农村卫生工作调查报告
为全面了解我市农村卫生现状、存在问题以及制约农村卫生事业发展的主要因素，及时总结经验，制定整改措施，加大推动农村卫生体制改革的力度，探索新形势下农村卫生事业发展的有效途径，于2000年7月下旬，市卫生局党委成员分三组分别带领机关有关处室同志，深入6个农村县(市)区通过听汇报、实地查看、座谈、讨论、征求意见、走访农户等形式对农村卫生工作进行了调查。现将调研情况简要报告如下：
一、基本情况
1、卫生资源状况
农村6个县(市)区有
个乡镇、
个行政村，
户，人口
万，其中：农业人口
万，以县为单位农民人均收入为
元。县、乡两级有医疗卫生机构
个，病床
张，卫生人员
人，其中卫生技术人员
人；有村级卫生组织
个，聘任乡村医生
人，农村每千人口拥有病床
张，卫生技术人员
人，县级医院均达到了二级甲等医院水平，普遍拥有CT、彩色多普勒、全自动生化仪、呼吸麻醉机、心脏监护仪、大型X光机及增强系统等效先进的诊疗设备。章丘市医院还拥有核磁共振、螺旋CT、加速器等省内一流设备。自1996年以来，6个农业县(市)区各级共投入农村卫生建设资金
万元，其中：
- 1供了社区卫生服务启动经费，为社区卫生服务机构和人员配备了通信工具、印刷了各类表格和档案等，健康调查
万人，建立居民健康档案
万户，签订服务合同
万户，社区卫生服务机构从“硬件”建设得到软件管理，都较好地达到了“济南市农村社区卫生服务中心(站)建设标准”要求。长清县11个乡镇全部开展了社区卫生服务，受益人口
%，健康调查
万人，建立家庭健康档案
万户，历城区在15个乡镇中全部已推开，健康调查
万人，建档案
万余份，免费签订服务合同
万户。平阴县已完成四个乡镇和其他每个乡镇2个村的试点，县卫生局投资
万元，为社区卫生服务机构统一配臵了档案资料橱，印制家庭健康档案，培训人员
人次。商河结合本县实际推行了“三义务两扶贫”工程(即义务查体、义务建档、义务转诊，乡镇卫生院设立
张床的扶贫病房，县直医院为特困户发放医疗扶贫卡)，已在15个乡镇开展了社区卫生服务，建立健康档案
万户。签订了部分卫生服务合同，济阳县2000年上半年做了一些筹备工作，县卫生局统一印制了家庭健康档案、“三卡”及保健合同各
万份，为启动社区卫生服务工作奠定了基础。
3、农民社会医疗保障
合作医疗是当前农村社会医疗保障的重要形式，入户调查显示，
%以上的群众拥护合作医疗保健制度，认为是一种有效的社会医疗保健措施，对于解决农民过重的医疗负担有很大作用。2000年上半年有
个乡镇实行了合作医疗(其中：章丘市22个
- 3名乡村医生经过考试考核已择优聘用
人上岗、在“一制五统一”的基础上，近年来又推行了乡村医生续效工资制和养老保险制
%乡村医生实行了绩效工资制，为使乡村医生老有所养，解除乡村医生后顾之忧，已为半数以上的乡村医生办理了养老保险、章丘市、平阴县在“三制五统一”的基础上又推行了乡、村两级卫生技术人员统一调配使用制。章丘共有
名卫生院职工到村卫生组织工作。有
名确有专长的乡村医生到卫生院工作，平阴县有4O名卫生院职工到村卫生机构工作，2名技术水平较高的乡村医生到卫生院任职。各县(市)区普遍加大了卫生监督执法力度，近一年来共取缔非法行医和游医药贩
多起，有效地巩固了一体化工作成果。
5、医药卫生体制改革：各县(市)区在整体推进农村卫生工作的同时，积极探索医药卫生体制的改革。章丘市围绕改革主要做的工作；一是人事制度改革，市医院、中医院、绣惠中心卫生院和明水卫生院人事制度改革试点已经完成，经过制定方案、宣传发动、定编设岗、考试考核、竞聘答辩、民主评议等环节，在
名专业技术人员中，聘任高中级专业人员
人、初级
人，低职高聘
人、高职低聘
人，转岗分流
人：二是开展了药品集中招标采购，从源头上杜绝药品营销中的不正之风，至调查时己完成
次集中招标，采购
个品种价值
余万元。三是改革卫生院体制及内部运行机制，章丘市卫生局针对南部山区几个经济薄弱、自身发展困难卫生院的现状，筹划以章丘市直医疗单
- 5行医现象时有发生，威胁着一体化管理的巩固；八是健康教育有待进一步加强。
三、对策及建议
1、提高认识，加强领导。农民群体的健康水平事关全市大局，各级党委政府要把保护农村生产力和发展农村卫生事业放在重要的战略位臵，以江总书记三个代表的重要思想为指导，增强紧迫感、责任感、使命感、要以为人民高度负责的精神，切实加强对农村卫生工作的领导，卫生行政部门要以实际行动担当起广大农民健康代言人的重任。通过多种宣传、培训形式，强化和提高基层领导对农村卫生工作的认识，增强参与、支持的自觉性，把卫生工作列入政府重要议事日程，常抓不懈。各级政府要切实落实有关卫生政策，兑现对农村卫生事业政策性投入。
2、积极推进社区工生服务，建立起适应农村卫生实际的服务网络体系。引导乡镇卫生院向社区发展，以提供基本卫生服务为主导，依托村级一体化管理机构大力发展社区卫生服务，不断加强农村基层卫生技术人员全科医学知识的培训，建立健全规章制度并认真贯彻落实，探索六位一体在农村的有效实现形式。
3、在卫生资源配臵上，继续重点加强中心卫生院建设。在基建投入、设备配臵、医药院校学生分配、人员职称晋升等方面，给予政策性倾斜和优惠，巩固和强化其在周边几个乡镇中医疗服务中心及技术指导中心的作用。强化一体化管理，科学合理的设臵村级卫生服务组织，为群众提供方便、及时、有效地卫生服务。
- 7提高卫生工作全行业管理水平和质量，不断提高工作效率。
8、以市药械集中招标采购为主、各县(市)区配合，完善药品集中招标采购机制，规范医疗机构购销行为，从源头上治理药械购销中的不正之风，严厉打击内外勾结销售假劣药品、坑农害农的违法行为，同时要积极探索利用电子商务，降低药品交易成本，保证药品质量，使群众享受到药品降价的好处，减轻农民经济负担。
对建立完善新型农村合作医疗制度的若干思考
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，我国是一个农业大国，农民的医疗保健问题直接影响到农村的经济发展和社会稳定，在当前市场经济的条件下，新型农村合作医疗制度作为一种涉及人口最多、防范程度较好的农民健康保障制度，它的发展和完善问题应当引起理论界和相关部门的高度重视。
一、建立新型农村合作医疗制度的必要性
(一)建立新型农村合作医疗制度，是代表农民群众根本利益的直接体现。改革开放以来，农村医疗卫生条件有了极大改善，农村缺医少药的状况得到了明显改观，农民健康水平有了很大提高、
- 9病、地方病和慢性非传染性疾病仍严重地威胁着农民的母体健康和生命安全，一些重点传染病发病率居高不下；有的甚至死灰复燃，在许多农村地区，结核病卷土重来。同时，地方性氟中毒、大骨节病等地方病的患病率仍然很高。因为缺乏健康保障，近年来农村人口尤其贫困人口缺乏对公共卫生和基本医疗服务的支付和利用能力，P重影响了农村居民健康水平和人力资本质量的提高，而“贫 ”与“病”的“硬”联系，也正在顽强地抵消着政府扶贫减贫的努力。
(二)建立新型农村合作医疗制度，是构建和谐社会的重大举措。党的十六届三中全会明确提出了坚持以人为本，树立全面、协调、可持续发展的科学发展观，到党的十六届四中全会明确提出建设社会主义和谐社会重要思想对于深化农村卫生改革，改善农村医疗卫生状况，提高农民的医疗健康水平具有深远的指导意义。从可持续发展观来看，人的健康与经济状况有着密切的联系；一方面，贫困恶化了人们的生活质量，造成健康水平下降：另一方面，人体健康状况的恶化加重了贫困化程度，是消除贫困的羁绊，因此，投资以减少居民的健康风险，并对灾难性的医疗费用提供保险，是减轻贫困战略的重要组成部分，而且，建立人人可以享受的健康保障体系，使所有成员获得生存发展的基本健康服务，是可持续发展的制度保障和基本社会条件、从人力资本理论看，在缺乏基本健康保障制度的前提下，社会收入状况的差距，决定了卫生服务利用的差距，相应地决定了健康水平差距，并由
- 11较为完善的社会保障体系是市场经济制度的安全网。各国市场经济体制建立的理论和实践都表明，必须建立包括健康保障在内的社会保障体系来调节社会分配，维护社会公平，稳定社会秩序，促进市场经济发展。医疗保障是社会保障的重要组成部分。农村人口占整个社会人口的大多数，农村社会保障是社会保障的大头，是全国范围的社会保障体系的主要构成要素。近年来，一些地方由于农民收入水平低、医疗费用高，农民因病致贫、因病返贫现象有所增加。实行新型农村合作医疗制度不仅能够保证广大农村社会的稳定和发展，同时也会为农村市场经济的发展提供可靠的安全保障，是农村社会保障制度的重要组成部分。
二、当前新型农村合作医疗制度试点的现状分析
新型农村合作医疗制度试点以来，己取得了初步成效。概括起来主要体现在以下几个方面：一是新型农村合作医疗制度的管理和运行机制逐步形成，为全面建立新型农村合作医疗制度积累了经验；二是试点地区农民就医状况有所改善，医药费用负担有所减轻。参合农民就诊率和住院率明显升高，表明因病致贫、返贫有所缓解；三是农村医疗机构服务条件有所改善，医护人员队伍建设有所加强、与合作医疗制度建立相配套，各级政府普遍加大了卫生投入，提高了医疗机构的服务条件和服务质量；四是农民和基层干部对新型农村合作医疗的信心增强、通过参合农民自身或周围群众受益，农民对新型农村合作医疗从起初的怀疑到逐步信任，新型农村合作医疗正在被越来越多的农民群众和基层干
- 13或检查项目的情况，既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金支出。同时，农村药品市场监管也有待于进一步加强。目前，农村医疗卫生机构的服务水平、方式、质量和效率等普遍不高，而且部分服务的合理性亦受到质疑。因此，如何促使农村医疗机构提高水平、保证质量、规范行为、控制费用就成了合作医疗制度有效运行的关键，必须引起各级政府和卫生、食品药品监督等部门的高度重视。
(四)缺乏既便捷又成本低的参合资金筹措机制。筹资是新型农村合作医疗制度建立和可持续发展的根本、在目前的试点中 甘肃省和全国其他省、市、区一样，多数试点县(市)采用由乡村干部和乡村医生入户进行宣传井收缴合作医疗资金的办法，征收成本较高，难度也大。因此，探索有效的、可持续发展的筹资方式，降低筹资成本是目前合作医疗体制设计与试点实践尚需继续探索和研究的重点，必须尽快加以解决。
(五)资金管理和监督体制尚不完善。管理监督是新型农村合作医疗制度正常运营和可持续发展的保障。其监管的要点是资金安全和基金支付。因此，在体制的设计上如何保证资金的安全性和实现监管的有效性，确保资金不被挪用和流失，以及建立被农民认可和信任的包括有农民代表参加的基金监督管理机构，并确保这个机构有效运行，需要在实践中进一步探索，不断加以完善。
此外，还存在门诊医药费用报销程序亟须简化，县、乡合作医疗经办机构会计基础工作薄弱，经办机构管理手段落后和管理
- 15合理地确定起付线、报销比例和封顶线。既要防止实际补偿比例过低，基金节余过多，影响参合农民的积极性，又要防止补偿比例过高，出现基金透支风险，同一试点地区的试点县(区、市)报销标准要相对统一，避免补偿比例的悬殊，造成相邻县参合群众对制度的误解和不满意。要确保新增财政补助资金的全部和农民个人缴费的一部分进入统筹基金账户，所产生的利息也要全部进入基金专门账户 全部用于参合农民的医疗补偿，最大限度地提高对参合农民的补偿标准、要积极借鉴和推广有关地区的经验，尝试每隔两年给未享受过合作医疗基金补偿的农民免费做一次体检，以进一步提高参合农民的受益面。此外，为方便参合农民报销医疗费用 各试点县应建立和完善一整套由定点医疗机构先垫付报销的规章制度，严格审核审批程序，切实体现合作医疗基金使用的公开、公平、公正原则，让参合农民真正看到、享受到合作医疗制度建立所带来的实惠和优越性。
(三)全面做好资金的筹集、管理和使用。应在尊重农民意愿的前提下，探索合理、多样、简便的个人缴费方式。农民个人缴费应于前一年底前完成。县、市两级财政补助资金应于前一年底前、农民个人缴费之后到位，省级财政补助资金在市、县资金和农民个人缴费到位后及时拨付，确保合作医疗运行周期与财政年度运行周期一致。各级财政补助资金必须纳入同级财政年度预算，各试点县(区、币)要严格按照财政、卫生等部门制定的新型农村合作医疗基金管理办法，加强对合作医疗基金的管理。新增试点县(区、
- 17积极探索新型农村合作医疗制度的运行机制，指导各地建立有效的筹资、管理与监督机制，认真审定各试点具的实施方案，做好日常管理协调工作；推动农村卫生改革与发展，加大对各级农村合作医疗管理人员的培训和定点医疗机构的监管。财政部门应督促落实新型农村合作医疗补助资金，制定资金筹集监管政策措施，研究合作医疗风险基金管理办法及会计核算办法；加强基金使用的监管，严格财经制度，确保基金安全运行，促进合作医疗持续健康发展。民政部门应加快建立农村贫困家庭医疗救助制度，重点解决好农村五保户、军烈属、计划生育困难户和贫困家庭参加新农合的困难；督促试点市、县两级民政部门更好地将两项制度结合，相互促进，发挥救助资金的最大效益。发展与改革部门应加强试点地区农村卫生基础设施建设，在目前国债建设项目和“以工代赈”资金中，优先解决好新农合试点县、乡两级医疗卫生机构的基础设施建设，提高县、乡两级医疗卫生服务机构的服务能力。食品药品监管部门应完善基层药品监督、供应网络建设，继续推进农村医疗机构实行农村药品集中招标或跟标采购，引入竞争机制，鼓励信誉度较高的药品批发止业，对基层卫生机构集中配送药品，确保药品质量和农民用药安全。审计部门应将合作医疗纳入年度审计，并形成制度，加大合作医疗基金的监管力度。
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