注销第二类医疗器械经营备案凭证申请书
上海市食品药品监督管理局（XXXX分局）：
我公司于 年 月 日获得你局许可，《第二类医疗器械经营备案凭证》（编号： ）。因 等原因，现申请予以注销，并将持有的《第二类医疗器械经营备案凭证》退还。
特此申请
申请企业名称（盖章）：
年 月 日
法定代表人签名： 附件1
申请承诺书
上海市食品药品监督管理局XXXX分局：
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的 注销第二类医疗器械经营备案凭证 的申请材料和反映的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人（单位）或
代理人（签字或盖章）：
附件2
授 权 委 托 书
上海市食品药品监督管理局XXXX分局：
现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） 注销第二类医疗器械经营备案凭证 ：
1、姓名： 性别：
身份证号码：
工作单位：
职务： 电话：
委托权限：
□代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。
代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日
□ 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止 □ 姓名： 性别： 身份证号码：
工作单位：
职务： 电话：
委托权限：
□代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。
代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日
□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止
委托人： 法定代表人： 年 月 日
附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件
《注销二类医疗器械备案凭证表格.doc》
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