**年社区诊断报告
**疾病预防控制中心 二〇
年
月
目
录
一、相关资料的来源
………………………………….……1
二、辖区基本情况
………………………………….………3
三、**县疾病谱特点
………………………………….……5
四、行为危险因素现况 ………………………………….……12
五、辖区社会条件和设施情况
………………………………13
六、慢性病防控相关组织机构和人员情况
………………………14
七、现有的卫生、疾病防治政策
………………………………15
八、诊断小结 ………………………………….……………16
九、对辖区居民健康工作建议………………………………….18
为了解**县相关背景资料与社会支持系统，掌握**县居民的生活方式、疾病基本情况及相关行为危险因素，分析社区卫生服务的实际需求，确定优先解决的健康问题，为**县慢病社区综合防治提供依据，**县疾病预防控制中心于2012年5月上旬在全县范围内开展了慢病防制相关健康信息现场调查工作，现将调查结果汇总如下：
一、资料来源
1、调查对象社区内周岁18岁以上（出生年月在1994年5月1日之前）的常住人口，即居住半年以上的人①包括有户籍并居住半年以上和没有户籍但在此居住已达半年者（如亲戚、朋友、保姆等）②不包括有户籍却半年以上未在此居住者（如外出工作，或人户分离等）。
2、调查方法采用查阅专业部门、科室资料，调阅医院、派出所等单位的有关资料、到社区人群中进行深入访谈、小组讨论等定性研究的方法收集有关资料。同时对社区居民生活方式疾病及相关危险因素进行问卷调查。“慢病危险因素调查”采用随机抽样的方法，每个行政村的调查样本量为300人，共调查6300人。。由统一培训的调查员在居委会人员组织下对抽中的对象进行面对面询问调查和体格检查，实际回收6262份调查表，失访率0.6%。具体样本分布如表1.1。
表1.1 **县社区诊断样本分布表
乡镇 安峰 白塔 房山 横沟 洪庄 黄川 李埝 南辰 牛山平明 青湖
样本量 299 298 293 298 300 300 296 300 299 300 298
乡镇 曲阳 山左口 石湖 石良河 石榴 双店 桃林 驼峰 温泉 张湾
样本量 298 298 298 298 295 300 300 299 298 297
（1）具体抽样方法
在每个行政村进行，对18岁及以上的常住居民进行抽样，具体要求：调查人群中，男性、女性各占1/2；18~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、70岁~人群年龄组人口所占比例，要大于调查人口总数的9%，小于调查人口总数的25%。
（2）询问调查
询问调查包括家庭问卷和个人问卷，问卷参照2010年国家慢性病及其危险因素监测方案制定，由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。
个人问卷：内容包括吸烟情况、饮酒情况、饮食情况、身体活动情况，以及体重、血压、血糖、血脂等主要慢病相关问题。
（3）身体测量
身体测量内容包括身高、体重、腰围和血压。
①身高的测量：测量身高的量尺（最小刻度为l mm）与地面垂直固定或贴在墙上。受试者直立，两脚后跟并拢靠近量尺，并将两肩及臀部也贴近量尺。测量人员用直角尺放在受试者的头顶，使直角的一边靠紧量尺另一边接近受试者的头皮，读取量尺上的读数，准确至1 mm。
②体重测量：称量体重用经过校正的杠杆型体重秤，受试者全身放松，直立在体重秤地盘的中部。测量人员读取杠杆秤上的游标位置，读数准确至0.5 kg。
③腰围的测量：用长度为1.5m，宽度为1cm，最小刻度为0.1cm 的皮尺，受试者直立，全身放松，露出腹部皮肤。在肚脐上缘上1 cm 的水平面上进行测量，测量人员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1 cm。
④血压的测量：采用标有2 mmHg 刻度立柱式血压计。具体测量步骤按《中国高血压防治指南（2009 年修订版）》执行。
（4）数据质控与处理
对于“慢病危险因素监测调查”资料，按照社区分类整理，各社区卫生服务中心现场调查质控员对调查表内容进行抽查与数据核查。调查问卷统一收回后，县疾控中心专人进行数据整理、逻辑核查，用EPIDATA3.02 软件双份录入建立数据库, 用SPSS17.0 软件对相关资料进行统计分析。
二、**县基本情况
**县位于江苏省东北部，地处北纬34°11′~34°44′，东经118°23′~119°10′。全县总面积2037平方公里，**县属暖温带湿润季风气候，日照充足，雨热同季，四季分明，全年无霜期达225天，年平均日照2300小时，年平均降水913毫米，年平均气温13.7℃。辖区总人口1150999人，其中男性597177人，占总人口51.88%，女性553822人，占总人口48.12%，男女性别比基本平衡。由于辖区内有部分居民长期外出打工，人户分离现象占有一定比例，目前我县常住人口为952249人。在全县的个乡镇村兴建了许多的全民健身设施，铺设范围覆盖到全县每个村（居）委会，各乡镇根据当地具体的场地、活动人群等情况建设了一批较大型的全民健身工程。2011年我县实现地区生产总值245.67亿元，同比增长15.5%；完成财政总收入55.02亿元，其中一般预算收入23.5亿元，同比分别增长27.9%和30.4%；全社会固定资产投资188.03亿元，同比增长17.9%。居民收入稳步增长全县列统在岗职工工资28603元，同比增长12.2%。城镇居民人均可支配收入14766元，同比增长15.2%；城镇居民人均生活消费支出9305元在，增长14.1%，其中，食品消费支出占生活消费支出的比重为36.4%，文教娱乐支出占生活消费支出的比重为14.1%；人均住房面积达到37.48平方米；农村居民人均纯收入7273元，增长14.9%；农村居民人均生活消费支出5137元，增长9.8%，其中，食品消费支出占生活消费支出的比重为37.1%文教娱乐支出占生活消费支出的比重为17.5%。社会保障体系有效扩面。城镇基本养老保险参保人数为4.17万人，基本养老保险覆盖率达到95.9%，较2010年条规0.4个百分点；新型农村合作医疗参合率在98%以上，参加城镇医疗保险8.1万人。全县共拥有各类医疗卫生服务机构538个，病床1576张，其中二级以上医疗机构2个，公立医疗机构460个，民营医疗机构4个，企事业厂矿门诊及个体诊所71个，有疾病预防控制中心卫生监督所、妇幼保健所等3个公共卫生服务单位。全县每个乡镇、行政村均有一所政府举办的非赢利性医疗机构，三级医疗服务网络健全率为100%，各级医疗机构转诊工作完美，服务规范。目前，全县卫生部门共有在编职工2237人，有卫生专业技术人员1943人，其中高级职称177人、中级职称720人，乡村医生1864人。
表2.1 **县人口的年龄构成表
年龄组 0岁- 1岁- 5岁- 10岁- 15岁- 20岁- 25岁- 30岁- 35岁- 40岁- 45岁- 50岁- 55岁- 60岁- 65岁- 70岁- 75岁- 80岁- 85岁- 合计 人数 7309 28378 55927 87254 49943 33426 45917 62091 43649 35436 40292 26190 22412 18172 17462 11303 6992 3566 1458 597177 男性 构成比（%）
1.22 4.75 9.37 14.61 8.36 5.60 7.69 10.40 7.31 5.93 6.75 4.39 3.75 3.04 2.92 1.89 1.17 0.60 0.24 100
人数 4781 17884 45989 79936 46981 33976 44586 60059 42873 33914 38691 24426 18076 14698 17016 12120 8825 5625 3366 553822
女性 构成比（%）
0.86 3.23 8.30 14.43 8.48 6.13 8.05 10.84 7.74 6.12 6.99 4.41 3.26 2.65 3.07 2.19 1.59 1.02 0.61 100
人数 12090 46262 101916 167190 96924 67402 90503 122150 86522 69350 78983 50616 40488 32870 34478 23423 15817 9191 4824 1150999
合计
构成比（%）
1.05 4.02 8.85 14.53 8.42 5.86 7.86 10.61 7.52 6.03 6.86 4.40 3.52 2.86 3.00 2.04 1.37 0.80 0.42 100
三、**县疾病谱特点
1、出生率、死亡率、自然增长率
全县2011 年人口出生数为16908 人，出生率14.8‰；同期死亡人数为6924人，死亡率601.56/10 万,其中男性死亡率为654.41/10 万，女性死亡率为544.58/10 万，自然增长率8.78‰。
2、死因顺位
**县2011年死亡人数中循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病死亡率较高，死亡顺位前十位依次为：循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因、其他疾病、消化系统疾病、内分泌，营养和代谢的其他疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、传染病和寄生虫病（详见表3.1、图3.1）。
表3.1 **县2011年前十位死因数
疾病名称 循环系统疾病 肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒外部原因 其他疾病 消化系统疾病
内分泌，营养和代谢的其他疾泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病 传染病和寄生虫病
死亡2629 1504 1156 713 320 167 114 88 72 62
构成37.97 21.72 16.7 10.3 4.62 2.41 1.65 1.27 1.04 0.9
死亡率 228.41 130.67 100.43 61.95 27.8 14.51 9.9 7.65 6.26 5.39
顺1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
图3.1 **县2011年前十位死因构成图
在肿瘤死亡中，共计死亡1465人，男性为964人，女性为501人，恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、乳腺癌、膀胱癌、宫颈癌、鼻咽癌；男性恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、膀胱癌、白血病、鼻咽癌、乳腺癌；女性恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、宫颈癌、膀胱癌、鼻咽癌。
表3.2 2011年报告死亡病例不同性别肿瘤死因顺位表
恶性肿瘤 鼻咽癌 食管癌 胃癌
死亡
8 144 152 45 150 282 1 0 21 19 142 964
男性 构成0.83 14.94 15.77 4.67 15.56 29.25 0.10 0.00 2.18 1.97 14.73 100
顺8 4 2 5 3 1 9 10 6 7
死亡2 51 65 32 57 118 34 13 3 20 106 501
女性 构0.410.12.6.311.23.6.72.50.63.921.100
顺 死亡
110 195 217 77 207 400 35 13 24 39 248
合计 构成0.68
顺1
4 2 6 3 1 5 8 9 7
13.31 4 14.81 2 5.26
5 结肠，直肠和肛 肝癌 肺癌 乳腺癌 宫颈癌 膀胱癌 白血病 其他 合计
14.13 3 27.30 1 2.39 0.89 1.64 2.66 16.93 100
7 9 8 6
1465 在伤害死亡病例中，共计死亡713人，男性为502人，女性为211人，伤害的死因顺位为交通事故、自杀、意外跌落、淹死、意外中毒、火灾、被杀、窒息；男性的伤害死因顺位为交通事故、自杀、意外跌落、淹死、意外中毒、火灾、被杀、窒息；女性的伤害死因顺位为交通事故、自杀、淹死、意外跌落、意外中毒、火灾、被杀、窒息。
表3.3
伤害分类
2011年报告死亡病例不同性别的伤害死因顺位表 男性 构成44.22 6.37 12.15 2.59 7.57 1.20 15.94 1.39 8.57
顺 死亡数 1 5 3 6 4 8 2 7
78 8 27 4 26 1 56 2 9 211
女性 构成36.97 3.79 12.80 1.90 12.32 0.47 26.54 0.95 4.27
合计
死亡数
222 32 61 13 38 6 80 7 43 502
顺 死亡数 构成比 顺1 5 4 6 3 8 2 7
300 40 88 17 64 7 136 9 52 713
42.08 5.61 12.34 2.38 8.98 0.98 19.07 1.26 7.29
1 5 3 6 4 8 2 7 交通事故
意外中毒
意外跌落
火灾 淹死 窒息 自杀 被杀 其他 合计
3、期望寿命
2011 年**县平均期望寿命为75.33岁，其中男性为73.04 岁，女性为77.89 岁。2011 年平均期望寿命值较2010年增加0.4岁。
4、主要慢性病患病情况 4.1 恶性肿瘤发病情况分析
2011全县总人口数1150999人，统计肿瘤发病2015人（男性1196例，女性819例），发病率175.07/10万，其中肺癌460，胃癌268例，食管癌222例，肝癌197例，结直肠癌146例。病理诊断1331例，死亡补发病203例。
表3.4
性别 男 女 合计 发病数 1196 819 2015
2011年**县肿瘤发病情况 人口数 597177 553822 1150999
发病率（1/10万）
200.28 147.88 175.07 性别年龄别发病情况全县肿瘤年龄别发病率，50岁以前发病率处于较低水平，50～岁年龄组以后有较大升高，并随年龄增长而升高，85岁以上发病率有所下降。
前10位恶性肿瘤发病率全县恶性肿瘤发病第1位的是肺癌，其次为胃癌、
食管癌、肝癌和结直肠癌，前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的81.69%；男性发病第1位恶性肿瘤为肺癌，其次为胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，男性前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的79.01%；女性第1位恶性肿瘤为肺癌，其次为乳腺癌、胃癌、结直肠癌和肝癌，女性前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的82.17%。
表3.5 年龄组 0～ 1～4 5～9 10～14 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74 75～79 80～84 85+ 总
计 **县2011年恶性肿瘤性别、年龄别发病情况（1/10万）
合计 0.00 21.97 4.99 3.04 7.34 22.63 17.98 12.49 48.19 149.61 162.33 337.78 680.87 733.36 693.65 1134.39 1692.08 1748.56 1687.05 175.07
男性 0.00 17.62 7.15 4.58 8.01 20.94 10.89 8.05 22.91 107.24 126.58 343.64 758.52 907.99 893.37 1530.57 2388.44 2579.92 3429.36 200.28
女性 0.00 27.96 2.17 1.25 6.39 23.55 24.67 16.65 72.31 188.71 193.84 319.33 558.75 489.86 464.27 726.07 1087.82 1173.33 891.27 147.88
表3.6
顺位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部位 男性 发病率
构成
**县2011年全县肿瘤登记前10位恶性肿瘤发病率及构成比
部位
女性 发病率
构成
部位
男女合计
发病率
构成
（1/105） （%） 气管，支气管，39.97 22.83 肺（C33-C34）
23.28 胃（C16） 食管（C15） 肝脏（C22） 19.29 17.12
13.30 11.02 9.78 7.25 6.55 3.23 2.83 2.48 2.43 81.69
（1/105） （%） 气管，支气管，26.18 17.70 肺（C33-C34）
乳腺（C50） 23.83 胃（C16）
15.17
16.12 10.26 8.06 7.81 6.96 5.98 3.54 3.30 2.44 82.17
（1/105） （%） 气管，支气管，肺52.75 24.08 （C33-C34）
胃（C16） 食管（C15） 肝脏（C22）
30.81 27.63 22.27
12.63 12.29 12.37 3.76 3.01 1.67 2.51 2.17 1.59 79.01
结直肠肛门11.92 （C18-C21） 肝脏（C22）
食管（C15）
11.56 10.29 结直肠肛门12.68 （C18-C21） 乳腺（C50） 白血11.47
结直肠肛门（C18-C21） 13.40
脑及神经系统6.53 （C70-72）
白血病（C91-C95） 胰腺（C25） 淋
巴
6.36 5.02 瘤5.02
4.86 174.66 病5.65
子宫颈（C53） 8.85 子宫体及子宫5.24 部明白位血不病4.88 （C91-C95） 胰腺（C25） 前10位All
3.61 121.52 （C91-C95） 脑及神经系统4.95 （C70-72） 胰腺（C25） 4.34
10 子宫颈（C53） 4.26 前10位All 143.01
（C81-85,88,90,96）
膀胱（C67） 前10位All
4.2 冠心病、脑卒中事件报告发病情况分析
2011年共统计报告冠心病事件793例、脑卒中事件2115例，发病率分别为68.90/10万和183.75/10万
表3.7 2011年**县冠心病、脑卒中发病情况（1/10万）
合计
疾病名称
发病数
冠心病 脑卒中
通过监测主要发现：
①监测的心血管疾病发病率最高的是急性心肌梗塞，发病率44.98/10万，监测的脑血管疾病发病率最高的是脑栓塞，发病率为106.77/10万。
②监测的心脑血管疾病死亡率在我区常住居民主要死因居第1位，监测的心血管疾病病死率为48.80%，监测的脑血管疾病病死率达到41.71%。
③随着年龄的增长，心脑血管疾病发病率和死亡率明显上升，尤其65岁以上人群上升速度明显加快。随着人均寿命的增加和老龄化人口的增多，心脑血管疾病对人群的威胁将进一步加大。
4.3 2011年**县两癌筛查结果分析
2011年7月1至12月10日我县开展了妇女宫颈癌、乳腺癌筛查工作，接受筛查的适龄妇女总数为20955人，其中病变细胞阳性人数为1334人，DNA定量细胞学检测阳性报告400人，病理确诊宫颈癌人数为30人（其中原位癌19人，浸润癌11人），病理确诊癌前病变人数为55人（CIN 1 35人，CIN 2 20人），乳腺发现增生、肿块、结节转上级医疗机构确诊682人。
筛查结论：筛查结果显示我县妇女宫颈癌、乳腺癌两癌患病率都非常高，开展筛查工作对提高“两癌”早诊早治率，降低死亡率意义重大。
发病率 68.90 183.75
793 2115
表3.8 2011年**县两癌筛查结果
项
目 病变细胞阳性
DNA定量细胞学检测阳性 宫颈癌 癌前病变
乳腺发现增生、肿块、结节
4.4 主要慢性病患病率及标化率
2012年**县主要慢性病的患病率与年龄标化率如下表3.9 所示，高血压、糖尿病、心脑血管病和慢支均为调查所得数据。主要慢性病标化患病率的比较见图3.9。
表3.9 **县18岁以上人群主要慢性病的患病率
疾病
患病人数
患病率（%）
标化率（%） 高血压
1230
37.61（2355/6262）
11.76 糖尿病
278
11.56（724/6262）
9.34 心脑血管疾病
249
3.98（249/6262）
2.48 慢支
138
2.20（138/6262）
1.59 根据表3.9，高血压病是对居民健康影响最大的疾病，其次为是糖尿病疾病等。高血压病、糖尿病、心脑血管疾病的患病率都很高，这充分说明随着人口年龄结构的老龄化趋势，慢性病已经成为对我县人群生命健康最严重的威胁。
筛查阳性数
1334 400 30 55 682
阳性率（10万）
6366.02 1908.85 143.16 262.47 3254.59 1210标化8现患6率（%）4201高血压糖尿病心脑血管疾病慢支
图3.9**县主要慢性病标化现患率（%）比较
四、行为危险因素现况
2012年3~5月我们在全县21个乡镇开展了慢病危险因素监测调查工作。 （1）抽样：在每个被抽中的行政村进行，对18岁及以上的常住居民进行抽样，采用多阶段随机抽样方法，共有效调查6262人。
（2）调查人群性别、年龄组人口构成
调查人群中，男性2307人，女性3955人。18~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、70岁~人群年龄组人口，分别占调查人口总数的9.95%、13.11%、25.14%、22.20%和17.93%、11.67%。
表4.1
年龄组
6262 18~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~
9.95 13.11 25.14 22.2 17.93 11.67
2307 9.61 13.58 25.97 23.26 17.27 10.32
3955 10.53 12.31 23.71 20.37 19.07 14.00
调查样本的性别年龄构成（%）
男性
女性
合计
（3）婚姻状况、文化程度和职业构成
调查人群中，在婚者占92.51%，离婚、分居者占0.35%，丧偶者占5.09%，未婚者占2.01%。
（4）调查人群的教育水平
调查人群中，文盲、小学未毕业、小学、初中没毕业、初中毕业、高中或中专（技校）、大专及以上文化程度者所占比例分别为41.22%、8.78%、13.03%、18.25%、15.03%、3.16%、和0.53%。
（5）调查人群的职业构成
调查人群中，农林牧渔从业人员占89.73%，工厂工人占2.09%，商业服务人员占1.49%，专业技术人员占2.44%，未就业者占0.29%，离退休占2.56%，其他占1.33%。
（6）居民的慢病行为危险因素、慢病防制知识知晓情况见表4.2、表4.3 表4.2 2012年**县居民慢病行为危险因素顺位
危险因素名称 高血压 超重或肥胖 咸食
不参加体育锻炼 吸烟 酗酒
发生率（%） 37.61 33.36 28.33 25.06 21.19 16.72
表4.3 2012年**县慢病防制知识知晓情况
慢病相关知识 高血压知识 食盐摄入量 糖尿病知识 体重
体重指数BMI 腰围
食盐小于等于6g
知晓率(%) 72.48 74.91 71.35 87.70 16.30 75.60 42.10 顺位 1 2 3 4 5 6 本次调查显示，我县18岁以上人群吸烟率为21.19%，辖区内18岁以上男性吸烟率为44.37%（1045/2355）
五、辖区社会条件和设施情况
随着经济的发展，广大居民对体育健身的需求也不断增强。近年来，我县在全县的广场、公园、社区兴建了许多的全民健身设施，铺设范围覆盖到全县每个村（居）委会， 各乡镇也都根据当地具体的场地、活动人群等情况建设了一批较大型的全民健身工程。按照《全民健身条例》要求，设立了居民居住区文化活动中心和村、社区居民标准运动场379处，充分满足了广大群众的健身需求。
针对散装食品标注内容简单、疏漏，不便于销售者掌握商品质量方面的基本信息等问题，**县工商局以推广规范“散装食品标签”为突破口，取代普通标价签
在散装食品的贮存和销售环节使用，改变了流通领域散装食品贮存、销售的混乱状态，提升了我县散装食品监管水平。
为改善我县人居生活环境，我县强化宣传，努力提升居民参与改善人居环境意识。发动宣传、广电等部门，采取了行之有效的措施，对人居环境改善进行了重大意义的宣传，引导广大居民和群众充分认识到人居环境如何不仅仅是政府行为，更是全民参与和爱护的结果。并深入到学校、社区，组织开展各种公益活动，倡导保护人居环境光荣、损毁人居环境可耻的道德风尚，树立关注人文环境就是关注生命的理念，从而营造浓厚的舆论氛围，调动社会各方面力量共同关注和改善人居环境。加大投入，完善基础设施建设。基础设施建设是人居环境改善的基础和前提。我县拓宽投资渠道，加大建设投入，解决基础设施的欠账问题。在完善道路交通、供水、供热、供气等设施的同时，加快绿化、污水和垃圾处理等设施的建设，把绿化和垃圾、污水处理作为改善人居环境切入点来推进。解决上下水、垃圾和城市绿化问题，使城镇因“水”获得灵性，由“绿”增添生机，为居民营造了布局合理、尺度宜人、环境亲民的生活空间。
六、慢性病防控相关组织机构和人员情况
1、管理组织的建设情况
（1）成立**县慢病综合防控领导小组：由县长担任组长，分管卫生的县委常委担任副组长，由县政府办、卫生局、宣传部、发改委、财政局、人社局、文广体局、教育局、残联县妇联、县残联等部门一把手担任组成成员。
（2）组建“**县慢病规范化管理办公室”：由卫生局公共卫生科及县疾控中心人员组成，办公室主任由县卫生局副局长兼任，负责日常慢性病防治工作制定与实施，协调卫生系统内部预防、医疗、康复、保健、健康教育等工作。
2、各类医疗卫生机构情况
全县共拥有各类医疗卫生机构539个，病床1576张，其中公立医疗机构460个，民营医疗机构4个，企事业厂矿门诊及个体诊所71个，有疾病预防控制中心卫生监督所、妇幼保健所、卫校等4个公共卫生单位。全县每个乡镇、行政村均有一所政府举办的非赢利性医疗机构，三级医疗服务网络健全率100%，各级医疗机构转诊制度完美，服务规范。县疾控中心有专门的慢病科成员5人，各乡镇医院有慢病都有专职的慢病工作人员，社区卫生服务站有专门的慢病工作人
员。由村→乡镇→县建立健全了三级慢病防控体系。目前，全县共有在编卫生职工2237人，卫生专业技术人员1943人，其中高级职称177人、中级720人，乡村医生1864人。
3、慢病防治经费
从2007年开始，县财政每年拨付一定数量的慢病防治专项经费。
七、现有的卫生、疾病防治政策
近几年来我县陆续出台了一系列有利于社区卫生服务发展的政策，在政策上给慢病防治进入社区创造了良好的条件，主要文件有：
《**县国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》（2011年县发改委） 《关于印发**县2011-2015年慢性非传染病预防与控制工作规划的通知》（东政办发〔2011〕18号），
《关于在全县推广工间操的通知》（东卫发〔2012〕56号，县卫生局、县体育局、县总工会联合发文）
《关于认真贯彻的实施方案》（东卫发〔2010〕53号）
《关于印发爱国卫生与健康**2010行动实施方案的通知》（东政办发〔2008〕37号）
《关于印发**县建立农村居民健康档案工作实施方案的通知》（东政办发〔2010〕31号）
《关于贯彻落实的实施意见》（东政发〔2010〕87号） 《关于印发**县全民健身实施计划的意见》（东政发〔2011〕108号） 《关于印发**县2011-2015年全民健身实施计划的通知》（东政发〔2010〕182号）
这些文件表明了政府对全民健康生活方式和慢病管理工作的重要性，努力推动并健全社区卫生服务体系，依托基层卫生机构，形成以社区卫生服务中心、社区卫生服务站为主体、以团队为实施单元，以居民健康调查、疾病筛查、慢病干预和健康促进为主要手段的慢性病综合防治网络，控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平和平均期望寿命。
八、诊断小结
1、2010年与2012年**县主要慢病患病情况比较 （1）2010年主要慢病的分布情况详见表8.1。
表8.1 2010 年**县主要慢性病的患病率
疾病名称 高血压病 糖尿病 心脑血管疾病 慢性呼吸系统疾病
注：2010 年实际调查人数为600人，患病率为标化
患病率 48.33% 10.03% 3.57% 2.65% （2）2012 年主要慢病的分布情况详见表8.2。 表8.2 2010 年**县主要慢性病的患病率及年龄标化率
疾病
患病人数
患病率（%）
标化率（%） 高血压
1230
37.61（2355/6262）
11.76 糖尿病
278
11.56（724/6262）
9.34 心脑血管疾病
138
3.98（249/6262）
2.48 慢支
138
2.20（138/6262）
1.59 注：2012年实际调查人数为6262人
分析显示：我县主要慢性病的患病率2012 年比2010 年均有不同程度的下降（除糖尿病、心脑血管病）。经过2年多扎实的社区慢性病防控，我县的慢病防制取得了一些成效，但全县的慢性病发病率仍然偏高，慢性病死亡率仍处在死亡谱首位，慢病防控工作仍需努力。
2、主要卫生问题
慢性病仍为本社区主要的死因：**县2011 年死亡人数中循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病死亡率较高，死亡顺位前十位依次为：循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因、其他疾病、消化系统疾病、内分泌，营养和代谢的其他疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、传染病和寄生虫病。
**县人口中60岁及以上老年人占总人口的比例约为10.08%，已进入老龄化
人口状态。
6050403020100高血压病糖尿病心脑血管疾病慢性呼吸系统疾病患病率（%）2010年2012年
图8.3 **县2010年和2012 年主要慢性病的患病率比较
主要慢性病患病率：18岁以上人群中各种慢性病的患病率高血压为11.76%、糖尿病的患病率9.34%，心脑血管疾病患病率2.48%、慢性呼吸系统疾病1.59%。
主要慢性病的高危人群：综合高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等主要慢性病的危险因素，相应的高危人群为60 岁以上年龄段人群、丧偶者、超重/肥胖者、高脂血症者、吸烟、饮酒以及体育锻炼不足。
3、主要慢性病的危险因素
综合高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等主要慢性病的危险因素主要有：
年龄：年龄是上述慢性病的的一个重要危险因素，随着年龄的增大，人群患病率不断增高，其中60 岁以上人员的患病率明显增高。
超重肥胖：超重及肥胖者其高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的患病率有显著差异。
高脂血症：高脂血症者的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的患病率与血脂正常者的相比有显著差异。
吸烟：吸烟是引起高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病等慢性病的重要危险因素。吸烟人群中心脑血管疾病、肺部疾
病的患病率与正常者相比有显著差异。
饮酒：饮酒人群中心脑血管疾病的患病率与正常者相比有显著差异。
4、主要慢性病的可干预的危险因素综合高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等主要慢性病的危险因素，本社区针对慢性病可干预的主要危险因素为超重/肥胖、高脂血症、体力活动、吸烟、饮酒等、体育锻炼不足等。
5、环境支持系统现状政策、经济、社会环境等有利于开展慢性病的社区综合防治工作。在政府支持下，开展了全民健康工程和健康社区创建活动，成立了各组织、机构间协调配合，群众积极参与，慢性病社区综合防治工作，取得了良好的社会效益。
九、对辖区居民健康工作建议
1、与县公安局联系合作，摸清常住人口分布，将其作为上门访视服务重点，了解掌握社区居民患病情况，特别是主要慢性病患病情况，以此作为重点干预对象。
2、在生活方式疾病干预防方面，要加强对心脑血管疾病的干预，特别是高血压，我县已开展了高血压分级管理，要在此基础上，进一步提高高血压的服药率、控制率，重点加强对35-59岁人群，尤其是有家族史的男性的健康干预。肿瘤的死亡顺位跃为第一位，因此，对肿瘤的一级预防即工作生活方式的干预应作为健康教育的重点。
3、危险因素干预：工作重点是以运动、限盐为重点，科学运动有利于健体防病，社区责任医生应多指导老年人科学运动，积极推广适当运动的概念，限盐是危险因素干预的另一重点，应对居民进行限盐干预的健康教育活动，使群众明白不良的生活方式对健康的危害。
4、健康干预：采取多种形式和措施对居民进行健康教育，充分利用社区的健康教育宣传栏、黑板报等张贴宣传资料；通过社区组织居民开设健康教育课；责任医生上门服务时分发健康教育处方，并有针对性开展健康宣教，指导居民保持健康的生活方式：保持家庭卫生、保持良好的心理状态、自觉参加新农合、城镇医保、每年进行健康体检、适婚青年参加婚前体检、待孕妇女参加孕前检测、怀孕妇女参加定期的孕期检查和高危筛查等，以提高人群的健康水平。
5、对患病人员的建议：患病人员应保持良好的心态，乐观向上， 积极配合
医生检查治疗，坚持服药。社区责任医生定期上门服务随访，掌握病情，及时提供治疗指导。各社区落实好健康教育场所，以便责任医生张贴健康教育宣传资料，开设健康教育讲座。指导他们健康的生活方式，纠正不良和行为习惯，最大限度地保持患病人员的病情稳定。
6、重视提高社区居民健康保健意识，加强以全人群为对象的健康教育；根据居民的健康状况特点，提供相应的卫生服务，倡导健康的行为生活方式，重视高危人群的卫生服务需求；结合不同年龄、不同婚姻状况、不同文化程度、不同职业人群的需求提供卫生服务。
