金陵科技学院龙蟠学院学生周末长期假条
本人，现就读专业班，学号；宿舍号：。家庭详细地址（仅限南京市区同学）因离家较近申请每周末回家（周五晚19:00~周日晚20:00）。请假时间：2012-2013学年第一学期。
本人承诺：
1.
2.诚实守信，此假条中不存在虚假之处，严格按照假条中的时间段离校并按时返校，离校期间，确保信息畅通；
3.本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内所有上课安排（包括实验及实习课程，临时调课课程）无效；
4.周末如果有课，保证做到不迟到，不早退，不缺席；
5.严格遵守学校及龙蟠学院住宿生的相关管理规定，周日晚20:00前必须返校；
6.本假条经辅导员签字，学院盖章后生效；一式三份， 生、宿管中心、学院各留存一份。
7.如遇特殊情况，请第一时间主动与本班辅导员联系。
申请人签名：联系电话：
家长签名： 父亲：联系电话：
母亲：联系电话：
年月日
辅导员意见（签名）：
（学院盖章）年月日
《长期假条申请空白表.doc.doc》
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