黑龙江农垦神经精神病防治院 病历质量管理奖罚办法
（2011修正版）
客观、准确、完整、及时书写医疗文书，是医务人员的责任。病历的书写必须符合卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及《市人民医院病历书写要求》、《市人民医院住院病历首页填写要求与说明》，并参照“市人民医院终末病历质量评分标准（2008）、市人民医院运行病历质量评价表（2008）、市人民医院终末病历质量重度缺陷判定标准（2008）”执行。为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理办法及奖罚：
一、由医务科组织每月对住院病历（包括运行病历及终末病历）进行质量检查（运行病历随时抽查，数量不限；终末病历每科抽查率不低于20%），并通报存在的问题，未完成扣责任人100元。
二、出院病历经科室医疗质量控制小组及科主任检查定级后应及时送病案室归档，具体按《黑龙江农垦神经精神病防治院住院病历归档制度》执行，每超过1天一份病历扣责任科室1元；归档病历未检查定级或无上级医师签字，每份扣科主任10元。住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档，每份给予其责任科室罚款50元，以上罚款从该科室的效益工资中扣除，每月结算1次(由病案室负责统计上报医务科)。
三、凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款50元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。
四、对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款500元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。
五、死亡病历在病历归档时未附门诊病历者，给予责任人罚款50元/
1 本，除责令其科室和责任人恢复该门诊病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。
六、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%，否则扣科室200元，当年科室取消评先进资格。
1、符合以下条件之一者评定为丙级病历： （1）病历质评
（3）病历丢失，抽查的病历无法提供；
（4）未取得执业资格医师书写的病历（入院记录、首次病程录、手术记录、出院记录及死亡记录）或医嘱无本院执业医师签名；
（5）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； （6）终末病历缺首次病程记录或无病程记录或缺出院记录； （7）死亡病例缺死亡记录或死亡讨论记录；
（8）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （9）疑难病例缺疑难讨论记录；
（10）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录；
（11）手术病人病历无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）； （12）缺特殊检查(治疗) 同意书或缺患者(近亲属) 签名；
（13）缺手术(含扩大手术范围) 同意书或麻醉同意书或缺(近亲属) 签名；
（14）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷； （15）存在判定乙级病历标准中三项以上缺陷者。
已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案，每份给予相关科室责任人罚款100元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)，每份给予罚款50元；该科室一年内出现2 2 份丙级病历，年终取消其科室评优资格。责任医师到医务科和病案室各学习一周。
2、符合以下条件之一者评定为乙级病历： （1）病历质评分﹤90分； （2）病案首页信息未填写； （3）传染病漏报；
（4）专科病历缺专科情况记录；
（5）首次病程记录中缺拟诊讨论或鉴别诊断、诊疗计划；
（6）缺新入院病人头3天连续日常病程记录，或手术病例缺术后3天连续日常病程记录；或手术病例术后3天无主刀医师查房；
（7）新入院病人48小时内或手术病例术前无上级医师查房（或查看）记录；
（8）缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房（或查看）至少每天一次、对病重病人查房（查看）至少1次/2天；
（9）缺阶段小结，或住院超过30天未按照规定书写阶段小结； （10）抢救病例无抢救记录； （11）转科病人无转出、转入记录；
（12）缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单（患者拒查应在病程录中注明并有其签名）；
（13）择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结；
（14）新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认；
（15）占位性病变经手术治疗者缺病理检查报告单；
（16）关键处有涂改（关键处涂改指的是生命征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改变的涂改）；
（17）摹仿他人或代替他人签名。
已经过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案，每份 3 给予责任人罚款20元，责任科室主任5元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。
七、病案首页不按《黑龙江农垦神经精神病防治院住院病案首页填写要求与说明》填写者，缺一项扣管床医师10元。
八、入院记录24小时内未完成，每份扣50元；未按规范书写每份扣2元；四史（女性的月经史）及体格检查中遗漏一个系统各扣2元；遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录，每项扣10元。
主诉不能导致第一诊断每份扣5元；非关键处涂花及涂改一处扣1元。病历字迹潦草难以辨认、不能通读的每份扣10元。
九、首次病程记录8小时内未完成，一份扣100元。无鉴别诊断每份扣50元。
十、病人入院48小时内无上级医师查房记录，其中上级医师未查房扣100元，上级医师已查房，下级医师不书写扣50元。查房记录书写不规范，一次扣20元。
十一、未按规定时限及规范书写病程记录，对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查；病程记录中未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施；对病情变化无分析和相应处理意见；未反映更改重要医嘱的理由；一次扣30元，其中：扣管床医师20元，科主任10元。
十二、三级医师查房记录无相应的上级医师审阅修改、签名，或入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、术前讨论、疑难(危重)病例讨论、死亡病例讨论等重要记录无主治医师或以上医师及主持人签名；一处扣50元。
十三、带教老师未及时对实习生、进修生、试用期医师及其未取得执业医师资格的医师书写的病历及病程记录进行修改、签字，发现一处扣10元，发现3处以上扣上级医师或科主任10元。
十四、疑难危重病人3天内、死亡病人1周内未进行讨论，一次扣科主任5元；已讨论，而无讨论记录，扣管床医师5元；讨论记录书写不规范， 4 一次扣2元。
十五、手术病人无术前小结，一次扣5元（急诊入院5小时内手术病人除外）；手术记录未在规定时限内（24小时内）完成一次扣5元；无术后记录一次扣5元。术前小结、手术记录书写不规范，一次扣2元。
十六、各种知情同意书如住院病人知情谈话记录、手术同意书、麻醉协议书、输血同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等无医师或病人本人签字(患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在其法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由院长或被授权的责任人签字)；缺一次扣5元。
十七、抢救记录内容有缺陷(指病情变化，抢救时间及措施、效果、参加抢救人员姓名、职称)(按项数处理)；病危病人不下达或不及时下达病危医嘱和病危通知书，或有病危通知书而无病危医嘱、有病危医嘱无病危通知书；一项扣3元。
十八、医嘱书写不规范、字迹不清楚、涂改，或药名书写未使用通用名，不完整、使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法的；一处扣2元。
十九、违反医疗原则和规范、用药不合理，一次扣10元，其中：上级医师或科主任未进行纠正的扣上级医师或科主任5元，扣管床医师5元；治疗（或调整）不及时，扣管床医师5元。
二
十、出院病历在归档前未将检查报告单分类按顺序张贴好并将阳性结果用红笔做标识，或检查报告单错贴、漏贴、丢失。一份扣3元。
二十一、住院病人出院时在门诊病历上不书写出院小结(含留观)，一份扣3元。
二十二、入院时诊断不明确而明确诊断后无修正诊断，或病人出院前无出院诊断(最后诊断者)，或住院期间出现或发现其他疾病，无补充诊断（漏诊）；或修正诊断、补充诊断、最后诊断不签名及书写日期；一处扣3元。
5 二十
三、院级病案质控小组每月抽查的运行病历被评定为重度缺陷的，每份给予相关科室责任人罚款50元处理（所含缺陷不再另行罚款）。
二十四、门急诊病历（含留观病历）
1、不书写门急诊病历者每份罚款10元；
2、书写不合格门(急)诊病历每份罚款5元；（ 缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者为不合格）
3、值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款10元； 二十
五、每季度由医疗质量管理委员会通过医务科组织全院病案质量管理委员会成员，进行一次抽查、评估，对病案书写质量优秀个人给予奖励，并通报全院给予表扬。具体为：
住院病历书写质量优秀个人： 一等奖200元
二等奖150元
三等奖100元
二十六、对经院级病案质量管理委员会评为甲级病案的终末病历，每份奖励责任医师200元，每月统一发放到科室(由科室分配到个人)；
二十七、科室病案质控工作成绩突出，每月对质控小组奖励200元(评一名)。
二十八、以上办法经本院病案质量管理委员会2011年1月26日会议通过，自2011年2月起执行。
