推荐第1篇：手术协议书
对于断指再植手术协议书
1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；
2．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指；
3．术中血管损伤广泛，需行静脉移植；
4．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合；
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6．术后再植指体坏死，需要二期手术切除；
7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；
8．术后再植指体并发骨髓炎；
9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；
10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良；
11．术后骨折延迟愈合或不愈合；
12．术后再植指外观差；
13．止血带及尿管并发症出现；
14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。
对于拇手指再造手术协议书
1，术中麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；
2，术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等
3，术中根据具体情况，更改手术方式
4，术中发现足部血管解剖变异，需要静脉移植桥接
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6．术后再造指体坏死，需要二期手术切除
7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；
8．术后再造指体并发骨髓炎；骨折延迟愈合或不愈合；骨质疏松或骨吸收坏死；
9．术后神经恢复差，再造手指感觉功能恢复不良；
10．术后肌腱粘连，再造手指运动功能恢复不良；
11．术后再造指外观差，需要多次整形
12，足部供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死
13，足部供区感觉过敏，疼痛，影响行走稳定性
14，足部供区足趾移植后，影响美观
对于皮瓣修复的手术协议书
1，术中麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克
2，术中解剖分离时损伤相应血管神经等
3，术中发现解剖变异，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围，延长手术时间4，术中根据具体情况，更改手术方式
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6，术后伤口感染，皮瓣部分坏死，伤口愈合延迟或不愈合
7，术后皮瓣全部坏死，需二次手术（植皮或二次皮瓣移植）
8，术后皮瓣色素沉着，外形臃肿，外观欠佳，需再次手术整形
9，术后皮瓣感觉恢复差，皮肤不耐磨
10，供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死
11，供区形成疤痕，影响外观，感觉过敏，疼痛，疤痕挛缩影响供区功能
12，带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术
对于骨折手法复位外固定协议书
1.骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2.首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。
3.骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6.骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。
7.骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。
8.虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。
手外科骨肿瘤手术协议书
1,发生麻醉意外(心跳、呼吸骤停等)可能；
2,肿瘤侵犯范围大，术中分离时可能损伤重要血管，神经，肌腱或肌肉而导致术后感觉或运动功能障碍，也有可能切除；
3，因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经，需变更手术方案，改行截指/肢手术；
4，良性骨肿瘤术中取自体骨植骨，术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能；
5，恶性骨肿瘤术中截指/肢，术后放化疗可能；
6，作灭活骨固定的内固定物松动、折断，可能加强外固定或改变进路手术固定。
7，手术后有可能发生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；
8，灭活骨断端愈合时间长，不愈合、成角畸形，假关节形成，患指/肢功能恢复不满意；
9，术后患指/肢局部可能肿瘤复发，需再次手术；
10，肿瘤复发或远端转移，再手术机会少，化疗、放疗以缓解症状。
11，恶性骨肿瘤易发生转移，预后差，器官衰竭死亡可能
一般骨折手术协议书
1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。
6．术中可能根据情况改变手术方案。
7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口
延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。
8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。
9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。
11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。
12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。
14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。
17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。
18．内植物属自费范围。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。
断指再植手术
1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。
2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植。
3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
4、术后发生血管危象，需再次手术探查。
5、术后手指坏死，需要二期手术切除。
6、术后伤口感染。
7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。
9、术后手指外观差。
10、术后骨折延迟愈合或不愈合。
11、止血带及尿管并发症出现。
12、其他难以预测的不良意外情况发生。
手外伤清创手术协议书
1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。
2、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
3、术后发生血管危象，需再次手术探查。
4、术后手坏死，需要二期手术切除。
5、术后伤口感染。
6、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
7、神经损伤,术后恢复差，手指感觉功能恢复不良。
8、止血带及尿管并发症出现。
9、其他难以预测的不良意外情况发生。
甲床修补手术
1．术中因甲床挫伤严重以皮瓣修复创面；２．术后甲床坏死可能．
３．术后发生甲沟炎．
４．术后指甲生长畸形．
５．化脓性指头炎可能．
６．手指疼痛可能
推荐第2篇：手术协议书
手术协议书
1、手术协议书
兹有犬（猫）主：的犬（猫）
因患：病需手术治疗，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷，双方协议如下：
1、麻醉过敏引起意外死亡。
2、因无心脏监护仪和呼吸机，在麻醉手术过程中动物突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。
3、在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。
4、因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。
5、术后动物苏醒，手术结束。术后护理由主人自理。因手术具有极大风险，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，但仍不可避免动物有意外死亡情况。因此，如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡，动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗。
犬（猫）主：
兽医院（盖章）
年月日
2、拔牙手术协议书
我的牙齿xxx经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿xxx。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。 我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2．心脏病
3．高血压：高于180／100mmhg
4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1．牙折断
2．牙槽骨折断
3．上颌结节折断
4．邻牙或对合牙折断或损伤
5．下颌骨折断
6．颞下颌关节脱位
7．牙根进入上颌窦
8．出血
9．牙龈损伤
10．下唇损伤
11．下颌管损伤
12．颏神经损伤
13．舌神经损伤
14．舌及口底损伤
15．上颌窦底穿孔 16．拔牙术后疼痛
17．拔牙术后感染
18．干槽症
19．颞下颌关节炎
20．张口受限
21．皮下气肿
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
1．所咬棉卷在30分钟后取出。
2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8．牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9．特殊情况与医生联系，医生电话：xxx。
我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求xxx医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由xxx医生向我解释。
病人（签字）：xxx证人（签字）：xxx
xxx年xx月xx日xxx年xx月xx日
签订地点：xxx签订地点：xxx
3、整形美容外科手术协议书
姓名： 性别： 年龄：
电话： 住址：
手术名称： 日期：
(一)由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
(二)患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。
(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
(五)美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
(六)该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症)
(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：
医生签字：
4、动物麻醉、手术协议书
医方：龙川动物医院 联系电话：xxx以下称为甲方 患方：宠物主人 联系方式 以下称为乙方。
宠物品种：宠物名： 体重： 性别： 毛色： 年龄： 免疫情况： 以往病史：
由于乙方的宠物所患 病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行 手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：
一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。
二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。
三、该手术预计需要各项医疗费人民币 元，该款应当在术前付清。
四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。
五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。
六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。
七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。
八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。
九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。
备注：
甲方 乙方
年 月 日 年 月 日
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手 术 协 议 书
兹有犬（猫）主：的犬（猫）
因患：病需手术治疗，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷，双方协议如下：
1、麻醉过敏引起意外死亡。
2、因无心脏监护仪和呼吸机，在麻醉手术过程中动物
突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。
3、在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失
血和其它原因引起的意外死亡。
4、因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。
5、术后动物苏醒，手术结束。术后护理由主人自理。 因手术具有极大风险，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，，但仍不可避免动物有意外死亡情况。因此，如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡，动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗。
犬 （猫） 主：
兽医院（盖章）
年月日
推荐第4篇：拔牙手术协议书
我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2．心脏病
3．高血压：高于180／100mmhg
4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1．牙折断
2．牙槽骨折断
3．上颌结节折断
4．邻牙或对合牙折断或损伤
5．下颌骨折断
6．颞下颌关节脱位
7．牙根进入上颌窦
8．出血
9．牙龈损伤
10．下唇损伤
11．下颌管损伤
12．颏神经损伤
13．舌神经损伤
14．舌及口底损伤
15．上颌窦底穿孔
16．拔牙术后疼痛
17．拔牙术后感染
18．干槽症
19．颞下颌关节炎
20．张口受限
21．皮下气肿
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
1．所咬棉卷在30分钟后取出。
2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8．牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9．特殊情况与医生联系，医生电话：_________。
我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。
病人（签字）：_________证人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
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唐 山 市 中 医 医 院
手术志愿协议书
患者姓名赵子芬 性别女年龄57岁科别肛一科住院号40349
本人因大便带血30年，大量便血2小时等不适症状入该院治疗。经治医师对我进行了全面的检查并作了必要的辅助检查，目前对我的病症考虑如下诊断直肠肛管癌。结合我的具体情况和医师的建议，我最终决定可以接受以下的手术方案直肠肛管癌麦式术。
在我明确表示接受该手术方案之前，医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。医师告知的可能发生的意外情况和并发症及其他风险包括但不限于：
1.麻醉药物过敏，药物毒性作用。2.出血：术中、术后大出血，如骶前大出血，出血性休克；术中、术后伤口渗血、出血；术后手术部位出血。3.损伤：术中损伤神经、血管及邻近器官，如损伤输尿管、前列腺等，排尿功能障碍，联合脏器切除术。4.感染：腹腔盆腔感染，切口感染，膈下感染，肺感染，胸水，腹膜炎，腹腔积液。5.造瘘口狭窄，缺血，坏死，回缩、盆地疝、造口旁疝6.术中、术后重要脏器功能衰竭：脑并发症，如脑血管意外、癫痫等；呼吸并发症，如肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症，如心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；肝、肾功能衰竭；术后应激性溃疡；弥散性血管内凝血、水电解质平衡紊乱等，精神并发症，如手术后精神病及特别的其他精神问题等。7.不良后果：术后胃肠功能紊乱，术后肠粘连，粘连性肠梗阻。术后器官功能缺失。血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。切口裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。二次手术。8.根据术中具体情况决定术式。术中发现肿物无法切除、姑息切除、短路手术、联合脏器切除术。根治术后肿瘤复发转移。9.术后使用抗生素可能出现过敏性休克、抗生素性肠炎等并发症。术后使用静脉止血药可能出现血栓形成。术后可能根据具体情况使用抗肿瘤中药、增强免疫生物制剂等，也可发生过敏等并发症。10.除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。
除上述情况外，在手术中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，及时与家属沟通，如情况紧急无法与家属沟通时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。上述问题一旦发生，相信医务人员将尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗。
该格式文本系医院提供，医师向我交代的手术风险包括以上项目共项其内容是医师向我告知时的真实内容，我同意使用该文本。
患者签名：________________
(实施保护性医疗措施或无民事行为能力时可以空缺，但医师应注明)
患者家属签名：________________
(法定监护人／委托代理人／同意对该患者进行手术的其他直系亲属)
经治医师签名：________________手术医师签名：________________
2008年 8月 23日
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产科手术协议书
姓名：年龄： 30岁 床号1
术前诊断：
1、G2P1孕40-4W双胎临产
2、疤痕子宫。手术指针： 双胎、疤痕子宫手术方式： 子宫下段剖宫产施手术时间： 2012年11月08日13时_30分
手术对孕妇及新生儿有一定危险性，可能出现以下情况，若同意手术，请签
字为凭。
1、麻醉意外。
2、术中、术后出血，羊水栓塞，损伤临近器官。
3、术中因子宫收缩乏力，出血多，或胎盘植入，经保守治疗无效，有切除子宫
的可能。
4、术后切口愈合不良，如血肿、感染、脂肪液化等。
5、产道损伤，产褥感染、晚期产后出血。
6、新生儿意外（发育异常、产伤、窒息或死亡）。
7、术后诱发潜在内科疾病。
8、术后肠粘连，肠梗阻等。
9、术后需严格避孕三年。
10、要求行双侧输卵管结扎术。
孕妇意见：家属意见：
孕妇签名：家属签名：与孕妇关系：
医师签字：签字日期：年月日
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白 内 障 超 声 乳 化 手 术 协 定 书
姓名：
性别：
年龄：
门诊/住院：
依据病史、体征、实验室及特殊检查、术前诊断：
初定于
年
月
日进行手术治疗，现医患双方协定如下：
一、术前拟定的手术方案：
眼白内障超声乳化拆除术＋IOL植入术
二、采取的麻醉方法：表麻/局麻/全麻
三、该手术过程中可能发生以下情况：
1、麻醉意外：
2、浅前房：
3、虹膜脱出：
4、前房出血
5、角膜、虹膜等眼内组织创伤
6、晶体后囊破裂及晶体核脱入玻璃体内、需做特殊处理：
7、后房型人工晶体不能植入
8、脉络膜脱离或脉络膜大出血：
9、必要时改作其他白内障手术
四、术后可能发生的常见并发症：
1、术后眼部疼痛：
2、眼内出血：
3、眼内感染、眼内炎
4、切口愈合不良;
5、角膜水肿、失代偿、浑浊：
6、浅前房或前房不形成：
7、术后高眼压：
8、术后葡萄膜炎：
9、虹膜色素脱失、瞳孔欠圆：
10、后发障：
11、人工晶体移位、夹持：
12、黄斑囊样水肿：
13、视网膜脱离：
14、交感性眼炎：
15、术后视力可能提高不明显甚至下降：
16、术后视力取决于眼底情况也可能发生其他意料不到的医疗意外：心脑血管意外、生命意外及其他
五、手术组医务人员全面认真负责该病员术前、术中、术后的医护工作、术中一旦发生眼部特殊情况以及生命的病情变化、来不及征求意见时，医务人员有权作出处理决定，手术结束后向病员及其家属说明情况，病员及其家属对以上情况同意和理解。
六、手术前医师已向我作了上述解释、我对手术目的、经过及预后均已了解，同意接受白内障超声乳化摘除术，术后按医嘱定期复查、用药。
七、该手术同意书一式两份，医患双方各执一份。
患者或家属同意手术签字：
手术医师签字：
年
月
日
年
月
日
推荐第8篇：拔牙手术协议书
拔牙手术协议书
我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2．心脏病
3．高血压：高于180／100mmhg
4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1．牙折断
2．牙槽骨折断
3．上颌结节折断
4．邻牙或对合牙折断或损伤
5．下颌骨折断
6．颞下颌关节脱位
7．牙根进入上颌窦
8．出血
9．牙龈损伤
10．下唇损伤
11．下颌管损伤
12．颏神经损伤
13．舌神经损伤
14．舌及口底损伤
15．上颌窦底穿孔
16．拔牙术后疼痛
17．拔牙术后感染
18．干槽症
19．颞下颌关节炎
20．张口受限
21．皮下气肿
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
1．所咬棉卷在30分钟后取出。
2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8．牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9．特殊情况与医生联系，医生电话：_________。 我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。 有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。 病人（签字）：_________ 证人（签字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
拔牙手术协议书 相关合同范本:肿瘤治疗协议书类风湿治疗协议书瘦身美容服务合同查看更多>>医疗医药合同
推荐第9篇：白内障手术协议书
白内障手术协议书
姓名：性别：年龄：职业：
入院日期：年月日
术前诊断：
拟行手术：
拟行麻醉：
白内障是复明手术，多数效果很好，但由于医学科学的特殊性和个体差异性也存在以下并发症和意外的可能：
一、各种内眼手术有感染的可能，虽大部分经治疗能够好转，但仍有2%的病人由于严重感染，不仅丧失视力，重者还可能丧失眼珠。
二、极少数人有驱逐性出血的可能，术中突出的眼压增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当场手术摘除眼球。
三、如有眼底病或其他眼病，视力预后不定。
四、有可能不适应放入人工晶体，需二期植入或根据情况放入不同类型的人工晶体，人工晶体因各种原因位置发生改变、脱位、偏移可能需要
二、三次手术。
五、有引起迟发反应、继发性青光眼、视网膜脱落、角膜水肿失代偿的可能，有可能瞳孔变形。
六、年长、心脑血管意外或全身其它意外。
七、年幼、全麻意外、影响智力，甚至有生命危险，先天性白内障需弱视训练。
八、术后如有后囊膜混浊影响视力者需要激光治疗或再次手术。
九、特殊病情交代：
虽有以上风险，但我仍同意手术治疗白内障，并对该治疗有可能出现的并发症或意外情况表示理解。如果发生了上述情况，不以此为由与医疗方纠缠，拒付医疗费或拒绝出院。
家庭或单位签字：关系：
经治医生签字：
日期：年月日
推荐第10篇：骨折手术协议书
高密市中医院
科室：骨二科骨科手术（操作）知情同意书住院号：患者因 病 住 高 密 市 中 医 院 骨 二 科床 术前诊断：建议（拟）实施手术
由于目前医学科学技术水平的局限，尚难以杜绝接受实施治疗的病人在手术实施中和术后可能发生下列意外和并发症，现向患者或家属说明：
1、骨折已经造成相吡邻部位神经、血管、肌腱损伤或手术过程中因暴露必要牵拉引起周围血管、神经损伤，致使严重后果可能；术中术后出血较多致或中重度贫血或失血性休克，需要输血等进一步治疗可能；粉碎性骨折也可能出现复位困难，不需要解剖复位，过度追求可能加重局部损伤影响愈合，只行功能复位；签字：
2、术（伤）口感染，延迟愈合或不愈合，甚至导致骨髓炎、关节炎、菌血症、败血症、休克等，经久不愈；上呼吸道感染、泌尿系感染等导致血液传播性骨髓炎，需要手术等进一步处理可能；挤压、挫碾等损伤致软组织挫灭，伤口延迟愈合或皮肤坏死需要进一步处理可能；签字：
3、因不遵医嘱行不正确的锻炼方式或活动导致术后植入物（内固定物或假体）松动、断裂，内固定失效，需要进一步处理可能；术后骨折延迟愈合或不愈合，需要再次手术可能；术后瘢痕挛缩，影响外观或功能；内固定物、异体骨、韧带、假体等生物及人造植入物之排异反应、过敏可能；术后功能恢复情况不完全取决于手术，肢体活动功能受限，需要配合理疗、康复锻炼等综合措施；签字：
4、个体差异及手术耐力是影响疗效的重要因素。手术中、手术后可能出现与手术操作没有直接关系的心、脑、肝、肾等脏器并发症，如①心脑血管意外（脑栓塞、脑出血、心率失常、心梗） ②肢体深静脉血栓 ③肺栓塞 ④应激性溃疡 ⑤筋膜间室综合征⑥反应性精神障碍 ⑦呼吸系统、泌尿系统感染 ⑧多功能脏器衰竭等。也可能发生猝死、输液反应、药物过敏反应等并发症。签字：
5、其他情况：
手术并发症一旦发生，不仅增加病人痛苦，延长住院时间，而且增加治疗费用，这些费用需要患者家属承担，更重要的是可能造成患者残疾甚至死亡，因上述情况造成的后果医院不承担责任。患者及家属对上述情况已经理解，经慎重考虑，自愿接受手术治疗，完全接受因上述情况造成的一切后果。特签字为证。
我们竭力为您提供优质医疗服务，希望我们一道共同努力，并祝早日康复！
谈话医师：谈话时间：2012年
第11篇：关节手术协议书
高密市中医院
科室：骨二科骨科手术（操作）知情同意书住院号：患者因 病 住 高 密 市 中 医 院 骨 二 科床 术前诊断：建议（拟）实施手术
由于目前医学科学技术水平的局限，尚难以杜绝接受实施治疗的病人在手术实施中和术后可能发生下列意外和并发症，现向患者或家属说明：
1、手术过程中因暴露必要牵拉引起周围血管、神经损伤，致使严重后果可能；术中术后出血较多致中重度贫血或失血性休克，需要输血等进一步治疗可能；签字：
2、术（伤）口感染，延迟愈合或不愈合，甚至导致骨髓炎、关节炎、菌血症、败血症、休克等；上呼吸道感染、泌尿系感染等导致血液传播性关节感染，需要手术等进一步处理可能；签字：
3、因不遵医嘱行不正确的活动导致术后植入物（内固定物或假体）松动、断裂，内固定失效，需要进一步处理可能；髌股关节并发症（髌股关节不稳定、髌骨骨折、髌骨撞击综合征、伸膝装置断裂）；假体周围骨折等可能；内固定物、异体骨、韧带、假体等生物及人造植入物之排异反应、过敏可能；术后肢体残留疼痛、麻木等症状可能；术后瘢痕挛缩，影响外观或功能；术后功能恢复情况不完全取决于手术，肢体活动功能受限，需要配合理疗、康复锻炼等综合措施；签字：
4、个体差异及手术耐力是影响疗效的重要因素。手术中、手术后可能出现与手术操作没有直接关系的心、脑、肝、肾等脏器并发症，如①心脑血管意外（脑栓塞、脑出血、心率失常、心梗） ②肢体深静脉血栓③肺栓塞④应激性溃疡 ⑤筋膜间室综合征⑥反应性精神障碍⑦呼吸系统、泌尿系统感染⑧多功能脏器衰竭等。也可能发生猝死、输液反应、药物过敏反应等并发症。签字：
5、其他情况：
手术并发症一旦发生，不仅增加病人痛苦，延长住院时间，而且增加治疗费用，这些费用需要患者家属承担，更重要的是可能造成患者残疾甚至死亡，因上述情况造成的后果医院不承担责任。患者及家属对上述情况已经理解，经慎重考虑，自愿接受手术治疗，完全接受因上述情况造成的一切后果。特签字为证。
我们竭力为您提供优质医疗服务，希望我们一道共同努力，并祝早日康复！
谈话医师：谈话时间：2012年月
第12篇：人工流产手术协议书
无痛流产手术协议书
姓
名：
年
龄：
住
址：
联系电话：
生
育
史：
药物过敏史：
术前诊断：
全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术、麻醉意外风险。
一、无痛人流术可能发生的并发症有：
1、人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。
2、麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。
3、术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。
4、术后病人躁动，苏醒延迟。
5、其它难以预料的手术和麻醉并发症。
二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：
1、请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。
2、如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。
三、术后注意事项：
1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。
2、麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。
3、麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。
4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。
5、其它：
本人自愿要求进行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。
患者和（或）家属签字：
医生（妇产科或麻醉科）签字：
日
期：
日
期：
第13篇：宠物手术协议书
宠物手术协议书
主人姓名：
主人电话：
主人地址： 宠物名：
品种：
年龄：
手术种类：___________________
麻醉方式选择：呼吸麻醉[ ] 进口麻药[ ] 国产麻药[ ]
术前检查： 血常规[ ] 术前生化[ ] 心电图[ ] 电解质[ ]
X光检查[ ] 其他[ ]
术中监护： 人工监护[ ] 心电监护[ ]
手术风险包括：麻醉意外； 手术后护理不当造成感染、出血等；
因动物自身免疫系统问题造成创口愈合不良；
术前未免疫导致术后传染病的发生；
术中突发地震、停电、火灾等不可抗未知因素造成的意外。 医师声明：关于实施手术的原因、术后并发症、手术的风险以及成功率、术中大出血的可能性已告知主人。已给予主人充足的时间询问关于本次手术的问题，并予以答复。
医院声明：如有麻醉意外发生，我院医护人员会全力抢救。
术前未遵医嘱进行检查化验，导致术中及术后出现并发症，后果由主人承担。
宠物主人声明：关于手术的风险、术后并发症及成功率已经清楚的知晓。
医师已向我解释、并且我已经了解手术可能的预后情况和不进行手术的风险。
以上信息我已认真阅读，同意进行手术并承担相关风险及费用。
主人签字： 年 月 日
第14篇：脑血管造影手术协议书
青白江区人民医院-神经外科
脑 血 管 造 影 协 议 书
患者姓名性别年龄岁住院号
临床诊断
该患者因病情需要行脑血管造影以明确诊断,便于进行血管内治疗和/或手术治疗。造影术中或术后可能有以下情况发生：
1．麻醉药或造影剂发生过敏反应而导致皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难、心律失常等，少数情况下甚至危及生命安全。
2.采用局麻的患者可能会感觉到穿刺部位术中、术后局部疼痛。
3.穿刺会导致血管局部损伤，可能发生局部血肿、假性动脉瘤、感染等。
4.穿刺可能不能成功而导致手术失败。
5.血管受到机械性刺激后发生血管痉挛，严重时产生头痛、恶心呕吐、视力下降、失明、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，甚至危及生命或死亡可能。
6.术中和/或术后可能发生血栓形成，导致偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命安全。
7.极少数患者发生脑出血而危及生命安全。
8.极少数情况下可能发生导管、导丝断裂而被迫将残端遗留在患者体内。
9.支架移位或支架塌陷，保护伞为达到理想效果致颈内动脉闭塞或狭窄无明显改善，至偏瘫，失语，昏迷甚至死亡的危险。
10.在释放支架过程中，由于压力感受或刺激导致心跳停止或心跳减慢甚至死亡危险。
医务人员尽最大努力予以医治，若有上述意外情况发生，请患者家属或单位领导给予理解。若同意该检查和治疗方法，愿意承担因此而带来的风险，请予签字。
患者签字：
法定代理人签字：与患者关系：
医生签字：
第15篇：整形美容手术协议书
整形美容手术协议书
凡有整容意愿或已接受了整容的各界人士都可以仔细阅读以下文字：
一，根据国家卫生行政部门有关规定，医疗机构应以“诚信”为原则，全面客观地将治疗的诊断、方案、可能并发症及结果告知患者，充分尊重患者的知情同意权利，在者完全理解并同意的前提下施行手术与治疗。
二，医疗机构应视患者为朋友，为患者提供最关心细致的医疗服务，尽一切力量做好手术和治疗，为患者精心设计最适合其本人的最佳治疗方案，术前为患者仔细考虑可能发生的并发症及处理措施，尽一切努力杜绝医疗事故的发生，力争“做一个，好一个”，但医疗是具有高风险特征的特殊行业，因医疗水平、患者体质反应、未发现的疾病、感染甚至目前科学水平无法解释的原因，任何手术、麻醉、特殊检查、治疗操作过程中及以后均可能发生并发症和事先难以预料的情况，甚至危及生命。
三，对整容要有正确的心态
1、整形美容手术与治疗虽经医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能达不到雕塑、电脑制作或图画效果，不一定能满足各自的要求，可能出现不理想和并发症。治疗的效果不能与别人相比。因为各人的条件是不同的。
2、有些手术或治疗须分期进行方能达到更好的效果，一次手术或治疗不一定能解决问题。如乳房过小、不对称者有时需要再次补充、调整；重睑、隆鼻、眼袋、上睑下垂等其他治疗可能有不对称、偏斜等，需要多次手术修正，并且不一定满意。单次注射除皱、注射瘦脸本身效果只能维持3-12个月不等，并可能有皮肤发红、暂时性眉下垂、表情僵硬、不对称或其他反应。面部嫩肤、去斑、除皱、脱毛、疤痕不能达到完全纠正且须多次治疗，方能达到并维持更好效果。
3、在现行的医疗水平下，任何手术或治疗均有一定的并发症的可能（不是一定会发生，多数发生率很低，有些仅见于文献报道）。万一发生，医生与患者应互相配合，努力将并发症的后果减到最小。有时为达到更好效果或处理并发症会带来额外的手术、不便和痛苦，患者对此表示理解，并有相应的承受能力。
四、术前
1、术前患者与医生尽可能的沟通，将自己的要求、目的、期望告知医生。医生根据患者的具体情况设计治疗方案，并告知可能达到的效果、并发症等。
2、为了自己的安全，患者术前应告知医生所有既往病史。尤其是精神异常（包括家族史）、疤痕体质、出血倾向、眼病、糖尿病、心脏病、泌尿、神经系统疾病等。应告知月经期、局部和全身感染（包括感冒）、以往手术史外伤史以及特殊药品应用史（包括毒品、摇头丸、止痛药、安眠药）过敏史。以免发生相应的并发症。应取得近亲属的同意或理解，未满18岁者须取得监护人的同意。手术尽可能避开月经期。
3、患者应严格遵医嘱（包括口头医嘱）执行。应按时就诊。以便发现问题及时处理。
五、术中
术前所拟治疗方案已经患者认可，在治疗过程中可能视具体情况会有所改变、完善。患者对这些改变理解并同意。
六、术后
1、任何手术或治疗都有恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上）并因患者的年龄、体质、手术部位等情况不同而异，也可能两侧同时手术但恢复程度不一。手术后早期的肿胀变形青紫往往令人沮丧。即使早期反应过后也会发生不同程度的容貌改变。患者对此应有充分的心理准备，可能需一段时间来适应自己的“新容貌”，有信心承受来自他人的评论。只有坚持过这段“丑小鸭”演变的难关，成为天鹅般美丽的喜悦才会到来。
2、患者手术前后视需要照相。医疗机构应严格保护其隐私。医疗机构应根据有关规定选作学术交流或资料使用。
3、术后注意：包扎、制动与清洁：眼部手术后一般包扎24小时（可以看见东西），以减少出血与肿胀；腋臭手术后包扎48-72小时换药；隆乳手术5天不能沾水，隆乳术后不能进行剧烈的胸部运动，如打网球，游泳等。伤口用氯霉素、洁霉素或林可霉素眼药水清洗，保持洁净。术后可能有轻度肿胀、伤口出血、青紫淤斑发黄、不对称、疼痛不适、流泪、紧绷等现象，随时间延长会逐渐好转。如眼部术后2—3天肿胀明显，以后会逐渐消退。伤口、针眼会有少量出血。术后手术部会有轻度疼痛不适压迫紧绷牵拉感等，但不会有剧烈的疼痛（一般不需用止痛药）。术后皮肤青紫、发黄约12—14天可消退。可能球结膜（眼白）有少量发红充血。双眼皮术后1—2周内显得比较宽，以后会逐渐变窄，约1—6个月即可自然（过早恢复自然，以后双眼皮可能变得过窄成为内双）。眼袋术后肿胀约5—7天即可消退，下睑短期内可能有轻度外翻，以后会逐渐恢复，拆线后可能有点红印，以后多会消失。隆鼻术后伤口1—2天内有少量出血，肿胀2—3天后开始逐渐消退，术后短期内可能显得偏高，特别是鼻根眉间部，以后逐渐退肿变低，约2—4周基本自然，6—12个月基本定型（此过程已不易察觉）。因各人的体质不同而恢复期会有所不同。手术后最好用冷敷。
七、生活习惯
手术前后最好不抽烟喝酒，抽烟喝酒容易出血，肿胀时间长。饮食上基本不用忌口，不忌酱油等深色食物，但以清谈为好，少食辛辣海鲜。头面部手术睡觉时枕头垫高一点利于消肿。一般眼鼻手术不要求过度卧床，适度活动有利于恢复。
八、可能出现的并发症及对策（可能超过以下范围，不可能一一列举。）
1 ．出血、血肿、血清肿、积液或出血引起的青紫（会消退）、感染、栓塞等。2 ． 感染。局部或全身性的感染。
3 ．疤痕增生、加长。疤痕多数会逐渐消退、淡化。因体质不同而不同。有条件或有疤痕倾向者手术后可用抗疤痕药物作为预防或治疗。
4 ．术后外形不理想、不满意、不对称，可能达不到想象中的效果或无原因的不喜欢。可能有双眼皮宽度不一样、眼袋大小不
一、鼻假体偏斜、鼻孔大小、乳房大小高低等。有的可以修正，有的需要等待一段恢复期稳定后再修正，有的不能再修正，双方对此达成共识。人的器官如眉毛、眼睛、鼻子、面型、乳房等多有不对称，手术时医生将尽力予以矫正，但有时做不到绝对的对称，患者表示理解。医生将根据情况尽可能满足患者的要求，不能达到要求时向患者做耐心说明。
5 ．有些治疗可能会留下色素沉着现象（皮肤发暗）。如激光、高频、射频、磨削、手术等，绝大多数可消退。消退期快者1-3个月，慢者6个月以上。因各人体质不同而异。6 ．极少情况下，某些手术可能会造成神经肌肉损伤。如眼部上睑提肌、神经损伤、面部面神经损伤、感觉神经损伤等。造成可能后果有：上睑睁不开，额部抬不起来，面部不能活动，感觉异常如麻木、疼痛等，乳房手术可能有感觉异常。好在绝大多数神经肌肉损伤是可以恢复的。
7 ．皮肤坏死，一般不会发生。少数皮下剥离、皮瓣、植皮、张力过大时罕见。
8 ．罕见并发症和意外，有的仅见于文献报道，例如眼部、面部手术出现失明，面部手术出现面神经、腮腺导管损伤。脂肪抽吸出现脂肪栓塞（有生命危险），脂肪或其他物质注射后失明、生命危险等。缺血或其它原因的皮肤、器官坏死。麻药或其它药物过敏或反应等（有生命危险），治疗过程中或前后或不明原因出现心、脑、肺、肾、血管意外（有生命危险），以目前的医疗水平尚无法事先预料。
9 ．肿块、囊肿、痣、疣、睑黄瘤、色素、疤痕、腋臭、脱毛、红血丝、嵌甲、足拇外翻等疾病治疗后有复发或不能根除的可能。
10 ．麻醉意外：患者治疗多数必须在麻醉下进行。目前麻醉多较安全有效，正常麻醉未发现影响智力、记忆力的情况。局部麻醉在打针时会有疼痛感。极少有人可能出现麻药过敏、过量而发生意外甚至生命危险。
11 ．植入物：整形整容有时必须有植入物。如隆鼻、隆下巴、隆太阳穴、隆乳、各种凹陷、皱纹充填。非自体的植入物有可能出现排异反应及其他未知的问题，医生与患者都难以预测，因各人体质而异。如若发生，可能表现为红肿、渗液、破溃、感染或其他反应，可能造成皮肤坏死、瘢痕、外形改变、不对称等。可能需经多次处理或取出。即便为自体组织移植如脂肪、皮肤、神经、骨、软骨等也可能发生坏死排出，继发感染、畸形等。
12 ．有的并发症可引起或包含其它损害，如植入物发生排出可引起感染、组织坏死、疤痕畸形；骨关节及周围手术后关节动度差、神经损伤包含肌肉不能活动、萎缩或感觉异常，而感觉异常又包含感觉缺损、感觉过敏、麻木、刺痛、不适等等等等，在此不可能祥述。13 ．疼痛：手术或治疗或多或少会有疼痛，因手术类别、部位及个人的耐受力而异，一般手术的当天最重，以后逐渐减轻。很少的人术后较长时间会有疼痛不适感，尤其是天气变化或劳累时明显。
14 ．精神因素在治疗中起重要作用，有的人不能承受他人的评论，有的人要求过于完美，有的人要求达到想象中的效果，反复要求修改，有的人想恢复年轻时的样子，有的人想做成某人的形象，有的人不能等待恢复时间，有的人手术效果达到目的但总感到不理想，甚至没有原因的不喜欢，要求修改或复原。如前所述，目前美容手术不能达到雕塑、画图、电脑制作的效果，有些手术可以复原，有些手术不能恢复，患者术前须有充分地精神准备。防止或减轻并发症不仅需要医生的努力，患者及陪护者也起很重要的作用。患者及陪护者应严格遵守医嘱，不能擅自去除包扎、不清洁伤口、不按时随诊。应保持良好的生活习惯，术前术后不吸烟、不饮酒、不熬夜。有时同样的治疗有人效果很好，有人出现了并发症。选择正规的医疗机构及口碑良好的医生是安全整容的重要保障。就吴博士个人经验而言“整容最大的风险在于如何安然度过恢复期”。事实上，在医生和患者的共同努力下，真正并发症的发生率是很低的，有些仅见于文献报道。即使万一发生不良并发症，积极予以处理，尽可能减少并发症给患者造成的痛苦。患者以良好的心态配合并发症的处理，没有患者的配合，可能造成后果加重。医患双方对此达成共识，目的一致将并发症发生的可能性或危害减至最少。
第16篇：无痛人工流产手术协议书
无痛人工流产手术协议书
姓
名 :
年
龄 ： 生 育 史 :
继往病史 ： 药物过敏史 :
术前诊断 ：
全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。
一、无痛人流术可能发生的并发症有：
1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。
2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。 4.术后病人躁动，苏醒延迟。
5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。
二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点： 1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。
2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。
三、术后注意事项：
1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。
2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。
4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。5.其他: 本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。
患者和（或）家属签字：
医生（妇产科或麻醉科）签字： 日
期：
日
期：
无痛人流手术知情同意书
孕妇姓名
性别
年龄
民族
门诊号
于
年
月
日在你院就诊，末次月经：
年
月
日。初步诊断：
我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： □1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）； □2人工流产综合征反应；
□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； □4子宫穿孔，必要时需剖腹探查； □5术中、术后出血； □6偶有羊水栓塞发生；
□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况； □8术后盆腔感染；
□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生； □10其他不可预见情况。 手术前后的注意事项：
□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；
□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行； □３术后休息半月；
□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁； □５术后一月内禁止性生活及盆浴；
□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；
□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； □８按医生指导服药；
□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）实施
手术。 该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。
孕妇签名：—————————————————————————— 或法定监护人签名：—————————————————— 与孕妇的关系：—————————————————————— 主治医师或获得授权的医务人员签名：————————
日期：
年
月
日
术前应签署无痛苦胃镜检查知情同意书.对于高龄或患 有心血管,呼吸道,内分泌及肝肾疾病者,应严格筛选,并做好 针对性的准备.常规胃镜检查的禁忌证同样是无痛苦胃镜检 查的禁忌证[[2].下列情况也不宜进行无痛苦胃镜检查:①容易 引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃内有大量积血者;② 心率在50次/min以下者;③严重奸症及过度肥胖者;④孕妇及 哺乳期妇女;⑤所用药物过敏者.总之,借助于麻醉技术,在胃镜检查中,可以大大减轻或消 除病员在检查中的生理和心理的痛苦,也便于医生操作,值得 推广,并可类推于其他内镜检查.
(十四)电子胃镜检查预约通知单
姓名___________(门诊,病房________科______房) 预约检查日期:_______年_____月____日上午_____至_____时 \"知情书\"请仔细阅读后选择其中之一签名 电子胃镜检查
电子胃镜检查经多年临床实践及广泛应用,已证实它有很高的安全性,但也有可能发生下述并发症:(1)心脑肺血管意外;(2)严重出血;(3)消化道穿孔;(4)咽喉部擦伤;(5)感染;(6)非穿透性气腹等并发症.一般并发症的发生率小于1‰.清醒镇静电子胃镜检查(俗称:无痛电子胃镜检查) \"清醒镇静电子胃镜检查\"是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的安全性.但除了上述电子结肠镜检查的并发症外还有可能发生:(1)呼吸抑制;(2)心跳骤停等并发症.并发症发生率小于0.5‰.
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚,理解,经慎重考虑,我同意接受__________________________检查.患者签名: 家属签名: 注意事项: 1,检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物),口干者可饮少量开水.2,年老体弱者做\"无痛电子胃镜检查\"需一人陪同.3,未按上述准备者,不予检查.4,\"无痛电子胃镜检查\"完毕后需交一定的费用,申请单不含该费用.5,咽喉局麻者检查完毕需要间隔一小时后方能进食,做病理活检者需要间隔三小时后方能进食.6,做\"无痛电子胃镜检查后12小时内禁止驾车,不得饮酒.7,请按时来检查.如有特殊情况,无法在预约日期进行检查的,需提前2天更改预约检查日期,以便安排其他病员检查,过期无效.
第17篇：门诊手术协议书 完整版
门诊手术协议书
患者______________性别____________年龄__________门诊号____________
术前诊断：
经医生诊断，在门诊需行___________________________________________________手术，术中及术后可能出现麻醉意外，术后出血，切口感染等意外情况或并发症，同意手术。
负责谈话医师签字______________________病员或家属签字______________________ 家属代表与病员关系____________________
年 月 日
重庆红十字会康盾医院
术后注意事项
禁房事2月，禁辛辣刺激性食物及过度劳累。 注意外阴清洁，一月内禁盆浴，游泳。 禁剧烈运动及挑台重物、跪步等。
术后第二日阴道排液，10日左右阴道少量流血属正常， 若阴道流血量多，超过月经量及时到医院复诊。 术后10日、15日、40日、到医院来复查。
医生签名： 日期： 咨询电话：023-67999799
BBT知情同意书
姓名： 年龄： 岁，月经干净后 天，绝经 年，巴氏 级，活检： ，阴道清洁度 度，诊断：
我自愿在重庆红十字会康盾医院接受BBT手术对宫颈病进行治疗，术前已充分了解病情及操作须知，医生已告知操作可能发生的问题及并发症，我已完全清楚充分了解。BBT手术可能发生下列问题：
1、宫颈创面出血；
2、感染；
3、宫颈管粘连或狭窄；
4、必要时再次手术；
5、
受术人签名： 身份证号： 年 月 日 与受术者关系： 医师签名： 年 月 日
重庆红十字会康盾医院人工流产病
编号：
姓名 年龄 住址 主诉： 现病史： 月经史：
婚育史：结婚 岁，妊次 ，产次 ，末次妊娠时间
流产次 ，现有子女：男 女 体格检查：T p R BP 心脏 肺部 腹部 其他 妇科情况：外阴 阴道 宫颈 子宫 位、大小 附件 化验： B超：
诊断： 妊娠 周 检查者：
手 术 记 录
手术日期： 年 月 日 开始时间： 结束时间：
手术情况：子宫 位，宫体大小 ，术前宫颈深度 cm 术后宫颈深度 cm，扩张宫颈 号至 号， 吸管 号，负压 mmHg，吸出物 g 绒毛组织： ，出血量 ml。 术中特殊情况：
术中用药：
处理：
1、给药
2、休息 天
3、人流后放置宫内节育器，型号 规格；
4、其他
手术者：
第18篇：腹腔镜手术术前协议书
贵州省职工医院 腹腔镜手术术前协议书
科 别： 床 号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 术前诊断：
诊断依据： 拟施手术： 麻醉方式：
腹腔镜手术是一种微损伤手术。它通过在腹腔壁穿刺3-4个5-10CM小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。一般情况下，患者可以在手术后3天恢复较轻的工作，可以适度运动。
同所有的常规手术一样，腹腔镜手术也有发生并发症的可能。这些可能包括：
1、麻醉意外导致呼吸、心跳骤停而危及生命；
2、二氧化碳气体栓塞，皮下气肿；
3、血管损伤，如腹膜后血管、腹壁、肠系膜血管等；
4、腹腔脏器损伤；
5、手术后感染；
6、术后喉咙不适，偶尔会有手术后恶心、呕吐；
7、术前患有心脏病或隐性心脏病、高血压、可能在术中、术后突发。8.术后右上腹疼痛不能缓解。
同任何常规手术一样，手术中可能出现的并发症严重时可导致脏器功能障碍，甚至死亡。当手术中因为严重并发症，病变脏器粘连紧密难以完成镜下手术或发现恶性肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能，尽管这些情况极为罕见，但也有出现的可能。
以上并发症均可能在术后、术中发生，重者危及生命。如发生以上情况，望病人及家属理解，协助医护人员做好抢救、治疗及善后工作。如同意手术，请签字，立字为据。
家属意见： 与病人关系： 家属签字： 患者意见：
年 月 日
第19篇：手术病人麻醉协议书
盘古乡卫生院
手术病人麻醉协议书病人拟于年月日行手术治疗，家属或单位代表听取了主管麻醉医师对该病人病情及有关麻醉问题的如下交待：
术前诊断：
拟行手术：
拟行麻醉：
病人现存严重病情：
麻醉医师尽最大努力施行麻醉，但由于病人病情严重，除手术因素外，麻醉的危险及大，随时可能发生意外或死亡，原因为：
1、急性循环衰竭；
2、
3、
4、
5、
6、
7、严重心律失常致循环骤停；急性呼吸衰竭； 急性肾上腺功能衰竭； 急性肺水肿、肺栓塞； 呼吸道梗阻窒息； 药物过敏或药物耐受性差致药物中毒等。
麻醉中或麻醉后还可能发生的某些难以避免的合合并症，如：
1、损伤牙齿，牙齿脱落；
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、咽喉软组织损伤，因声带损伤致声带麻痹、术后出现声音嘶哑或吞咽困难等；杓状软骨脱位； 心脑血管意外； 麻醉后苏醒延迟或不醒； 凝血机制障碍致异常出血； 腰麻后严重头痛； 硬膜外血肿致下肢感觉异常甚至截瘫； 其他。
对上述意外死亡可能难以避免的合并症，麻醉医师不承担医疗责任，如家属对此
能够谅解和接受，并愿意积极配合各项抢救工作，麻醉医师将认真负责的尽最大
努力的去施行麻醉，并做好一切抢救工作，争取最好的麻醉效果。
家属及主要代表（与病人关系：夫妻、母子、父子）签字：
家属其他成员签字：
单位负责人签字：
麻醉医师签字：
年月日
盘古乡卫生院
麻醉术前访视记录
患者姓名：性别：年龄：
定于年月日 行手术， 测血压mmHg、心律次/分、呼吸次/分。
化验结果：
血常规：
尿常规：
心电图：
肝功能：
肾功能：
胸片：
B超；
查体：患者腰椎间隙明显，穿刺部位无化脓及感染，无腰痛、腿痛、无明显麻醉禁忌症。
麻醉医师；年月日
第20篇：动物麻醉手术协议书
龙川动物医院
动物麻醉、手术协议书
医方：龙川动物医院联系电话：13750230508以下称为甲方
患方：宠物主人联系方式联系地址：身份证号码以下称为乙方。
宠物品种宠物名体重性别毛色
年龄免疫情况
以往病史
由于乙方的宠物所患病症（系初诊结论），根
据治疗需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方
治疗过程需要，双方作如下约定：
一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，
手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。
二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实
回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。
三、该手术预计需要各项医疗费人民币元，该款应当在术前付清。
四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。
五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全
保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。
六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。
七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置
该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、
出售等处理。
八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。
九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪
可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行
相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上
风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。
备注：
甲方乙方
年月日年月日
