不良事件讨论记录
时 间 2015-11-16
地点：骨一科示教室
主持人：张永玲护士长 事件内容：手术相关事件 参加人员签到（手写）：
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一、事件的描述
2015年11月16日10：00，医生为12床患者张守君下达手术医嘱，定于明日上午08:00在全麻下行左侧股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术，责任护士按医嘱反复叮嘱患者及其家属术前8小时禁饮食，并与夜班护士进行交班。当晚患者血红蛋白偏低进行输血，次日清晨复查血常规后，患者家属询问夜班护士张传云能否进食，护士张传云在未核对医嘱及交班报告的情况下，冒然告知家属可进食，患者随即进食，管床医生查房时发现患者进食，结合患者复查血常规结果，血红蛋白偏低，随即停止手术医嘱，并立即向患者及其家属解释并道歉，取得患者及家属的谅解。
二、处理方式
1.立即向患者及家属解释，诚恳道歉。
2.组织全科进行讨论，分析此次事件的原因，防止类似事件的发生。
1 3.加强护士责任心，严格执行护士交接班制度，查对制度及分级护理制度。
三、原因分析（参加人员发言）
护士长：针对这次出现的护理不良事件，大家都踊跃发言，说一下自己意见。
护士王霞：年轻护士责任心不强，在家属提出疑问时，未再次核对医嘱，未认真执行护理查对制度。
护士姜彦宏：实行双套夜班，两个夜班护士分别与责任护士进行交接班，不能全面掌握全科患者病情。
护士苏丽丽：夜班护士之间缺少沟通与交流，未能全面掌握科室患者病情。
护士牟雪菲：未严格执行交接班制度，未阅读交班报告，导致夜班护士不能了解患者手术医嘱。
护士顾凤云：患者年龄偏大，接受能力差，家属过多且更换频繁，家属进行交接班时内容有遗漏。
护士李雪:患者年龄偏大体质弱，病情变化时应详细记录并进行交班。
护士长总结：年轻护士应认真执行分级护理制度，交接班制度，查对制度，做到正确执行医嘱，减少护理不良事件的发生。及时向患者及家属解释道歉，患者及家属未表示不满。
四、整改措施
1.加强科室内年轻护士的培训，认真学习护理核心制度。
2 2.年轻护士应不断加强自己的责任心，不断提高护理服务水平。 3.护士应详细阅读交班报告，认真执行交接班制度，查对制度，分级护理制度。
4.护士长加强质控、督导以及警示教育，杜绝类似事件的再次发生。
