漫谈护生评判性思维的建立
----有感于莱文校长演讲 2010年5月2日上午，耶鲁大学校长理查德〃莱文教授在第四届中外大学校长论坛上作题为“通识教育在中国教育发展中的角色”的主题演讲，演讲过程中莱文校长提到了自己对中国大学本科教育的一些思考和建议。他认为“目前，中国大学的本科教育缺乏两个非常关键的因素：第一，就是缺乏跨学科的广度；第二，就是对于评判性思维的培养。”由此，作为一名护理学院的学生，我立刻想到了大学第一学期在《护理学导论》课上有一个章节专门讲解“评判性思维”。从一个新鲜的概念名词到现在结合一年临床实习的亲身体验，我感受颇多，现作如下阐述。
随着社会发展和人们健康需求的改变，护理学已发展为一门独立的学科，并且在学科的定位上也由原来的依属于临床医学的二级学科转变为与临床医学并列的一级学科。当然，这一系列地位的提升也因此给护理人员提出了更高的要求和挑战，再加上现在整体护理的提倡和实施也相应地要求护理的功能从单纯地执行医嘱扩展为独立地解决护理对象的相关健康问题，这就要求护理工作者在临床实践中进行独立判断和决策。据此，我深刻感觉到评判性思维是当今能否胜任护理新功能的关键。在查阅了护生评判性思维培养相关的大量文献之后，体会更加深刻，进一步对评判性思维在护理工作中的重要性有更深理解。
1 国内护生评判性思维培养的现状及相关影响因素
1.1 护生评判性思维的培养现状
随着护理工作模式的转变 ,护理教育也由单一的中专教育向高职、大专、本科、研究生等多层次、多形式的护理教育体系转变。目前的研究结果显示 ,护生的评判性思维能力和学历层次呈正相关。
1.1.1 本科护生评判性思维培养现状
有研究显示,本科护生有正性的评判性思维能力。其中以求知欲和分析能力的研究结果最为一致 ,即本科护生在这两方面均达到较高水平,并以求知欲的得分最高,尤其是一年级护生较为突出。这个结果也提示护生进入高等学校后对护理专业知识充满好奇并热衷尝试学习和理解,获得护理专业知识和临床实践技能的潜力较大。因此,在这一阶段应创造良好的培养环境,改进教学方法,提高护
生评判性思维能力。值得一提的是,本科护生在寻找真相和系统化能力这两方面的得分较低。这个结果提示护生寻求真知的诚实度和客观性不够,系统地再组织知识的能力较差,被动接受知识的成分较重。其原因可能是长期接受“填鸭”式教学,使得护生只关心书面的正确答案,而不去尝试寻找客观真相,这就提示护理本科教育改革的必要性。如何培养本科护生主动探求知识是护理教育者需要反思的问题。。总体来说,本科护生具有正向评判性思维,求知欲和分析能力较强,而寻找真相和系统化能力则有待进一步加强。
1.1.2 其他层次护生的评判性思维培养现状
1.1.2.1 护理研究生
国内护理研究生在开放思想、寻找真相和系统化能力等各个方面的得分均高于本科护生,但由于样本量有限,可能这样的研究结果并不具有代表性和可比性。这可能与我们国家护理研究生教育开展较晚,目前招生数量不具规模,不利于实施研究有关。
1.1.2.2 专科护生
与本科护生相比,专科护生的评判性思维水平稍低。尤其在寻找真相、系统化能力和评判自信心等方面得分较低,表明专科护生在“对寻找知识抱着真诚和客观的态度”、“有组织、有目标地去努力处理问题”和“对自己的理性分析能力有把握”方面能力不强,可能与专科护生长期习惯于接受式学习有关。
1.2 影响护生评判性思维的相关因素
1.2.1个人因素有研究显示阅读时间、阅读习惯、年级是影响评判性思维能力的相关因素。护生评判性思维倾向与护生阅读时间、购书费用以及课程中有评判性思维相关内容呈正相关。因此应注重培养护生良好的阅读习惯, 从而有利于评判性思维的养成。
1.2.2教学方法方面的影响莱文校长也指出，中国的教学法和一流的欧洲大学以及美国大学不同，是一种生搬硬套的模式，学生总是作为很被动的倾听者、接受者，他们一般不会挑战教授和同伴的观点，所以学习总的来说是把注意力放在对于知识要点的掌握上，不去开发人的独立和评判性思维的能力。他还认为，这样一种传统亚洲模式，对于培养一些流水线上的工程师或者是中层的管理干部可能是有用的，但是如果去培养领导力和创新人才就显得过时了。在施翠芬等学
者的研究结果中显示, 中美合作教学班与普通班护生批判性思维能力存在差异,可能与课程设臵、教学方式和掌握双语的程度有关。或许我们可以认为现时的教学方法在提高护理本科生评判性思维能力方面可能存在缺陷, 今后倘若有学者提出研究如何提高护理本科生的评判性思维能力的方法将具有划时代的意义, 这就需要社会的广泛关注和大力支持。如何改进国内的护理教学方法, 值得广大护理教育者深入思考。
1.2.3文化因素的影响李小寒等分别对中国、日本及萨摩亚本科护生的评判性思维能力作了比较性研究,结果显示,差异有统计学意义。同时还有研究表明,我国东北、中部及西部3个地区本科护生的评判性思维能力总分差异也具有统计学意义。刘少鹏等人对汉族、回族、维吾尔族、哈萨克族、其他少数民族本科护生评判性思维能力研究, 结果不同民族本科护生评判性思维能力不同。因此不同国家、不同地区、不同民族本科护生的评判性思维能力有差异,提示学生的评判性思维情感倾向与所在地区的风俗文化、社会背景、社会发展速度、思维方式、价值观、伦理观、种族、性别、年龄、学识等有关。
1.3 目前培养护生评判性思维的方法
1.3.1教学方法学导式教学法有利于调动学生的学习积极性和主动性, 有利于提高学生的评判性思维能力。循证护理教学法有利于学生评判性思维能力的提高, 促进专科知识的掌握, 并且循证护理教学法可以培养学生在临床工作中理解、应用和实践循证护理, 提高其评判性思维能力。也有研究显示书写反思日记可以弥补传统的临床教学模式的不足, 展现学生的思维活动和行为过程, 培养学生养成对自己思维和认知活动反思及自觉调控的能力,对提高护生的评判性思维能力是有效的。徐仁华等的研究中也显示, 参与式教学法可以提高护理本科生得评判性思维能力。在南京中医药大学护理学院开展的PBL 教学法经验证也能有效促进护理本科生批判性思维能力的提高，模拟情境演练法可提高护生的评判性思维能力。
1.3.2课程设臵有大量研究显示, 在护理专业学生入学早期( 基础医学课程教学阶段) 开始进行护理专业的评判性思维的训练对学生评判性思维的形成是非常有利的。王敬茹等研究显示, 结合临床实际对护理学生进行评判性思维训练对护理学生的专业评判性思维的形成是非常有利的。学校应该注重课程的设臵
及顺序的排列,并且注重临床实践。
2 临床典型病例 –借以说明评判性思维在护理工作中的重要性
病例一: 一老年患者主诉胸痛, 有高血压心绞痛 10年。医师予硝酸甘油治疗, 病情不好转, 护士发现患者有轻微咳嗽, 痰中有少量血丝,细问患者平时抽烟情况, 在全面仔细观察后护士建议医师给患者行 CT检查。急诊 CT示早期肺癌, 立即改变治疗方案, 挽救了患者生命, 其家属向院领导送感谢信表扬医护人员。
病例二: 一老年患者主诉胸痛 l周余, 医师经常规检查诊断为胸膜炎, 给予引流 3d后, 出现呕吐、烦躁,不能直立行走等症状。护士根据观察, 患者以手托头,述时有头痛,乃提议医师给患者进行CT检查, 急诊CT示颅内多发性肿瘤, 进一步检查发现为肺癌脑转移。立即改变治疗方案。病例分析: 老年人胸痛未经详细检查,未做CT等检查即确诊胸膜炎,是错误的, 根据病情观察。护士有责任提出疑问,可避免继续进行错误治疗,为患者癌症的救治赢得时间。
病例三: 一年轻患者骑摩托车撞伤下肢骨折,胸片无异常,骨科医师给予复位,石膏固定后,患者述胸痛难受,医师认为是外伤所致。但护士在全面仔细观察后,怀疑心肌梗死,后经心电图心肌酶谱确诊为前间壁心肌梗死,转心内科治疗,转危为安。
病例四: 一老年患者主诉胸痛 l d ,有高血压心绞痛 20年, 医师予硝酸甘油治疗, 病情不好转, 护士发现患者的胸痛呈撕裂样感觉, 在全面仔细观察后建议医师给患者行CT检查。急诊CT示患者为主动脉夹层瘤,及时转诊,挽救患者的生命。
病例五: 一 患 者 主 诉 胸 痛, 当 时 患 者 血 压160 /90mmHg ,医师诊断高血压心绞痛, 医师予硝酸甘油治疗,病情不好转, 护士根据观察, 患者轻度咳嗽, 述时有泛酸,胸片无异常, 护士提醒:是否反流性食管炎, 但未引起医师重视。经治疗无效, 后经另一医院确诊为反流性食管炎,治疗后胸痛全无。 3小结
综上所述,评判性思维能力有利于提高护理人员的实际工作能力,对于护理专业的发展至关重要。目前国内护生都具有正性的评判性思维能力,但还有待提高。评判性思维的养成是一个长期的过程,学校应该注重课程设臵,尽早开始培养
护生的评判性思维能力;教师应采用多种有效的教学方法; 国家应注重提高护生的学历层次,从而提高护生整体的评判性思维能力。只有这样,才能提高整个护理队伍的评判性思维能力, 从而提高护理队伍的专业素质。或许正如莱文校长所讲的那样，借鉴美国的通识教育(美国的本科学生在头两年会尝试各种学科，然后会再选择一个主科),因为通过对多个学科的接触，会有不同的视角，自然会使学生有能力以创造性的方式解决新的问题。
参考文献
[1]李慧,唐四元,王井霞,等.国内护生评判性思维研究现状[J].护理学杂志,2009,24(7):92-94.
[2] 江寅芳,王薇.护理评判性思维概念内涵的研究进展[J].护理学报,2011,18(2B):1-5.
