医疗纠纷调解协议书
甲方:医院
乙方(患方):
患者基本情况:
姓名:性别:年龄:住址:住院号:
调解人:___律师事务所 律师:___
患者于年月日在甲方住院,诊断为:⑴⑵。住院天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为是甲方造成的。甲方认为。
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗
费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。
三、赔偿款给付时间:
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权
利。
五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从
医院运出自行
甲方:乙方:
年 月 日年 月 日
《医疗事故赔偿调解书.doc》
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