临床科室病历环节质量管理实施方案
为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。
一、组织管理
成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长
副组长：医务科科长 质控部主任
工作职责与工作内容：
1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。
2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。
3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。
二、总体要求：
1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。
2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。
3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。
4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。
5、打印纸张一律采用A4规格。
6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。
7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。
三、医嘱单、体温单打印及签字要求：
1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。
2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。
四、病历书写、打印要求
1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认，
2、一般项目必须填写完整。
3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。
4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写
5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。
6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。
7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时签名。
8、第一次的病程记录统一标识为：“病程记录”，要求书写位置居中且与时间在同一行。不能标示“首次病程记录”或“首次病程”等，首次病程记录应在8小时内完成。
9、上级医师查房意见仍按医院统一模板书写。正文书写第一行应空2字后开始书写，第二行及以后顶满格书写。
10、医师签名应在正文下一行的右下角位置。手写签名位置：统一在打印体的右侧。
11、病程记录原则上要求写满一页打印一页。（特殊情况：如存在医疗安全隐患、封存病历等虽未满一页也可打印，之后内容可以续写续打）。抢救记录、输血记录必须按照医院要求规范书写，抢救记录未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记。手术病人的病程记录在术前要全部打印出来，手术后的病程记录可续写续打。
12、术前小结、术前讨论、手术记录单独一页书写，并及时打印、签字。
13、所有运行病历必须按规范排序。
五、病历首页填写要求
1、首页中凡涉及医师需填写的项目在病历出科前必须按要求填写准确、齐全，不得有漏项、错项。
2、诊断名称、手术操作名称要尽量准确规范，以便准确编码。
3、病历首页共计2页，要求正反两面打印，注意顺序正确。
六、处罚规定
1、质控部检查运行病历时如发现科室任意篡改、伪造病历，每份病历扣罚责任科室当月奖金500元/份；同一科室发生两次上述情况，将加倍扣款。
2、质控部检查运行病历时发现以下情况，每份病历扣罚责任科室当月奖金100元，同一科室发生两次上述违规行为，扣罚责任科室当月奖金200元。连续三次检查均发现上述同样问题，将加倍扣款每份400元。
（1）病人入院24小时以上无入院记录、再入院记录； （2）抢救病人在抢救结束6小时后无抢救记录；
（3）实施全身或椎管等麻醉方式的手术病历无麻醉记录； （4）手术病历术后24小时后无手术记录； （5）在病历中摹仿或代替他人签名。
3、质控办检查运行病历时发现以下单项否决的乙级项目，每份病历扣罚责任科室当月奖金50元，同一科室发生两次上述情况，扣罚责任科室当月奖金100元；连续三次以上检查均发现上述同样问题，将加倍扣款每份200元。 （1）入院记录、再入院记录未在24小时内完成。
（2）首次病程记录未在8小时内完成或缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划； （3）未在6小时内及时完成抢救病人的抢救记录； （4）入院48小时内无主治医师首次查房记录；
（5）病危病人未按要求随时记录病程（每天至少一次）；
（6）无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内（接班后24小时内）完成； （7）转科病人病历中24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录； （8）输血病人无输血同意书或无患者或其法定/委托代理人签名；
（9）缺特殊/有创检查及治疗同意书或无患者或其法定/委托代理人签名； （10）无术前小结，二级以上择期手术病历未书写术前讨论记录； （11）无手术同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名； （12）无麻醉同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名； （13）手术记录未在术后24小时内完成。
3、质控办检查运行病历时发现以下问题，每份病历扣罚责任科室当月奖金20元，同一科室多次发生同一问题，将加倍扣款每份40元。 （1）满页病历和体温单未及时打印； （2）运行病历排序混乱
（3）病历满页打印后，各级医师未及时签字（超过3天者）。
（4）普通病程记录、术后记录未及时书写（超过时限2天以上者）。 质控部
2014年9月30日
