进行整理，核对，录入。
7.督促各科室兼职统计员做好每天的日志上报工作，及每月的医技科室工作量填报工作，并给予必要帮助和指导。
8.逐年编制《统计资料汇编》，作为历史资料，永久保存。9.统计员应持证上岗，努力学习业务，不断提高统计业务水平。
10.做好本院数据的保密工作，严格执行《统计法》和上级规定的保密制度。
病案管理制度
一、严格执行卫生部制定的《医院机构病历管理规定》。
二、门（急）诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管，若住院病人死亡，其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管。
三、在患者住院期间，其住院病历由所在病区集中、统一保管。因医疗活动或复印等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专人负责携带和保管，不得委托病人或其陪护人员，住院病历不得带出医院。
四、病人出院后由患者所在科室三个工作日内负责整理好病案，由病案室工作人员统一收集、保存与管理，同时应保证各项记录、化验单及检查报告等资料的完整性，每拖延一个工作日每份病历罚相关经治医师10元。
五、病案室收取病历时应大体查看有无缺页、少页情况；病历归档后，病案室能在l5分钟内提供出院归档病历的借阅、复印等服务，任何人员不得随意：将病历资料带出病案室。
六、病区和病案室应严格管理病历，保持病历整洁、完整、排列有序，严禁私自复印、拍照、涂改、伪造、隐匿、篡改、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，如有以上情况者，视情节追究责任。
七、本院医务人员因医疗工作需要借阅病历，必须办理借阅手续，如委托实习生、进修生借阅的，需凭带教老师签字方可借阅。借出的病历必须在规定期限内归还，同时不得以个人名义代他人和外单位借用病历。
八、因科研教学需要查阅大量病历时，应由科室和科教科签字后到病案室办理借阅手续，病历提供的有效时间为一年。
九、本院工作人员不得私自将病历借出院外，一经发现予以相应处罚，对造成的不良后果，由当事人负全部责任。
十、本院人员因工作调离、外出进修等离院时，必须办理病案归还手续。十
一、特殊情况查阅病案，需持单位介绍信、有效身份证明经医务科签字盖章同意后，再由病案室查阅。
十二、跨科室查阅病案，需征得对方科室主任签字同意，否则病案室不予提供病历。十
三、所有需封存的病历必须通过医务科批准，报病案室登记备案后进行封存，病区任何人员不得私自封存病案或借阅病案后长期滞留不归还，由此造成的病案丢失或资料不全等责任由当事人自行承担。
十四、病历的复印严格按照《医疗机构病历管理规定》执行，为患者或其代理人、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料的复印或复制，并保护患者隐私。
十五、复印或复制病历资料，按照卫生部规定或物价部门规定收取工本费。十
六、出院病历原则上永久保存。
病案借阅制度
病案的使用限于以下范围：再次住院患者的病案调用；临床病例讨论、死亡病例讨论；质控科检查病历质量的调用；医院对医疗事故处理的调用；医疗、科研、教学病案的调用；医保、社保、新农合患者所需病案的调用、公检法、医学会等所需病案的调用和复印。
一、再入院患者病案的借阅，由主管医生来病案室办理借阅手续，借出病案限三天归还，超过者每天扣科室绩效10元。
二、各科讨论病历的借用，需经科主任签字，且需五天内归还。
三、质控科大批量借用病案，需一周内归还。
四、门诊医生需住院病案参考，可由医生写查阅条，病人持有效身份证明来病案室复印相关资料。
五、科研教学查阅病案资料的限在病案室内查阅，由查阅人提出申请报告，经相关科室主任签字同意，科教科审批，再到病案室办理相关手续。
六、本院非医务人员、患者及代理人、医保社保新农合、公检法等个人和单位只能查阅、摘要病案内容，不能借阅。其摘要的内容需病案室与原件核对后，加盖病案室病历复印专用公章。
七、医务人员调离本院前，应到病案室办理病案归还手续。
八、病案借用后，必须按期归还，妥善保管和爱护，不得转借、拆散丢失，如丢失者必须承担法律和经济责任。
病案复印与封存制度
一、病案复印
（一）病案复印由病案室配备专人负责，根据有关规定严格审查申请人员资格，按照可复印的内容提供复印病案资料的服务，复印后由病案室登记所复印内容，复印申请人签字，病案复印件加盖病案复印专用章。并在病案背面记录复印时间和复印内容。
（二）根据《医疗机构病历管理规定》，医疗机构可以为申请人复印或复制病历资料的范围：体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
（三）病案室受理下列人员和机构复印或复制病案资料的申请：患者本人或代理人，死亡患者近亲属或其代理人，医疗保险保障机构，公安司法机关。
（四）当申请人要求提供病案资料复印时，需严格按《医疗机构病历管理规定》的相关规定办理。其中，患者本人来复印的，需提供患者本人身份证原件或户口簿原件；由患者代理人来查询复印患者病历的，需要提供患者身份证或户口簿原件，代理人身份证原件；办理特殊门诊的，提供身份证、户口薄或医保本原件；由保险公司来调阅复印患者病历的需提供保险公司介绍信，患者签署的保险合同原件或授权委托书；由公检法部门来调阅复印病历的，需提供单位开具的介绍信，本人的工作证等可以证明自己身份的证件。以上身份证明材料病案室均复印保留一份存档。
（五）病人在住院期间要求复印病历资料时，由住院科室指定专人与病人或家属、陪同人员一起到病案室复印，严禁由病人或家属自己借病历外出复印，由此造成病历丢失或资料不全者。经办人承担相应的法律和经济责任。
二、病案封存
（一）所有需封存的病案必须通过医务科批准，报病案室登记备案后进行封存，病房任何人不得私白封存病案或借出后滞留不还，由此造成的病案丢失或资料不全由本人负责。
（二）病人与医院发生争议，当场封存的病历需报告医务科和病案室，填写封存备忘录，病历封存由医务科与病案室专人负责登记、专桓保存，不得多处封存，以免病历丢失。
（三）开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
病案库房管理制度
一、非库房工作人员不得私自进入库房重地。
二、库房内严禁存放易燃易爆物品、严禁在库房内吸烟、严禁使用明火。
三、库房内必须配备消防器材，并定期查看。
四、工作人员每天对工作场地进行认真清理、打扫，使病案处于清洁状态。
五、为使库房湿度和温度达到规定的标准，必须配备抽湿和抽风设备，定期使用。对库房温湿度进行登记。
六、工作人员下班时，必须检查门、窗、水、电的安全情况，确保安全。
保护患者隐私制度与措施
为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护患者的合法利益，确保患者隐私受到保护，结合科室实际工作，特制订具体制度和措施如下：
一、制度
（一）强化法律意识，树立维护患者隐私的观念，加强相关的卫生行政法规的学习及宣传，提高全体工作人员法律素质，把法律意识转化为自觉的依法行使权力，履行义务的法律行为。
（二）提高道德修养，加强职业道德教育，严格区分正常介入隐私与利用职务之便侵犯患者隐私的界限，工作人员应按照操作规程办事。
（三）强化保密意识，提高职业自律性。病案管理人员对患者的隐私了解较多，工作中对患者的隐私要严格保密，守口如瓶，不得外泄、宣扬、任意传播，更不能利用工作之便索取非法利益。
（四）加强科室所有信息的管理，规范和明确使用权限，严禁越权操作。
（五）所有病案资料、信息等均应确保有合理的安全的保管，以免出现丢失，未经授权不能查阅或使用。
二、措施
(一)了解患者的民族、信仰、风俗、习惯，使其在不违反工作规定的原则下得到尊重。
（二）未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。
（三）工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。
（四）对患有特殊疾病的患者，工作中不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。
（五）除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病案，如因科研教学需要查阅病案的，按医院相关制度执行，查阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。
（六）加强病案管理与监督，提高病案使用者保护患者隐私权的意识，认真落实病案借阅制度，病案复印制度等，不得以任何形式公开病案中的隐私。
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自治区维吾尔医医院
病历质量管理制度
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责：
（一）做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
（二）做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
（三）对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
（四）做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
（一）病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
（二）医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
（三）除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
自治区维吾尔医医院
病案管理制度
一、医院病案统计室负责做好全院住院病案的收集、整理、存档、保管工作。门诊病案由门诊病人自行保管，急诊观察病案由观察室保管。
二、病案统计室工作人员每天收集病案，在病区依序整理的基础上，对病案进行复核、整理，将符合要求和稍加整理就符合要求的病案装订成册，及时做好计算机的病案首页内容输入和计算机分类索引输出工作。
三、病案统计室工作人员要将不符合要求的病案及时反馈给各病区的病案质量专管员，在两周内病区完善后，再及时收回，并做好登记、签名手续。
四、每月定期按病案借阅制度清理借条或借阅登记本一次，对到期或超期未还者进行催讨。
五、建立病案归档奖罚制度。住院病历应在病人出院后5个工作日内送交病案室，节假日顺延。
六、建立医院病案质量管理、病案借阅、复印等规章制度(另订)。
七、住院病案原则上保存30年。
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病案室工作制度
一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。
二、制定并落实病案科管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。
三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。
（一）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。
（二）保守病案的一切秘密，不得随意泄露患者隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。
（三）按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。
（四）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。
（五）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。
（六）住院病案要长期保存。应保持病案库房清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀、火灾。
四、依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信息。
五、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。
六、加强业务知识学习，提高病案管理质量。
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病案室工作制度
一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。
二、观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。
四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。
五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。
六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。
七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。
八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
九、病案装订岗位职责：
1
（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。
（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。
（三）要熟练、准确掌握中医病症分类与编码及ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。
（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。
（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。
推荐第9篇：病案室岗位职责
病案室主任职责
1、在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制度在科室内正常执行和运行。
2、负责科室的行政管理与业务工作的考核、检查、监督。
3、及时准确地提供信息资料，为领导决策反馈资料信息。
4、负责全院病历的回收、编目、检索、提供利用以及病历质检、病案随访和病案统计工作。定期向主管院长、病案管理委员会，医院质量管理委员会汇报工作。
5、有权对科室工作人员实行奖惩并负责科室人员的培训与业务指导。
病案室工作人员职责
1、在科室主任领导下进行工作。
2、负责全院出院病人病案的录入工作，保证病案首页录入项目的完整性，确保医疗统计数据的准确性。
3、病案编目要准确无误，对疾病诊断编码、手术编码、M编码、E编码要依据国际疾病分类（ICD-9）进行编目。
4、负责全院出院病案的回收、整理、归档、借阅、摘录及安全保管工作。
5、出院病案要求3日内归档，对不能及时归档病案要督促并印发催还归档通知单。
6、及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案。
7、督促、检查和指导科室做好病案首页的填写和病案规范书写工作。
8、学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术和科研工作。
病历质检医师职责
1、在科主任领导下，负责全院出院病历的质量检查工作，提出改进意见，促进病历书写质量的提高。
2、负责科室部分教学工作。
3、负责全院病种质量管理的检查工作。
4、定期向病历质量管理委员会汇报工作执行情况，并作出必要的质量分析报告。
病历质检护士职责
1、在主管职能部门和科主任领导下工作。
2、负责全院出院病历护理部分的质量和质量评定工作。
3、负责向医院质量管理委员会汇报工作执行情况，并作出必要的
护理病历质量分析报告。
病历质检统计员职责
1、负责整理住院病历评分表、病历护理质量评分表，并进行登记汇总，妥善保管。
2、根据病案管理量化标准，计算各科病种质控表得分，并整理登记，汇总和保管。
3、收集病案使用情况、专题随访、常规随访各项数据资料，编制病案室工作月报表。
4、根据各种登记，编制护理质量检查表，病历质检统计月报表，每月10日前报出。
5、完成临时指令任务，接待有关人员的资料检索和查询
推荐第10篇：病案室岗位职责
病案室主任职责
1、在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制度在科室内正常执行和运行。
2、负责科室的行政管理与业务工作的考核、检查、监督。
3、及时准确地提供信息资料，为领导决策反馈资料信息。
4、负责全院病历的回收、编目、检索、提供利用以及病历质检、病案随访和病案统计工作。定期向业务院长、病案管理委员会，医院质量管理委员会汇报工作。
5、与各科室联系，及时协调解决病案统计管理中存在的问题。
6、有权对科室工作人员实行奖惩并负责科室人员的培训与业务指导。
病案回收人员职责
1、每天到护士站回收各科室日报表和住院病案，出院病案2日回收病案室达95%， 7日回收病案室达100%，死亡病案7日归档，100%控制出院病案去向。
2、回收时要检查病案是否完整，当天回收的病案要及时登记，签字核实，再交其它工作人员使用。
3、负责帮助各临床科室粘贴病人出院后回报的各种检查单（住院期间除外）。
4、每月统计一次病房各科逾期回收的病案，含病案号、主管医生的姓名、迟交的天数，上报医院。
5、借阅病历严格登记，借出病案要按时归还，违者按医院综合目标管理条例处罚。
病案整理装订人员职责
1、先按规定的排列顺序整理好病案，其顺序为： 住院病案首页
死亡医学证明书、死亡小结；出院小结 入院记录
住院病程记录（按日期顺序排列） 有手术操作的则按下列顺序排列： 术前小结（有术前讨论放在前面） 手术同意书
麻醉前访视单及麻醉知情同意书 麻醉记录单 手术记录
术后首次病程记录（术后转入ICU按日期排列、ICU入室记录、ICU出室记录）
会诊记录单(按会诊日期顺序排) ICU入室同意书、特殊检查、治疗或其他知情同意书
特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心力衰竭等按页数顺序排列） 辅助检查报告
专科检查表（如视野、听力、导管介入检查、动态心电图、24小时血压等） 殊检查报告单（按日期顺序排列X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT等） 病理检查报告单（按日期顺序排列）
常规化验报告单（血、尿、便常规按日期顺序排列）
特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等按日期顺序排列） 长期医嘱（按页数顺序排列）
临时医嘱（术后转入ICU按页数顺序排列ICU医嘱） ICU护理（ICU入科护理评估、ICU护理计划、ICU护理记录单、ICU出科护理小结）
手术室护理记录单
护理记录单（含一般及危重患者护理、出入量记录单；按页数顺序排列） 病人出入院评估指导 体温单（按页数顺序排列）
死亡病人的门诊病历（由患者家属保管的可无）
2、检查病案各主要部分内容有无缺失，如住院记录、手术记录、麻醉记录、医嘱、体温单、知情同意书等。
3、检查各种纸张有无不合格现象及各种回报单是否按规格张贴。
4、发现书写有缺陷的文书，则要登记，并通知主管医生或护士及时补救。
4、病案袋封面填写正确，字迹要清晰，装订要整齐。
病案编码员人员职责
1、负责全院出院病人病案的录入工作，保证病案首页录入项目的完整性，确保医疗统计数据的准确性。
2、编码人员要求工作具有耐心、细致、严谨和科学的态度，填写ICD-10和ICD-9-CM-3编码分类各项目时，字迹要清楚、整齐和准确。
3、编写每一个疾病和手术编码时都要参阅病历内容，反复核对，确定无误时才能输入电脑，其错误率不得高于1%，必要时通知主管医生进行修改和补充。
4、要努力学习国际疾病分类知识和编码原则，不断提高业务水平及编码准确率。
5、遇到疑难问题要认真翻阅病历，进行磋商讨论，以防止主观的错误。
病历统计人员职责
1、每天按时回收门诊和住院部各科室工作报表，逐一核实，确保准确无误。
2、及时整理各项统计报表资料，按时产出医院日报、月报、季度报、半年报和年报等上传给各级相关部门。
3、负责医院统计资料的整理、加工和分析研究。
4、根据需要，设计和完善医院业务量、绩效考核的统计方法和内容。
5、在科主任的领导下，负责拟订有关统计调查方案和综合分析，写出调查报告和分析报告，用于指导医院的各项工作。
6、运用现代统计学方法和计算机技术，帮助医务工作者分析临床科研数据，获取有价值的资料和信息，提高论文写作的水平。
7、完成临时指令任务，接待有关人员的资料检索和查询
病案借阅、复印人员职责
1、及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案。
2、借阅病历严格登记，借出病案要按时归还，违者按医院相关管理条例处罚。
3、病案复印人员要认真核对被复印人员的身份，复印其有效证件，并存底。
4、复印内容要按病案室复印制度执行。
5、区分被复印人的要求和内容，将已复印的内容和原病历认真核对，被复印人要在登记本上签字，工作人员要在病历上盖上红章。
病历归档上架人员职责
1、归档上架的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。
2、病案归档工作要认真细致，保证病案号码准确性，病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库。
3、上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。
4、保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效率。
5、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。
第11篇：病案室岗位职责
病案室岗位职责
1，在医政科科长指导下进行工作，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整、按时上报。
2，经常检查各科病例的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
3，负责病例的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 4，负责病案资料的索引、登记、编目工作。
5，查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。
6，提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 7，做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
第12篇：病案室管理工作制度
病案室管理工作制度
1.病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。
2.观察室和住院患者应有完整的病案，患者出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
3.归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。
4.按医院规定对各科室病案进行评审。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。
5.认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。
6.提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。
7.保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
8.病案装订岗位职责：
（1）负责对每份出院病案进行整理，依据我院按省“病案书写规范”要求制定的程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。
（2）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。
（3）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。
（4）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。
（5）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。
第13篇：病案室工作制度[优秀]
病案室工作制度
1、病案室工作人员应认真执行各项规章制度。
2、病案管理人员应注意保护病人隐私，不得随意泄露患者病历内容。
3、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案，不得随意将病案资料带出病案室。
4、病案室负责全院病案的建立、供应、收集、整理、归档、保管、复英借阅、登记和疾病分类统计等工作。
5、病案室工作人员须检查病案的完整性，发现病案资料不全，应及时联系相关部门补齐。
6、病案室应对出院病案首页签字完成情况进行检查，对末按时完成的病案，定期统计并向上级主管部门汇报。
7、涉及医疗纠纷或事故的病案，在妥善处理前，应由医务处妥善保管，任何个人未经医务处领导批准，不得借阅、转抄或复制。
8、病案质量检查人员应按照《病历书写规范》规定的内容检查病案书写质量，对有缺陷病案应及时反馈科室，限期整改。质量检查人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手术质量，每月总结后反送有关部门。
9、为确保病案首页录入质量，录入人员应做到: (1)熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识，熟练使用计算机。
(2)认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息。
(3)按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。疾病分类、手术操作分类应严格按照国际疾病分类要求进行编码，必要时须翻看病历或与主管医生讨论。
10、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案科工作人员允许，任何人员不得进入病案库房。 病案室统计工作制度
1、在院长领导下完成医院各项统计工作。
2、严格贯彻《中华人民共和国统计法》及其《实施细则》，严格执行《全国卫生统计工作管理办法》。
3、建立健全统计信息自动化系统，提高统计服务质量和效率。
4、实行统计人员岗位工作责任制，按照《统计法》行使卫生统计调查、统计报告及监督的职权，不受任何侵犯。
5、杜绝虚假统计数据及报表。
6、按时填报各级行政部门颁发的统计调查表，及时收集、整理，统一提供本院卫生统计资料。
7、对本院的计划执行、业务开展和管理工作等情况进行统计分析，实行统计咨询和统计监督。
8、管理本院的统计调查表，维护各项基本统计资料和数据库。
9、建立健全原始记录和统计资料的管理，确保统计结果数出有据，准确无误。各种统计原始台帐一般应保存2午。
10、上报各级行政主管部门的统计调查表，要有领导审核、签名及医院签章。卫生统计报表应永久保存。
11、全院各种统计报表外报，应一律先交到统计室审核、备案、登记，做到\"数出一门\"。
12、做好本院统计数据的保密工作，严格执行相关的统计数据调阅查询制度。
13、统计人员应持证上岗，定期培训，不断提高统计工作水平。
第14篇：病案室管理工作制度
118病案室管理工作制度
1.病案管理制度
(1)在分管院长或医务科长领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。
(2)出院病案按山东省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。
(3)按病案号顺序依次上架存档。
(4)在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。 (5) 依照《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，出院病案应至少保存30年。
(6)严格遵守防火、防盗等安全制度，确保病案万无一失。 2.病案借阅制度
(1)本院医务人员及进修、实习人员可在病案室内阅读、摘录。 (2)患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法司”机构等单位人员须持有效证件，可以阅读、摘录(或复印)病案的客观部分，包括：住院病历或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。
(3)上述第(1) 类人员经医务科批准可办理有关借阅手续，把病案借出病案室。
(4)病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，并注明用途。
(5)病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。
(6)病案管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。
3.病案复印制度
(1)可提出申请复印或复制病案的人员及机构有：
◆患者本人或其代理人。
◆死亡患者近亲属或其代理人。 ◆保险机构，律师事务所。
◆本院医务人员用于医疗、教学、科研时。
(2)医务科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。
(3)病案室根据医务科意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。
(4) 病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。
(5)发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。
(6)复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。
新兖中心卫生院
第15篇：病案室工作人员岗位职责
病案室工作人员岗位职责
1在医务科主任领导下工作。
2经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 3负责病案回收、整理、装订、归档、检查、保管和复印等工作。 4严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
5提供教学、科研、临床经验总结、医保等使用的病案。
6病案室保持清洁、整洁、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。 7完成医务科安排的临时性任务，并搞好协作。
第16篇：病案室工作人员岗位职责
病案室工作人员岗位职责
1、负责全院出院病案的回收、整理、归档、借阅、摘录及安保管工作。
2、出院病案要求7日内归档，对不能及时归档病案要督促并印发催还归档通知单。
3、督促、检查和指导科室做好病案首页的填写和病案规范书写工作。
4、经常检查各科室病历书写情况，提出改进建议，提高病历书写质量。
5、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，蛀虫和火灾。
6、归档病案不得私自复印、外借。特殊情况必须经医务科批准方可进行。
第17篇：病案室管理工作制度和人员职责
病案室管理工作制度和人员职责
1.病案管理制度
(1)在分管院长或医疗组长领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。
(2)出院病案按江苏省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。
(3)按病案号顺序依次上架存档。
(4)在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。
(5) 依照《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，出院病案应至少保存30年。
(6)严格遵守防火、防盗等安全制度，确保病案万无一失。
2.病案借阅制度
(1)本院医务人员及进修、实习人员可在病案室内阅读、摘录。
(2)患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法司”机构等单位人员须持有效证件，经医疗组批准，可以阅读、摘录(或复印)病案的客观部分，包括：住院病历或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。
(3)上述第(1) 类人员持医疗组同意书至病案室办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。
(4)病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，并注明用途。
(5)病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。
(6)病案管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。
3.病案复印制度
(1)可提出申请复印或复制病案的人员及机构有：
◆患者本人或其代理人。
◆死亡患者近亲属或其代理人。
◆保险机构，律师事务所。
◆本院医务人员用于医疗、教学、科研时。
(2)医疗组受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手
续。
(3)病案室根据医疗组意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。
(4) 病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。
(5)发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。
(6)复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。
4.病案管理人员岗位职责
(1)负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等工作。
(2)按规定及时回收病案（病人出院后次日回收），保证病案回收率达100%。
(3)负责病案装订成册及做好病案索引登记工作，并按疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD—10进行疾病编码、疾病手术分类按ICD—9—CM3原则编码，正确率应达95%以上。
(4)负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。
(5)负责病案相关信息的检索、查询工作。
(6)负责以病案为资料统计源的各项统计工作。
(7)在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。
（8）不断学习业务知识，不断提高病案管理水平。
(9)完成医院下达的其他各项工作。
第18篇：中山医院病案室工作制度
病案室工作制度
一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。
二、住院病人应有完整的病案，病人出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医教科批准方可进行。
四、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。
五、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。
六、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医教科批准给予复印。
七、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
八、病案装订岗位职责：
（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。
（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。
（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。
（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。
（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。
九、病案室管理人员职责
1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；
3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
十、管理流程
1.日常管理
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；
(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
2.病案供应
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3.病案编目
(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。
(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。
(4)各科室每日将出院病案交病案室，交接时须办理签字手续。
(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。
(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。
(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医教科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。
(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。
6.病历质量控制
(1)病历质控由住院病例质控系统自动审核，对存在问题的病历由医教科登记缺陷和错误后，通知科室进行修改修改。审修好的病历定时定期送回病案室。
(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医教科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
(3)医教科坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医教科工作质量检查内容。
十一、不合格的控制
1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
3.病历书写质量控制由医教科负责，病案室只提供所需病历。
沭阳中山医院医教科
2014年01月01日
第19篇：病案室人员岗位工作制度
病案室人员岗位工作制度
一、病案室在医院领导和医教科的领导下进行工作。
二、工作人员必须遵守国家法律、法规及医院的各项规章制度，做到上班时不迟到、不早退、不脱岗、不蹿岗，按时上下班。
三、工作人员切实履行个人工作岗位职责，及时做好病案的收集、整理、登记、质控、上架、查阅及医院统计工作。
四、病案室属工作重地，非病案室工作人员未经允许不得入内。
五、工作人员认真学习消防安全知识，掌握“三会三化”及“四个能力”，增强消防意识，提高自救能力。
六、工作人员必须遵守以上制度，有违反规定者追究个人责任，并作经济处罚。
病案室
第20篇：4医院病案室工作制度
病案室工作制度
一、病案室负责全院住院病案的收集，整理和管理工作。住院病案原则上应永久
保存。
二、负责为住院病人建立正规病案及复诊病人住院查号工作。督促各科室及时上缴病案（原则上为病人出院后10天），注意检查首页以及病案主要内容是否完整，同时要求依序管理、装订以及按住院号排列上架归档。病案室回收病案时应查点并签名，发现问题及时反馈有关科室。
三、负责临床各科室各类医疗报表的统计，要求填写完整、准确并妥善保管。
四、负责医疗质量统计，并根据统计指标定期或不定期分析医疗效率和医疗质量。
五、任何人不得私自留用病案，如需要应按规定办理手续，并按期归还，不得私 自复印。
六、病案资料具有保密性，必须由本院工作人员传送，任何情况下不充许将病 案交给病人或交付陪护人员、院外人员传送病案，以免丢失或发生其它问题。病 案管理人员必须严格保守病案中的一切秘密，不得随意泄露。
七、与司法有关调用的病案应在取得医院领导批准，持证明经医务部同意后出具 接待通知，方可查阅、摘抄或提出供复印件，与卫生事业管理有关的需求，原则上只提供统计资料
八、全院医务人员须按病案借阅规定使用病案。对借用的病案要妥善保管和爱护， 不得涂改、撕页、折散、转借和丢失，违反者按情节处理。院外医疗单位不予外 借病案。
九、病案如有遗失，处罚方法参照《沈丘光明眼科医院病案管理办法》。
十、病案库内要求配备消防器材，不得吸烟、防止病案受潮、霉变、虫蛀等
病案借阅制度
一、本院医生借阅病案。要办理借阅手续。凡翻阅病案、应在病案室进行，未经允许不得带出室外。
二、本院各级医师均可查阅病案。实习、进修医师原则上不允许借阅，须经医教科主任签字并办理手续。
三、因临床教学和科研等工作需要，借阅10份以下的，病案人员可当场提借如需大批量（最多不能超过30份）应当分批提借。
四、用于专题讨论或死亡讨论的病案须经主治医师以上人员同意及办理方可借出。
五、非直接从事临床、教学和科研工作的人员不得借阅。
六、病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得再借阅其他病案。
七、病案到期不归还，由病案管理人员通知本人两次，如不及时归还，从超过期限第三天起，每份病案每天扣20元
病案复印制度
根据《医疗机构病历管理规定》：
一、只受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： 1．患者本人及其代理人； 2.死亡患者近亲属及其代理人； 3.保险机构及公检法部门。
二、申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2．申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；
4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5.申请人为保险机构的，应当提供保险机构与患者签定的保险合同复印件，患者本人或者其代理人的授权同意书，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
6．公安、司法机关因办案需要复印病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
三、可以复印病案资料内容包括：门（急）病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录,以上内容属于客观部分。死亡病历讨论和病程记录等主观病历不能复印。
四、复印病案应在申请人在场的情况下进行,复制后申请人核对无误，医疗机构加盖证明印记。医疗机构可按规定对申请者收取查询及工本费。
