关于病案质量规范管理的工作报告
尊敬的余院长及各位领导：
城东社区卫生服务中心为刚获批准的泗洪县首家民营的社区卫生服务中心，正是由于刚刚组建，一切都处于成形雏期，应该从全局出发，以各个层面为着力点，抓大抓小，抓细抓实，在医疗质量上促发展，向服务质量上要保障，病案质量的规范管理就是医疗质量的重要环节，同时也是医疗安全的根本保证，如何把握好病案质量管理，我就从所学、所看、所听并结合我二十余年的从医经验来谈一点不成熟的建议，敬请姬主席及各位领导审阅斧正：
一、住院病案管理规范
1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——病案信息登记——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案装袋——医疗统计——归档——借阅 2.住院病案在各临床科室的收集和管理
2、1病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其及时登录在《移交病历登记本上》，然后安排专人报送病案科。
2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：
2.2.1 体温单；（按日期先后到排） 2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.4 入院病历；
2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划； 2.2.6病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；
2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.2.10 超声检查报告单；
2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.2.12 心电图报告单； 2.2.13 病理检查报告单；
2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.2.15 病案首页； 2.2.16 住院证； 2.2.17 门诊病历；
2.2.18 其他（如外院检查报告单）；
3.新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。
4、住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。
5、患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后登录在《移交病历登记本上》，然后安排专人报送病案科。。
6、患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。
二.住院病案资料管理工作操作规范
1、回收：
⑴由各科护士长每周一负责催收本科整理合格的病历交到病案室。 ⑵病案管理工作：如病案首页未填写，护士应立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收，未按时收回的出院病历，由各科护士长负责催收。
2、病历整理：
⑴检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： ⑵住院证。
⑶出院小结/死亡小结/死亡记录； ⑷住院病历； ⑸首次病程记录；
⑹病程记录（按页数次序排列）； ⑺有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放；
⑻特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； ⑼会诊记录单（按日期先后顺序）； ⑽影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； ⑾超声检查报告单；
⑿内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； ⒀心电图报告单； ⒁病理检查报告单；
⒂检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； ⒃临时医嘱单（按日期先后顺序排）； ⒄长期医嘱单（按日期先后顺序排）； ⒅体温单（按日期先后顺序排）； ⒆死亡患者门诊病历；
⒇其它（如外院检查报告单）。
3、护士在整理过程中，必须严格按照病历排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师进行增补。 4.装订及粘贴：
⑴装订方法：在整理好的病历顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。 ⑵在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。
⑶多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。
⑷ 登记：按出院日期先后顺序，在《出.入院病人登记本》上进行逐项登记；
三、病案质量控制工作操作规范
1、根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。认真做到严格标准、科学规范、强化沟通、双向反馈、层层落实原则制定实施《病历书写规范》、《病历检查标准》、《病历奖罚标准》、《病历反馈表》，以完善病历质控依据。强化责任意识，责任到人，带组医生每天审核现岗病历，科室病历质检医师认真审核本科室出科病历，科主任定期核查本科室出院病历质量；医教科每天抽查各病区和门诊医师病历，病案委员会每月抽查全院每一位住院医师病历书写情况，建立健全病历质量四级管理体制，建立病历质量再评估、重评估机制，严把病历总检人员工作质量，确保病历缺陷不误判、不漏判。拓宽沟通途径，每天及时反馈病历缺陷，加强临床科室与病案统计科双向沟通联系。。
2、终末质量评定：由病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级。评审标准参照《住院病历质量检查评分表》（暂行），病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节管理。
3、病案质量检查员发现质量不合格病案 ，电话通知责任医师或护士三日内进行补写。
4、病案质量检查工作内容有： ⑴出院病案是否内容完整、有无缺项；
⑵病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改； ⑶检查重点：
4.3.1病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断，各级医师签字；
4.3.2住院病历：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映。
4.3.3首次病程记录：书写格式、住院诊断依据(病史、症状、体征、辅助检查)鉴别诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊疗计划(简单明了,有针对性)；
4.3.4住院后前三天的病程记录：有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、治疗记录；
4.3.5病程记录：是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在治疗过程中的变化；
4.3.6向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）；
4.3.7抢救记录内容是否按要求书写；
4.3.8病历讨论(术前、死亡)内容是否按要求书写； 4.3.9针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标；
4.3.10手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期；
4.3.11术后三天内的病程记录； 4.3.12术后1周左右的伤口愈合情况； 4.3.13术后1-2周内病理检查结果； 4.3.14 出院前三天内的病程记录；
4.3.15 出院记录重点为诊疗经过和治疗效果； 4.3.16 各种会诊记录；
4.3.17 化验单及有关报告,粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象；
4.3.18 结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性； 4.3.19 结合病程记录,检查是否漏费(抢救费、换药费 …)。
4、4检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案，应退回科室改正。病案质量检查完毕后。
4.5 甲级病案率应≥95%，杜绝丙级病案。
5、奖罚措施
按照“抓大放小、重点突出、持续改进”原则，分阶段对缺陷病历责任医生和缺陷率超过一定比例的科室进行处罚，以推进临床科室病历质量改进，对出院病历三天内完成并程序完备及时报送病案室。 缺陷病历：50元/项；乙级病历：200元/本；丙级病历：500元/本 四.病案供应工作规范
1.入库：每月26日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据《出院病人记录本》进行病案号核对，准确无误后，归档入库。
2、供应：包括病案的借阅和查询工作。在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。确认无误后在《病案借用登记本》“经手人”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注”栏签字。注明归还时间。对延期未还的病案，工作人员要追踪找回，并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。《病案借用登记本》由病案室保存，用于统计病案利用情况。
五．病案管理的各项标准 1.病案总标准
⑴住院病案号、姓名等项目填写正确。
⑵同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应臵于第一次住院的住院病案首页前。 ⑶病案资料完整。
⑷案卷内页码齐全、排序正确。
⑸各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐，没有缺失。 2.病案装订标准
⑴病案破损处应修裱好，不允许有严重破损、严重修裱之象。必要时通知责任医师和护士重新更换。尤其注意病案首页的维护。 ⑵幅面较大的图表应折叠整齐，不得任意剪裁。 ⑶排列好的病案应加上病案封面、病案目录。
⑷两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分标志）。 ⑸同一患者多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，必要时分册装订。 ⑹装订时要以上边和左边对齐准，在病案纸张顶侧打孔装订, 装订应整齐，不压字；影像胶片不予装订。 3.病案编号标准
⑴病案编号采用一号集中管理制度，即住院病案，统一采用一个编号。⑵病人第一次来院就诊时，所编定的顺序号，即为“病案号”。无论病人 在医院住院治疗多少次，都用这一个号。 ⑶病案号不能重号或漏号。 4.病案归档标准
⑴病案归档：按病案号由大至小流水顺序排列存放。
⑵大容量的病案归档：当病人因多次住院，其病案资料增长到非常厚时，须将病案分成数卷。如一份病案分成两卷时，应在第一卷和第二卷病案袋封面左下方标明2:
1、2:2；当增加一卷时，即更换其它两卷标签为3:
1、3:
2、3:3。以此类推。 ⑶病案借用的管理标准
⒈病案用户来病案室借阅病案。清楚填写《病案登记本》上各项内容，在“经手人”栏经手借调人签名。归还病案时，在“备注”栏病案管理员签名。
⒉若用户需同时借用几份病案，可在“借用病案原因”栏中一一列出。⒊病案管理员将填好《病案登记本》集中管理分开存放（“已还病案”、“已借出病案”两类）。
⒋定期检查“已借出病案”类《病案登记本》，对延期未归还病案的用户催其尽快归还；已归还病案的《病案登记本》，存放于“已还病案”类。
5、病案库管理
⒈病案库应设在阳光充足，空气流通，地势较高，干燥的地方。 ⒉玻璃窗须涂白漆，或者窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆。 ⒊病案室注意灭虫、灭鼠及防潮、防火，不准放易燃易爆物品，不准吸烟，以保障安全。必须装备有灭火器材。必要时用灭虫剂喷酒地面。 ⒋病案架应经常保持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、破损，应立即纠正和修复。
六、病案复印管理规定
根据卫生部有关《医疗机构病历管理规定》的文件精神，现对我院复印病案的有关具体事宜规定如下： ⑴ 复印或复印病历资料的申请： ⑵ 患者本人或其代理人 ⑶ 死亡患者的代理人或其近亲属 ⑷保险、司法机构
为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：
先由患者提出申请→ 经治医师、科主任签字 →医务科审批 → 病案室复印 ⑸由负责医疗服务质量监控的医务部或专（兼）职人员，负责受理复印或复制病历的申请， 受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
3.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明
⑴申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料
⑵申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者近亲属关系的法定证明材料
⑶申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料 ⑷申请人为保险机构工作人员的，应当提供保险机构与 患者签定的保险合同复印件、承办 人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 ⑸公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
2、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，在下列任一情况下，应当予以复印或复制： ⑴门（急）诊患者每次诊疗活动结束后 ⑵患者转科的患者在本院诊疗活动终结的
⑶长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的 ⑷发生医疗事故争议时 ⑸患者死亡的
四、医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：
1） 入院记录（住院志） 7）手术同意书 2） 体温单 8）手术及麻醉记录单 3） 医嘱单 9）特殊治疗同意书 4） 化验单（检验报告） 10）病理检查报告单 5） 医学影象检查单 11）护理记录单 6） 特殊检查同意书 12）出院记录
七、病案借阅管理规定
1、患者住院期间的病历，由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。其它任何机构和个人不得擅自查阅病历。本院人员以胸卡为标识。
2、住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。不得交给患者及其家属携带。 患者因再次住院治疗，其负责医师须借阅患者原住院病历时，由负责医师提出申请、填写《借用病案申请单》，并经病区主任医师签字同意后到病案室按规定借阅病历。借阅者负责妥善保管，至本次诊疗结束时完整无缺地归还病案室。
3、除上述情况外，任何借阅使用病案均在病案室内完成，不得将病案带出病案室。
4、因教学、科研、疑难病例讨论、死亡病例讨论需要借阅病案的，应当经医务科长同意后通知病案室，并一律在病案室指定区域内查阅和举行讨论。不得将病案带出病案室。
5、保险公司业务人员、司法人员需要查阅病案的，须出具符合规定的有效证件和法定证明，经医务科长、病案室负责人同意后，方可办理。
6、凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案，否则将给予严厉处罚。情节恶劣的，将按照有关规定追究其责任。
7、本单位任何人员不得跨越科室查阅病历资料，不得利用工作之便为他人查阅、复印、复制、隐匿、销毁病案，不得泄露患者隐私，否则必究其责、严肃处理。
8、病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失。 以上报告不妥之处敬请领导批评指正
致 礼
张丽琴
2016年4月6日
