XXXX年全院病案质量总结
一、“首次病程记录”中存在的问题：
1、现病史、既往史采集采集不全面（包括阳性和阴性）；
2、既往史中，对既往“诊疗”的时间、就医的医疗机构名称，80%都缺乏较为详细的记录，以曾在“院外、当地治疗”记录；发病以来诊治经过及结果往往以“不详”来记录；
3、具有支持诊断、鉴别诊断的相关现病史、既往史、症状、体征（包括阳性和阴性缺位情况十分常）采集不全面情况十分突出；
4、鉴别诊断大多数做成固定的模板，不管是否符合该病历的情况，进行粘贴；有时粘贴的内容，与该病例牛马不相关；
5、对诊断清楚了的疾病，《病历书写基本规范》中不要求进行“鉴别诊断”，我们的医师基本上对每一份病历都进行了“鉴别诊断”；
6、诊断：
（1）不符合“诊断标准”；（2）“诊断依据”不充分；（3）“既往史”作为诊断依据；（4）诊断概念化、模糊诊断；（5）“诊断名称”不规范； （6）症状、体征、辅助检查作为诊断名称，并保留到出院；
7、拟诊讨论中，基本上是有“拟诊”，无“讨论”，在个别病历中见到“讨论（也是不合格的“讨论”）；
8、诊疗计划：
（1）“诊疗计划”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，与“拟诊讨论”提出的“辅助检查项目和诊疗措施”、“医嘱”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，这三个方面记录不能够相互“一致性”；同时在这三个方面记录表现出“自由、随意、没有针对性”。
（2）“诊疗计划”不全面、不具体，套话、原则性记录；提出的“辅助检查项目和诊疗措施”，表现出“自由、随意、没有针对性”；应该做的“辅助检查项目和诊疗措施”缺位；不该做的“辅助检查项目和诊疗措施”提出来；给人看了不知道他们要做什么？
（3）“诊疗计划”记录的内容，缺乏严谨、科学的态度；
二、“三级医师查房”记录存在的问题
1、绝大多数的三级医师查房记录格式项目内容基本可，内涵质量较差，上级医师也不看、不指导、不修改。绝大多数的医师，必须进行《病历书写基本规范》、《诊断学》再培训、再学习。
2、如果按照《病历书写基本规范》的要求，病程记录中记录的“上级医师查房记录”，70%是不合格的。
3、“上级医师查房记录”中记录的内容，反映出：
（1）我们的上级医师查房，到底要查什么，他们是不知道的；
（2）是我们的上级医师查房履职不到位；还是我们的住院医师记录不到位。
（3）缺乏内涵质量，不少的病历中反映出来，都是出自一个版本（即：将“住院医师首次病程记录”的主要内容，复制、粘贴进标题是“主治医师首次查房记录”、“副主任医师查房记录”中）；
（4）辅助检查异常情况，我们的上级医师是否看过，因为不少辅助检查明显的异常结果，未见到我们的上级医师分析、及提出诊断、及处理意见。已经做了的辅助检查项目，并有检查报告单了，我们的上级医师查房记录中，仍然提出做“该项目”检查；
三、疑难、重症病例反映出来的问题：
对于我们称之为“有质量”的疑难、重症病例，在“病程记录中”的“文字记录”中所反映出来的是：
1、对病人的诊治、关注、责任心不到位，如：一个病人入院后，住院医师的初步诊断名称的后面打了一个“？”；我们没有见到两级上级医师提出的分析意见、及下一步的处理意见，致使诊疗效果不理想。
2、已讨论的病例，记录格式内容基本规范。
四、“病程记录”存在的问题
1、不能够在规定时间内完成各种“病程记录”的情况常见；
2、重要病情的变化、体征变化未记录或记录不全；
3、对病情变化无具体的分析意见、评价、及提出具体处理意见的记录；
4、提出重要的诊、疗措施、高费用检查，未在病程记录中说明理由；
5、重要医嘱的修改缺乏进一步的分析意见及理由说明；
6、检查结果异常情况，缺乏相应的分析、诊断、及处理意见；
7、“有创诊疗操作”记录不规范，缺项、导致内容不完整，特别是缺乏“术后注意事项向患者说明”的记录；
8、没有见到对特殊治疗的药物、治疗方式进行说明的记录；
9、确定诊断、修改诊断时，未记录说明确定、修改诊断的依据；
10、病危、病重、疑难病人，无“及时”的主（副主）任医师或科主任查房记录；（少数）
11、抢救病人的“抢救记录”，部分不符合《病历书写基本规范》、和评审专家来医院指导意见的要求；
12、达到“疑难病例”标准的病例，未及时按照我院《疑难病例讨论制度》的要求，及时启动“疑难讨论”程序；（部分）
13、交（接）班记录、转科（转出、转入）记录，基本上都是复制、粘贴；没有体现重新诊断、检查一个病人，有的甚至时间、转出、转入记录中的科室名称都没有更改；
14、关于“会诊”、及“会诊记录”：（少数）
（1）会诊病人无会诊记录；
（2）会诊记录（会诊单）中，书写会诊的“理由和目的”不明确；
（3）应邀会诊科室的医师，不能够在“规范”规定的时间内，完成会诊意见记录；
（4）应邀会诊科室的会诊医师，完成会诊后，不书写“会诊意见记录”；
（5）应该请“会诊”的病例，不请“会诊”；不管什么科的疾病，一个科“通吃”，严重的影响了医疗质量。
（6）对“会诊意见”中提出的诊、疗措施，邀请会诊科室的医师没有在病程记录中记录和说明以下情况，致使“会诊”，没有起到“会诊”应有的作用；只走了一个“程序”。
①看不出是否执行了“会诊意见” ；执行了的，怎么执行的，没有记录“具体”内容的记录（如：“遵照指执行”——为不合格记录）；
②如因为种种原因，不能执行会诊医师提出的诊疗意见，也没有记录；没有向上级医师汇报：没有在“病程记录”中记录向上级医师汇报后，上级医师的指示意见；因为患方的原因，不能执行上级医师提出的诊疗意见，没有在“病程记录”中记录其原因（如：会诊医师会诊时提出的诊疗意见做 C T 检查，患方不愿意做该项检查，主管医师应该请患方在C T 检查单上签名，并将签名的C T 检查单存入病历中或在医患沟通中体现。以防范医患争议的发生）。
15、个别输血病例，输血后，无“输血后效果评价记录”；
16、不少的日常病程记录中记录的内容，表现出我们的住院医师，不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征，下一步应该的诊疗措施；应该记录的内容没有记录；不该记录的复制、粘贴了一大篇；说明我们的上级医师、带习医师没有看过病程记录，当然也
未指导进行修改病程记录。
17、在书写病程记录前，仍然不查看上一次病程记录，致使上、下病程记录缺乏连续性、逻辑性、可追溯性，病情记录情况出现“断裂”；
五、关于执行卫生部“诊疗规范”的问题：
卫生部在官方网站上已经发布了《胃癌诊疗规范（2011年版）》、《肝癌诊疗规范（2011年版）》、《结直肠癌诊疗规（2010年版）》、《肺癌诊疗规范（2011年版）》、《呼吸内镜诊疗技术规范（2012年版）》、这些都是部颁“规范”；查我院诊疗这些疾病的相关科室，并没有严格按照部颁“规范”的规定，规范诊疗活动；望各科室今年在制定相关临床路径时以“规范”为底线。
关于“违规”的相关“法律”连接（摘录）：
《中华人民共和国侵权责任法》第七章 医疗损害责任
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
六、“围手术期”存在的问题
（一）“术前管理”存在缺陷：
1、术前检查的项目，有的在手术中，是十分重要的检查项目，检查结果明显“异常”情况，我们的各级医师不认真查看，不记录、不分析、不提出下一步的诊疗意见，术前主刀医师没有认真详细的查看相关辅助检查情况，未完成术前查房。
2、“术前讨论记录”，质量不高，没有深度，同一个疾病，使用的都是同一个版本，没有结合不同的病人，进行有针对性的实质性“讨论”，没有表现出“个性化”。
3、术前小结中“手术指征”概念化，无实质性内容，对照 “规范”、“指南”，都有明确细则的说明；
4、术前小结中“无手术禁忌”太概念化，无实质性内容，对照 “规范”、“指南”，这些说的都十分清楚清楚。可以说70 %——80%不符合要求。
5、术前小结中“术中注意事项”，基本上可以说不分科室、不分病例，书写的“术中注意事项”，都差不多（如：术前备血，做好抢救准备工作，注意解剖层次，彻底止血，严格手术操作规程，术后给予止血预防感染等对症支持治疗，力求患者平安。）；查阅“规范”、“指南”，对于不同的手术，其“术中注意事项”是说的很清楚的。对于合并有内科疾病的，就没有关于术中“合并内科疾病”应该注意的事项内容，如糖尿病，在《外科学》第七版教材中的“围手术期”管理中，都有专门的论述。
（二）、“术后管理”存在缺陷：
1、手术后三天，每天必须有一次病程记录，其中一次必须是“手术者（主刀）”查看病人情况的意见记录；不能够及时完成这些记录的情况，经常有之。
2、“手术记录”，质量不高，没有深度和厚度，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录，没有体现出出“不同”。
2、“术后病程记录”，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录。
3、不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征；
七、关于执行“危急值”反映出来的问题：
我院“危急值”报告制度、和程序要求：负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。
在病程记录中，没有见到关于启动“危急值”报告“程序”的相关处理记录的任何痕迹。
八、关于“病情评估”存在的问题：
1、目前我院“病情评估”的现状是：
（1）有的科室在进行“病情评估” ，少数科室没有开展“病情评估”。
（2）有的病例在开展“病情评估” ，有的病例没有开展“病情评估”。
2、目前我院“病情评估”有医院、科室（除外一科）二个评估标准，病历中没有按照院、科二个标准进行进行“病情评估”。
3、“病情评估”了后，摆在那里就算完成了任务，没有见到后续的诊疗情况的记录，仍然按照惯性工作习惯记录。比如说，入院“病情评估为4级”，按照《XXX医院病情评估制度实施指导意见》、和《XXX医院X X X科室病情及风险评估标准》的要求 ——达到高危病情（三级、四级、五级病情）时，需副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案。
在病程记录中，我们没有见到“副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天仍然是主治医师查房记录；在“主治医师查房记录”的病程记录中，没有见到在入院后，及时有“主治医师以上人员参与，并有相应记录和处理措施”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天是“主治医师查房记录”； 入院的第三天是“副主任医师查房记录”；
4、当然，在病程记录中，我们没有见到一个完整的病情评估，包括如下内容的记录：
（1）病情评估的“级别”；（2）评估该级别的“依据”；（3）目前急需要解决及处理的主要问题；（4）处理意见及分析；
九、“其它”问题
1、“内科”病人当其存在“外科”情况时，经外科会诊后，提出治疗意见（见会诊意见记录）；这些治疗意见应该由“谁”与“患者和家属”进行沟通（是内科医师？还是外科医师？）；名称记录中，没有记录。因为我们查见不止一个内科病人经外科会诊后，并没有按照外科医师提出治疗意见执行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”门路。
2、关于住院病人“辅助检查”的问题，有应该检查的、复查的，而没有进行；不合理的检查仍然经常可见；其原因深层次原因不便多讲；请上级医师一定要以人为本，应该检查的、复查的项目决不要缺位；缺位，必然存在“ 潜在”的“医疗风险”。
3、“危重病人”的诊断和在诊疗中的“病情变化”，往往只见到结论性语言记录；没有相关症状、体征、辅助检查、监护数据的支持； 如：我们在病历中见到查血压：80 / 50 mm Hg，就诊断“失血性休克”；“体格检查”，没有意识状态、口渴、皮肤粘膜的（色泽、温度）、肢端温度、脉搏、体表血管充盈情况、尿量等基本情况记录。入院上了“心电监护”，缺乏“心电监护”相关“数据“的记录。
4、对“危重病人”缺乏“精细”管理、和病情变化的观察、详细记录；没有及时”完成病程记录；有的摆了一大堆辅助检查的“异常数据”、或“结论性”的危重情况“定论” ，缺乏上级医师的分析、处理、及处理中注意事项等内容记录，这里存在“巨大”的医疗安全隐患；
5、对于具有决定“诊断”、指导“治疗”意义的辅助检查，没有及时进行“辅助检查”；
6、再一个需要值得注意的问题是，有的科室不是以病人病情为第一考虑，把病人永远放在“第一位”。只要收入我科的病人，绝不轻易转给其它科室；涉及其它学科需要会诊的病例，没有会诊的习惯，不请相关专业科室会诊；好像他们是“诊疗”的全能医生，什么疾病都能够解决；这里折射出我们有的医师，仍然缺乏“责任意识、规范意识、规则意识、依法执业意识、规避医疗风险意识”；
十、关于“医患沟通”的问题：
1、病程记录中记录的医患沟通内容概念化、通用化、套话，没有实质性、具体的内容；
2、固定的格式文本《医患沟通表》所列项目内容不完整，不能够涵盖医政管理、行政管理相关法律、法规的要求；
3、由于上述
1、2条的缺陷，可以说如果是发生了“医患争议”，医院出示的这些“证据”是苍白无力的、是不能够“免责”的；
4、医患沟通，看来简单，实际上它包含的内容很多，很广泛，不仅有技术方面的问题，更多、更重要的是包含人文、社会、心理、文化诸多方面的问题，要求是相当高的，这就给我们工作提出了：
（1）医患沟通，应该有区别的、分门别类的对待，由哪级别的医师进行沟通，要立规矩，统一意见，以免患者产生意见。
（2）收入内科后，发现具有外科疾病，应该手术，对于手术，应该由外科医师、还是内科医师进行沟通？应该统一口径，以免病人流失。
5、我们对病人的医患沟通，往往把收益说的过高，风险说的过低，有时没有完全介绍；这往往是导致医患争议的发生的主要原因；
6、当其具有二种以上方法诊疗时（这二种以上方法，我院都有条件完成），我们的医师不是分别将这二种以上方法的优点、不足，分别向患者及其亲属详细的、真实的、完整的讲解，供患者及其亲属自行选择；而是按照自己的思路和理解，引导患者及其亲属；这往往是导致患者及其亲属不配合医生诊疗意见、和病人流失、医患争议的原因这一。
7、如下情况，我们往往在病程记录中，看不到再次的“医患沟通记录”：
（1）治疗中病情发生变化，如病情加重、出现严重并发症，可能危急生命或达不到治疗的预期效果；可能出现严重的后遗症，将来可影响病人身体健康、工作和生活质量。
（2）实施手术中需改变术式、改变麻醉方式、扩大手术范围、增加切除组织、增加自费项目（耗材、药物）。
（3）新增加的疾病诊断及其诊、治方案。
（4）患方不配合，拒绝医生提出的诊、治方案。
