等级医院评审
对全院各级各类人员的要求
一、等级医院评审的目的和意义
1、医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
2、病人层面：保障病人医疗安全、优质服务、病人权益。
3、医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质，同时提高了个人无形资产。
二、等级医院评审方法（追踪法）
1、评审的总体思路
看制度框架、看管理理念、看培训效果、看执行能力、看质量安全、看持续改进。
2、评审的重点是质量改进
以前的重点是质量控制，目前医院评审标准重点关注质量持续改进。
3、新的关注点
（1）医院系统管理和整体服务水平；
（2）强调科室质量管理的作用；
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（3）质量监控指标数据的应用；
（4）持续质量改进。
4、评审方法
追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
5、追踪检查法的操作
（1）追踪患者、专项管理系统；
（2）员工参与为主；
（3）以开放式的问题发问；
（4）了解制度、流程与实际操作过程；
（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
6、系统追踪
（1）评估组织系统、而非单一部门；
（2）评估医院内的团队协作；
（3）深入一线工作人员，了解一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
7、追踪过程
（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；
（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路 第 2 页 线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
8、追踪方法学
（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。提出工作中存在的问题及改进方法。
（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。重点专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。
9、重点实地部门
访视急诊科、ICU病房，各科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应室、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。
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10、追踪法与传统检查法的区别
（1）追踪法新病人是系统焦点：A、面谈焦点在系统及过程；B、质量持续改进。
（2）传统检查过去的部分功能焦点：A、以提问及回答方式而谈；B、质量控制。
11、追踪方法学应用的意义
（1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程。
（2）医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式。
（3）医疗机构：降低风险、持续提升质量与满意度、联动维持高标准状态。
12、评价方式：
（1）资料文件；
（2）走访提问；
（3）调查问卷；
（4）社会评价。
13、最后结论：
二甲等级总评要求： C级：大于90%；
B级：大于60%；
第 4 页 A级；大于20%
33个核心项目要求： C级：100%；
B级70%；
A级20%
三、各级人员如何应对检查
（一）如何应对检查者的提问。
1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的，不必要的解释会引来更多的线索提问。
3.在回答问题前应谨慎思考，不要回答“不知道”，应该知道多少答多少。
4.必要时，可以利用你的笔记资料。
5.回答问题时尽量参照政策法规、规范标准尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.涉及到患者安全和工作环节上的问题时，尽可能纳入PDCA程序来回答
7.在评审专家面前，不能狡辩你个人的不同意见或本科室的习惯方式。
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8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，这是我们学习改进的好机会。
9.科主任尤其要注意，不要有示意性小动作，每一个人都不能以任何理由突然离开。
（二）如何应对评审专家的文件资料审查。
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。
（三）迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）。
1.牢记本人岗位职责。
2.牢记本人岗位相关制度。
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3.熟知本科室核查指标、质量指标和改进的方法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5.值班人员（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。
7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。
9.全员正确掌握心肺复苏、灭火器使用方法、手卫生。
10.院徽、医院精神（院训）、愿景、服务宗旨、总体目标及功能任务：
院徽
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医院精神（院训）：团结、敬业、奉献、创新
愿景：建设区域性现代化医院，打造永寿县阈医疗中心。
服务宗旨：以病人为中心——以人为本，诚信服务；以质量为核心——追求卓越，精益求精。
总体目标：在目前建设的基础上，进一步完善院区布局，坚持推行和深化医改，提升医疗质量，培育医疗特色，加强医学科技创新能力，优化医疗服务模式，使医院成为专业特色鲜明的集医疗、教学、科研、预防保健、管理为一体的县域医疗中心。
医院功能任务：
（1）认真贯彻执行国家卫生法规及党的卫生工作方针，以病人为中心，提供全面、固定、连续的医疗、护理、预防保健和康复服务等综合医疗服务及公共卫生工作。
（2）承担全县范围内常见病、多发病的诊治任务；抢救急危重症和诊治疑难杂症；接受下级医疗卫生机构的转诊。
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（3）在不断提高医疗质量和诊治水平基础上，确保各项医疗、教学、科研任务的完成。
（4）承担意外突发事故的急救及社区预防、保健和康复医疗服务工作。
（5）开展健康教育，掌握县内的疾病动态资料，进行防病指导。
（6）承担基层医疗卫生机构、各类卫生技术人员的进修和培训，卫生院校临床教学、实习任务。
（7）指导乡（镇）卫生院做好医疗、预防保健等技术工作。
（8）完成县委、政府及各级卫生主管部门的指令性工作任务。
（四）科室负责人应准备的工作：
基础工作：人员、技术梯队一览表，各种记录本、尤其是培训记录和质控改进记录、科室病种诊疗方案、各种法规、文件、诊疗指南等。
1、科长、科主任、护士长、科室负责人，一定要知道你所在科室二甲评审任务项目有哪些，一定要从现在开始重新组织学习本科室的二甲评审项目原文，提高全员知晓率。
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2、检查记录资料以20
17、2016年为主，以前不用弥补，主要看当前资料，死亡病历及输血、院感、抗菌、手术、麻醉、危重、转院、会诊等病历抽查三年内归档病案，
3、按照二甲评审条款逐条对照一下，你所负责的科室每一个项目条款资料在哪里，是否按项目代码装进了评审资料档案袋，能否在专家面前现场随时从手头拿出来。
4、本科室的核心制度、人员职责、技术质量考核指标是否每个人都能知晓。
5、科室医疗、护理各项安全查对的内容、质控指标、应急流程一定要反复学习牢记。
6、凡是涉及到患者安全的核心制度、工作环节一定都是评审重点，如急救、会诊、双向转诊、手术分级、麻醉、输血、审核、签字、告知、资质、识别、沟通、患者权利与隐私、缩短平均住院日措施、压疮、跌倒、坠床、手卫生、抗菌素应用与管理，不良事件报告，以及各种应急、“三重一大”公开、患者投诉电话，
7、手卫生、心肺复苏、灭火器使用全院人人必知。
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8、七个检查重点环节：核心制度、应急环节、安全环节、危重环节、交接环节、查对环节、质控环节。
（五）全体医务人员（医生护士）重点记忆的内容
十八项核心制度；主动上报不良事件程序；危急值的报告与处置；特殊病例的管理规定（非计划再手术、住院超过30天）等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。
1、患者十大安全目标的内容
（1）查对识别；
（2）有效沟通；
（3）手术核查；
（4）手卫生院感；
（5）特药专管；
（6）危急值；
（7）跌倒坠床；
（8）防范压疮；
（9）不良事件；
（10）患者参与。
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2、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施
（1）落实医患沟通制度，对患者顾虑、敏感和争议问题，科学有效沟通。
（2）向入院病人介绍自己，告知病情、初步诊治原则及可能出现的并发症并作记录。
（3）有创检查治疗前告知术中术后可能的并发症、医疗意外及应对措施，做好记录并签字。
（4）认真落实高风险环节签字制度
①尊重病人知情、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。
②高风险医疗环节除知情权同意权，也要尊重拒绝权。病人不同意的手术和操作原则上不做。
③住院病人无特殊情况不准请假离院回家。
3、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容
九项要求内容缩编：
（1）医德医风； （2）依法执业；
第 12 页 （3）执行医疗安全规章制度； （4）医患沟通； （5）规范投诉管理 （6）预约诊疗服务；
（7）医疗纠纷应急处理机制预案； （8）安全责任追究制度； （9）做好宣传工作。
4、我院医疗投诉或纠纷处置程序
（1）医疗投诉发生后，科室应立即向医务科、督查科等主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。
（2）由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。
（3）主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和 第 13 页 要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。
（4）对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。院方在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。
（5）当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。
（6）患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。
（7）医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。
5、患者知情同意权
是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。
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6、主动邀请患者参与医疗安全活动，鼓励患者行使自己的权利的具体要求
（1）医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。
（2）采用多种形式，针对患者的疾病和诊疗信息，对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
（3）医务人员应主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，进行诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，并请患者或家属参与诊疗部位的确认。尤其是患者在接受特殊检查（治疗）、有创操作前要告知其目的和风险，进行知情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。
（4）需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。
（5）药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全 第 15 页 用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。
（6）在进行护理操作时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合的重要性。
（7）鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。
（8）医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和信息，并向患者宣传提供真实的重要性。
（9）对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。
（10）定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。
7、患者有哪些权益
人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。
8、保护患者隐私制度
（1）医护人员在工作中有义务维护患者的隐 第 16 页 私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。
（2）患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求医护人员为其保密，不得外泄。
（3）非必要不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊。
（4）任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。
（5）在必要情况下向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，防止病人受到心理刺激。
（6）特殊病人要配合家属保守与疾病相关的秘密，以减轻患者精神负担及心理压力，影响疗效。
9、保护患者隐私措施
（1）未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者资料、病史、病程及诊疗过程资料。
（2）医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。
（3）对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。
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（4）对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。
（5）危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。
（6）为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。
（7）住院病室要尽量做到男、女患者分开。
（8）医务人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。
（9）除医疗活动外不得擅自查阅患者病历，因科教学查阅需经医务科同意，不得泄露患者隐私。
10、“医患沟通”
（1）普通疾病患者，由主管医生在床旁将病情、预后、治疗方案、详细与患者或家属进行沟通。
（2）疑难、危重病人，由其主管医护人员（或科主任、护士长）直接与患者和家属正式沟通。
11、医患沟通的技巧
（1）基本要求
尊重、诚信、同情、耐心
（2）一个技巧
倾听——多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几 第 18 页 句。
（3）二个掌握
掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。
（4）三个留意
留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，使其学会自我控制。
（5）四个避免
避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。
12、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施
（1）医院要重视宣传培训学习少数民族风俗和宗教信仰知识，重点生活习惯方面与禁忌。
（2）病史采集确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应了解其生活风俗与禁忌，做好记录。
（3）在诊疗过程中，应做好交接和互相告知，是大家共同了解和尊重该民族的风俗习惯。
（4）患者在院期间的宗教和民族活动，凡法律允许者都要尊重保护，不得嘲笑歧视和议论。
（5）患者宗教和民族活动影响工作秩序和其 第 19 页 他患者时，应及时以妥善的方式劝导。
13、我院预约复诊的流程
（1）门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天电话通知——挂号交费——预约成功。
（2）出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天电话通知——预约成功。
（3）随时电话、网站预约---接电并通知挂号处及门诊科室医生--按预约时间就诊。
14、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案
（1）当突发意外时，及时上报医务科或总值班。现场采取紧急措施外，统一听从应急指挥，进入预案流程实施抢救。
（2）门诊各科要随时安排好突发意外情况应急排班，其他人员按指定地点参加救治工作。
（3）各科要保证通信畅通，随时听令。接到命令后必须立即到达抢救地点参加抢救，同时将本专业患者收入病房。不得以任何理由推诿病人。
（4）有专人负责医疗器械及急救药品，抢救 第 20 页 所用的医疗器械每周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，防止失效，保证抢救万无一失。
（5）医院突发意外紧急情况值班电话报告，白天打应急电话、夜间及周末报告行政总值班。
（6）急、门诊要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时做好记录。
15、我院急救绿色通道救治范围
（1）急性脑血管病（急性脑出血或急性大面积脑梗塞）；
（2）急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；
（3）严重呼吸困难（急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等）；
（4）急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；
（5）急腹症（需紧急手术的）；
（6）急性休克、昏迷、急性中毒；
（7）儿科、妇产科急症；
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（8）抽搐、癫痫持续状态、；
（9）突发应急事件其它属于急诊抢救范围的病情。
16、输血查对制度的内容
（1）采集配血标本前携贴好标签的试管、血单至病人处，当面核对床号、姓名、输血史。
（2）病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。
（3）送血标本和取血由护士送取，不得交病人家属，并与血库执行交接、查对、登记手续。
（4）取血时查对病人姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和交叉试验,采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。
（5）取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。
（6）输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。
（7）输血全过程中都必须严密观察输血反应， 第 22 页 开始输血时速度宜慢，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。
17、手术室查对制度的内容
（1）手术准备及接病人时，查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左、右）。
（2）查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
（3）查对无菌包内灭菌指示卡及手术器械是否齐全。
（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
（5）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，在填写病理检验单送检。
（6）当家属的面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。
18、药房查对制度的内容
（1）配药时，查对处方的内容，药品质量、（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用药药品剂量、配伍禁忌，执行处方核查双签字。 与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方 第 23 页 是否相符；查对药品有效期、有无变质；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。
19、检验科查对制度的内容
（1）采集标本时，查对科别、床号、姓名、（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、（3）检验时查对试剂、项目、化验单与标本（4）检验后，查对目的、结果。
（1）收集标本及取材时，查对科别、姓名、（2）取材后，清点装组织的盒子数和绘图数（3）出片时，查对编号、标本种类、切片数（4）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊（5）发报告后，查对科别。 检验目的。
联号、标本数量和质量。 是否相符。
20、病理科查对制度的内容 标本、固定液。
是否相符，并将总数写在化验单上。 量和质量。
断，必要时查对旧病理诊断。
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21、放射科、CT室、MRI室、功能科查对制度的内容
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、（2）造影时，查对科别、病房、姓名、诊断、（3）发报告时，查对姓名、科别、床号、诊片号、部位、目的。
部位、条件、时间、角度、剂量、过敏史。 断。
22、理疗科查对制度的内容
（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 （3）高频治疗时，检查体表，应除去病人身部位、种类、剂量、时间、皮肤。
上一切金属品。
23、消毒供应室查对制度的内容
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。 （3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处清洁度。
理情况。
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24、“危急值”的定义
“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。
25、医技科室的“危急值”报告程序
（1）医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。
（2）在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。
（3）记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间 第 26 页 （分）、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。
26、临床科室的“危急值”报告程序
（1）临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。
（2）主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。
（3）主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。
（4）临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与医务科联系，以便进一步规范“危急值”报告制度。
各科室全体人员应熟知本科室相关的危急值数据或指证。
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27、医疗安全（不良）事件定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。
28、医疗安全（不良）事件上报原则
（1）主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。
（2）非惩罚性（或激励性）：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。
（3）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。
29、我院医疗（安全）不良事件划分类别
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（1）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
（2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
（3）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
（4）辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
（5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、非预期再手术、麻醉相关事件等。
（6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
（7）停电、仪器设备故障等其他非上列导致医疗不良后果的事件。
30、医疗（安全）不良事件报告、处理流程
（1）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告相应职能科室。
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（2）重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告对口职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。
（3）职能科室接到报告后报告督查科，与督查科协同立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
（4）涉及药物不良反应、院内感染、输血反应者实行双重填报。
（5）各职能科室是具体不良事件受理部门。
31、医院应向患者公开哪些院务主要内容？
（1）收费信息。
A、住院病人实行费用“每日清单”制度，医院通过适当方式向患者提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、单价、金额等情况，或者提供费用查询服务，出院时提供总费用清单。
B、为门诊患者提供费用清单。
（2）按照《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或者复制服务。
（3）医保、合疗报销标准及报销金额。
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32、我院投诉途径与渠道
（1）医院设立投诉监督电话、医院公众场所的意见投诉箱、各部门、科室意见薄（本）、投诉接待相关部门（督查科、医务科、院办）。
（2）坚持院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理夜间和节假日投诉。
（3）院办室、医务科、护理部可直接按专业问题接待投诉，随后协同督查科调查处理。
（4）首诉负责，先受理，再协调处置。
33、我院投诉处理时限
一般投诉：当场直接处理，需进一步调查核实情况者，必须在5个工作日内回复投诉人。
重大投诉：最迟不能超过10个工作日内回复。
34、接待患者投诉注意事项
（1）妥善接待投诉的患者。
（2）仔细耐心听取投诉者的诉说，并将投诉记录成书面的文件。
（3）重复投诉者的投诉内容，共同明确投诉的问题。
（4）如果投诉者要求见院长，应该找比自己 第 31 页 高一级职位的同事来处理。
（5）尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。
（6）如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的处理步骤和可能花费的时间。
（7）感谢投诉者对医疗服务的关注和支持。
（8）将投诉过程记入《医院投诉受理登记表》，以便日后跟踪服务，总结经验。
35、医疗事故的定义
是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
36、医疗事故的分级
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
第 32 页
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
37、手术安全核对如何进行？目的是什么？
（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作；
（2）手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。
38、实施手术安全核查的内容及流程
（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识， 第 33 页 并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
39、手术切口清洁程度分类
分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）
40、麻醉病人分级（ASA分级）
P1：正常患者；
P2：患者有轻微临床症状；
P3：患者有明显系统的临床症状；
p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；
p5：如果不手术的患者将不能存活；
第 34 页
p6：脑死亡的患者。
41、手术审批权限
正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任审批。
特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的；
（2）同一患者因并发症需再次手术的；
（3）高风险手术；
（4）本单位新开展的手术；
（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；
（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；
42、手术分级
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求， 第 35 页 把手术分为四级：
一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。
四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。
43、医师手术权限分级
（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
（3）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级类手术。
（4）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
（5）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
第 36 页
（6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。
（7）主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
44、院内普通会诊及急会诊时限是多少？
普通会诊：24小时；急会诊10分钟到位。
45、多学科诊疗会诊范畴
下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊：
（1）临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；
（2）特殊需要或患者病情危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。
（3）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；
（4）出现严重并发症的病例；
（5）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
第 37 页
46、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容
（1）不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。
（2）不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。
（3）切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的“重点环节”质量管理工作。
（4）加强对节假日、夜间等特殊时间断的“重点时间”质量管理工作。
47、处方书写必须符合下列规则
（1）处方一般项目清晰、完整。
（2）每张处方只限一名患者用药。
（3）处方不得涂改。必须在修改处签名及注明修改日期。
（4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”。
（5）写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开 第 38 页 具处方。
（6）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
（7）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
（8）用量：一般按说明书常用剂量，特殊需超量使用时，应注明原因并再次签名。
（9）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，必须注明临床诊断。
（10）医师签名式样必须在医务科、药剂科留样备查，不得改动，否则应重新登记留样备案。
48、单病种质量控制指标
（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；
（3）效率指标：平均住院日；
（4）经济指标：平均住院费用、手术费用、第 39 页 药品费用、耗材费用。
49、我院界定新技术的范围
（1）使用新试剂的诊断项目；
（2）开展
二、三类医疗技术的项目；
（3）创伤性的诊断和治疗项目；
（4）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。
50、医疗技术的定义
是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
51、医疗技术的分类 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需第 40 页 要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（1）涉及重大伦理问题； （2）高风险；
（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验（4）需要使用稀缺资源；
（5）卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗研究进一步验证；
技术。
52、医疗技术损害处置步骤
（1）立即消除致害因素，迅速采取补救措施；
（2）尽快报告职能部门，严重者及时报告卫生行政主管部门；
（3）组织会诊协同抢救，积极配合，听从指挥，统一协调；
（4）迅速收集并妥善保管有关原始证据，做好医疗事故技术鉴定或应诉准备；
（5）加强沟通，全面检查、及时反馈分析原因，总结教训；
（6）维护医疗秩序，保护医院人员与设施安全。
第 41 页
53、何为特急手术
是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。
54、非计划再次手术的定义
是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
55、患者病情评估分级
一级：（濒危病人）
（1）病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。
（2）处理：进入绿色通道和抢救室。
（3）目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。
二级：（危重病人）
第 42 页
（1）病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。
（2）处理：诊室优先就诊。
（3）目标反应时间：
三级：（急症病人）
（1）病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。
（2）处理：候诊区候诊。
（3）目标反应时间：
四级：（非急症病人）
（1）病人情况：病情不会急剧变化的非急诊患者。
（2）处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。
（3）目标反应时间：
第 43 页
56、急诊科依据功能结构，应科学划分为几区？
（1）红区：抢救监护区，适用于一级和二级病人处置，快速评估和初始评化稳定。
（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考滤提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。
（3）绿区：即四级病人诊疗区。
57、双向转诊的上转条件
（1）临床各科急危重症，本院难以实施有效的救治病例。
（2）不能确诊的疑难复杂病例。
（3）重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。
（4）疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。
（5）需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。
（6）其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。
第 44 页
58、双向转诊的下转条件
（1）急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。
（2）诊断明确，不需要特殊治疗的病例。
（3）需要长期治疗的慢性病病例。
（4）老年护理病例。
（5）一般常见病、多发病病例。
59、卫计委加强医疗卫生行风建设“九不准”
（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；
（2）不准开单提成；
（3）不准违规收费；
（4）不准违规接受社会捐赠资助；
（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；
（6）不准为商业目的统方；
（7）不准违规私自采购使用医药产品；
（8）不准收受回扣；
（9）不准收受患者“红包”。
60、医师在执业活动中必须履行哪些义务？
（1）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；
（2）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医 第 45 页 师职责，尽职尽责为患者服务；
（3）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；
（4）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；
（5）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
61、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料？
门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
62、医疗机构应当在１２小时内向县卫计局报告哪些医疗过失行为？
（1）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；
（2）导致３人以上人身损害后果；
（3）中、省、市、县人民政府卫生计生行政部门规定的其他情形。
第 46 页
63、医疗事故处理途径有哪些？
（1）医患双方共同协商解决；
（2）卫生计生行政部门调解；
（3）提请医疗事故鉴定；
（4）向法院起诉。
64、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理？
（1）医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；
（2）需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；
（3）疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。
65、卫计委、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形
（1）在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的；
（2）在医疗机构内寻衅滋事的；
（3）非法携带易燃、易爆危险物品和管制器 第 47 页 具进入医疗机构的；
（4）侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的；
（5）在医疗机构内故意损毁或者盗窃、抢夺公私财物的；
（6）倒卖医疗机构挂号凭证的；
（7）其他扰乱医疗机构正常秩序的行为。
四、其他科室应知应会的重点工作要求：
（一）医技科室、门诊部各科、中医、疼痛科、体检中心、病理科等科室：
1、基础要求：科室全体人员熟悉工作制度、岗位职责、质量指标、就诊转诊流程，以及熟悉与医疗质量和患者安全密切相关的工作环节。建立本科室相关记录本和培学学习个人笔记。
2、重点要求：绿色通道、急诊患者处置程序、心肺复苏、急诊检查报告时限、便民服务措施、导医分诊、患者查对、处方核查、报告单查对、医保合疗报销核查、危急值报告、传染病报告、质控改进记录、病情及检查事项告知、应急预案、院务公开、手卫生、个人防护、仪器使用维修等。
第 48 页 各项工作有计划、有制度职责、有培训、有实施和改进记录、有定期分析评估资料分类归档。
（二）管理组：（院办、党办、人力资源科、信息科、督查科、保卫科、审计科、财务总务科及下属科室）
1、基础要求：以上科室全体人员熟悉工作制度、岗位职责、质量指标、以及熟悉与医疗质量和患者安全密切相关的工作环节。建立本科室相关记录本和培训学习个人笔记。
2、重点要求：平安医院、院务公开、建设规划、人才规划、继续教育、对口支援、行风建设、医改工作、信息建设、信息统计、信息管理、纪律督查、投诉接待、纠纷处理、财务预算、绩效奖罚、收费公开、后勤供应、库存管理、环境布局、废物处理、安全保卫、节假值班、应急事件等等，都要按照PDCA管理建立资料，并有改进记录和有效案例。
各项工作有计划、有制度职责、有培训、有实施和改进记录、有定期分析评估资料，按评审项目代码装档。
（三）职能科室：（医务科、护理部、药械 第 49 页 科、感控办、质控科、防保科）
1、基础要求：各职能科室全体人员熟悉工作制度、岗位职责、本科室质量指标、尤其要熟悉与医疗质量和患者安全密切相关的工作环节。建立本科室相关记录本和培学学习个人笔记。
2、重点要求：凡涉及到各职能科室的二甲项目，如教育培训、技术管理、诊疗规范、操作规范、抢救预案、会诊转院、医德医风、医患关系、管理流程、医护质量、输血输液、手术安全、麻醉授权、告知签字、优质护理、患者安全、护理查对、病历质量、临床路径、药品质量、抗菌管理、处方评估、院感防控、消毒监测、疫情报告、健康教育、义诊宣传、检查考核、分析评估、质控改进、满意调查等。
各项工作都要按照PDCA管理建立资料，并有改进记录，统一按评审代码装档。
第 50 页
