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受限空间安全作业证
生产车间（分厂）：
编号：00
受限 空 间 所 在 单 位 负 责 项 目 栏
受限空间所在单位：
受限空间名称：
检修作业内容：
受限空间主要介质：
作业时间：
年
月
日
时起至
年
月
日
时止
隔绝安全措施：
确认人签字：
负责人：
年
月
日 作业 单 位 负 责 项 目 栏
作业单位：
作业负责人：
作业监护人：
作业中可能产生的有害物质：
作业安全措施(包括抢救后备措施)：
负责人：
年
月
日
采样分析
分析项目
有毒有 害介质
可燃气
氧含量
取样时间
取样部位
分析人
分析标准
分析数据
审批意见：
批准人：
年
月
日
《,受限空间安全作业证.doc》
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