病案室工作制度
一． 病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。
二． 观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
三． 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。
四． 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。
五． 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。
六． 查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。
七． 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。
八． 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 九． 病案装订岗位职责：
（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。
（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。
（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。
（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。
（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。
病案归档制度
一、出院病人的电子病历和纸质病案必须在病人出院后72小时内提交，死亡病案为7天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。
二、纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误后由我室派专人回收。
三、实行《病案签收单》制度，病案室与各科室接收病案时，均要逐份登记核对并在签收单上签字。
四、病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕。
五、病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况，并妥善保管。
六、病案室定期清查未归档病案，打印并下发各科室未归档者名单，每周2次，并及时催回病案。
七、要求病案三日归档率达到100%，对未及时归档的科室及个人进行批语教育及罚款。
八、任何科室和个人不得截留私藏病案。
病案查阅制度
1、患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
2、提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
3、非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
4、下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经医
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务科批准后，可提供复印材料）。
5、有下列情况之一的，可按规定办理病案借出手续： 5.1临床教学 5.2死亡病例讨论 5.3疑难病例讨论
5.4病人再次入院需查阅上次住院病历 5.5卫生行政部门的有关检查
6、借出的病案，只限于涉及患者实施医疗活动的医师或相关职能部门管理人员，实习生及其他人员无权借阅。
病案借阅管理制度
1、所有借阅病历均要办理登记手续。
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。
5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。
6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。
7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
医院病案复印制度
1.下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：
(1)患者本人或者代理人；
(2)死亡患者近亲属或者代理人； (3)保险机构；
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(4)职称评定机构； (5)公安、司法机关
2.受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：
(1)申请人为患者本人的，应当提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。
(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者本人及代理人的身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。申请人与患者代理关系的法定证明材料。
(3)申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的工作有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
(6)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
(7)申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关出具采集证据的介绍信、执行公务人员的工作证（至少同时两人进行采集），并经医务科审查批准。 3.患方申请复印或者复制病历资料应填写《病历复印申请表》，由医务科统一审批，由病案室人员在申请人在场的情况下复印或者复制，经核对无误后，医务科加盖病历复印专用章。
4.医院受理复印的病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
未经医务处批准，病历原件不得拿出医院，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
5.复印内容根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或者复制病案的内容有：
(1)门(急)诊病历 (2)住院病历或入院记录 (3)体温单（4）医嘱单 (5)化验单(检验报告) (6)医学影像检查资料 (7)特殊检查同意书 (8)手术同意书 (9)手术及麻醉记录单
(10)病理资料 (11)护理记录 (12)出院记录。 6.复印收费
复印收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。复印收费内可包括复印纸张、病案调用、拆装费用，复印机及人工成本等构成。目前我院收费标准为0.5元/页。
病案安全防护制度
一、防火：病案室不准用明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。
二、防水、防潮：病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接触。
三、防尘：定时进行卫生打扫，擦拭密集架等。
四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。
五、防光：配备遮阳设施。
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六、防有害气体：病案室每天进行空气流动，无异味，保持空气清新。
七、防不适宜的温、湿度：病案室配备专业的除湿器和温度计，保持室内干燥，特别是在梅雨季节。
八、防有害微生物：定期对病案室进行消毒处理。
九、防盗窃、防止丢失：做好防盗门窗等防盗设施，下班前检查门窗、锁好门。收取或归还病历做好登记工作，借阅病历办理相关手续。
十、防止伪造、篡改或者销毁病历资料，保护病案信息的安全性。不得随意谈论或非法借阅、使用病历资料，防止患者隐私的泄漏。
病案保管的物质条件：
一、病案库房：病案库宽敞，保持空气的流通
二、病案装具：牛皮纸袋，密集架，和选择质量和耐久性好的纸张和墨水材料。
病案安全管理应急预案
一、编制目的
最大限度地防止灾害对病案资料可能造成的损害，提高对各种险情的应急救援能力，达到快速有效救援，减少损失，切实维护病案资料的实体安全。
二、工作原则
1、病案优先。面临其他财产损失和病案安全的选择时，要把保障病案的安全作为自然灾害紧急处置的首要任务，最大限度地减少自然灾害对病案材料的影响。
2、以防为主。把突发事件预防作为病案安全工作的中心环节和主要任务，完善工作机制，强化安全管理，完善防范手段，建立安全预报机制，提高对自然灾害的紧急处置能力。
三、组织领导
1、成立医院抢险救灾领导小组(领导小组由病案管理委员会成员担任)。
2、协调指挥：抢险救灾领导小组负责抢险救灾工作的决策与协调，具体负责救灾现场的组织实施与指挥，现场工作人员必须绝对服从，不得各行其事。
四、病案救灾应急预案的目标
1、在应急的情况下，采取最有效行动消除对病案资料的威胁。
2、保护未受损的病案、资料。
3、抢救已受损的病案、资料。
五、抢险救灾的重点重点监视区：病案库房，病案办公室。
六、备灾工作
1、强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。
2、完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每年检查一次，保证消防通道畅通。
3、建立病案安全检查制度，把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。库房管理人员应对库房安全情况进行检查，加强对重点部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。
七、对灾害采取的行动
1、现场第一人应立即拉响警报，在可能的情况下利用一切应急抢险工具阻止灾情，保护未受损的病案，并及时向领导汇报。
2、办公室应协调消防、搬运等环节的组织实施和后勤保障工作。
3、凡发现库房任何部位有被烧烤异味或库房屋顶地面漏水等异常现象，每个人都有责任立即告知周围其他人，共同查险源。如果险情不大，自己能处置的，除发出警报
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外，要立即采取切实可行的办法迅速扑灭险情。
4、凡发现病案的资料库区灾险情况较严重，搞不清虚实、或估计依靠自身力量不能处理的，应立即发出警报，呼叫抢险救灾工作队全体人员参加抢险。有关责任人指定专人迅速完成以下工作：
5、消防队到来之后，应及时简介险情，一切听从消防人员的指挥。
6、发现库房进水时，应立即通知办公室或安全责任领导，查找原因，排除隐患，堵塞漏洞。并先利用现有人员采取一切排水措施，以保障档案资料的安全。
八、非工作时间责任人及责任
1、凡在工作时间以外，如双休日、节假日时间出现灾情时，值班人员及带班领导为直接救灾责任人，其责任是：
2、落实24小时值班和领导带班制度，确保通信畅通，各部位做到勤转、勤看、勤检查。
3、拨打电话报警。
4、拨叫电话通知医院领导或其他责任人。抢险救灾工作队员接到救助电话应迅速到达指定地点。
5、抢险结束后，负责向领导报告发生灾情情况。
九、灾情消除后，立即作好以下工作
（1）抢救能够补救和修复的病案。
（2）将灾害发生原因，造成损失及处理结果报告上级。
十、奖惩
根据情况对抢险救灾有功人员进行表彰和奖励，对消极冷漠，贻误战机，不听指挥者给予处分，对有关事故责任人将按有关规定严肃处理。
病案室工作人员职责
1、在医务科长领导下进行病案管理工作。
2、负责病历资料的收集、整理、归档、存储、供应、分类、编码、索引登记、医疗统计、统计分析和信息提供，并做好保密工作。
3、负责检索病案首页的数据资料，为医院的管理、医疗、科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门提供相关的病案资料。
4、负责查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理病案借阅手续。
5、按《病案管理制度》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关规定做好病案复印工作。
6、负责协助医务科的归档病历质量检查工作，每月进行一次归档病案单项抽查，超时归档、借阅的病案上报医务科，按医院规定进行扣罚和管理。
7、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
8、刻苦钻研业务，不断提高业务水平，努力做好病案管理和病历统计工作。
9、完成领导临时交办的其他工作任务。
10、每月定期检查病案完成的及时性、临床适当性、医疗准确性，包括教学、科研和医学法律等方面的问题，并提供教学、科研、临床经验总结和医院管理等所需的病案。
病案统计人员职责
1、负责全院医疗信息统计资料的收集、整理和汇总，及时、准确地做好各种医疗统计报表，每月向院领导及时提供准确的统计数据。
2、定期进行医疗工作效率和工作质量的统计分析，并能运用收集到的统计资料研究医
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院临床工作的质量及发展趋势。
3、负责做好医院统计资料及病案的保密性工作。
4、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防火、防霉、防虫蛀、防强光及防丢失。
5、每月将门诊、病房及各科室登记好的原始材料，按上级和本院有关规定，分别进行统计，按月、季、半年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作，按规定时间报送各类报表。
6、做好病案、统计室的管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
病案管理委员会职责
1、制定病案管理制度、办法和病案质量评分标准，负责医院病案的质量控制，技术咨询及缺陷管理。
2、负责《病历书写规范》的培训教学与临床指导。
3、组织病案质量检查，纠正病历书写缺陷，提高病历书写合格率。
4、审定病案质量检查评分结果，并定期通报。
5、开展病案管理方法研究，不断提高病案管理水平。
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