二级中医医院评审标准实施细则资料目录
第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施材料目录
1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体 现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中 医临床疗效。
①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中 医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效 的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；
②措施落实材料：20
10、2011 年度及 2012 年工作总结。 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的 指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
①医院中长期发展规划；
②20
10、20
11、2012 年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药 特色优势具体措施； ③20
10、20
11、2012 年度工作总结
1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施 和明确的资金投入。
①20
10、20
11、2012 年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入 情况；
②20
10、2011 年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问
题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 ①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键 问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共 3 份）；
②应对措施实施记录或总结材料。
1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总 数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮 片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
①每年度医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施； ②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。
1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗 效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效作为重要指标。
1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考 核制度。
①〈医院年度绩效考核方案（制度）〉 1）有特色优势考核指标; 2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目; 3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录）
②相关人员要知晓以上内容。
★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床 疗效的相关指标。
①科室年度综合考核方案（重点中医特色考核指标）； ②科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）； ③相关人员要知晓以上内容。
1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。 ①医院绩效工资方案；
1）有体现科室考核激励中医特色优势指标； 2）有按激励项目发放绩效工资的记录。
1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
①20
10、20
11、2012 每年度的医院院长目标责任制、医院年度工作计 划（有对口支援项目内容、鼓励措施）；
②对口支援单位协议书。
1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫 生服务机构中医药业务指导。 1）负责部门安排表（年度） 2）专人负责安排表（年度）
3）指导工作计划内容（适宜技术等） 4）考核表
1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
1）2010 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2）2011 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3）2012 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员 花名册等）
5）捐赠设备、资金相关才料（相片）
1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医 药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。 ①平台建设汇报
②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训 内容、参加人员、人数、相片、签到表 1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
①20
10、20
11、2012 每年度的医院院长目标责任制、医院年度工作计 划（有对口支援项目内容、鼓励措施）； ②对口支援单位协议书。
1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫 生服务机构中医药业务指导。 1）负责部门安排表（年度） 2）专人负责安排表（年度）
3）指导工作计划内容（适宜技术等）
4）考核表
1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
1）2010 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2）2011 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3）2012 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员 花名册等）
5）捐赠设备、资金相关才料（相片）
1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医 药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。 ①平台建设汇报
②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训 内容、参加人员、人数、相片、签到表 1）证明材料、专业人员档案
2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。
①院领导中医比例、西学中证明材料
2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任 经过中医药政策和管理知识的系统培训。
①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明 材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案 2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。
①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材 料→人事档案
2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药 专业培训两年以上的比例≥60%。 ①临床科室负责人人事档案，另成盒； 1）西医负责人中医培训证明材料
2）调配中医类任职，（附：证明材料、文件等）
2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医 专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师 或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设 与管理指南的相关要求。
①建立科主任人事档案材料：1）专业、执业年限统计分析；2）西医 主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配
2.2 制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内 容。
另成文→《***中医医院中医药人员队伍建设方案》 1）年度实施相关资料：a、年度引入中医药人材统计 b、中医药专业分析培训、进修相关材料 c、中医药人员晋员情况
2.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设的具体措施，并落实。
①年度工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查 看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。 《总结》：落实完成情况
2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并 组织实施。
①重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案 ②重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案——1）实施 记录（证明材料）
2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 ①老中医师承计划及实施方案
1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关 材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。
2.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 2.3.1 根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别 医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核 工作。
①《***中医医院中医类别医师定期考核实施方案》→下发→1）年开展次数；2）考核办法：考核内容、试卷、成绩表（以中医内 容为主）；
2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。
①《***中医医院中医住院医师规范化培训方案》
1）建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分 2）专业技术培训表
2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。 “三基”培训计划、安排
1）开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片
2）每年“三基”培训工作计划（安排表）→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片
2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比 例达到 100%。
①各类人员学分统计表：每个年度（以 2012 年为主） ②学分证复印件
2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培 训并考核。
①西学中培训方案（选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、签到、考核成绩、相片。 ②选择 6 个西医医生应考。
2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。 ①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表（重点内容：中医药知识、技能考评为主） 第三章 临床科室建设材料目录
3.1 按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规 范。
3.1.1 临床科室≥5 个(内科、外科等)，医技科室≥3 个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。 ①医院临床科室设置红头文件 ②医院临床科室增设或调整红头文件
★3.1.2 医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科 （中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中 心）等名称。外
科二级分科应命名为外
一、外
二、外三……，不得出现其他命名。
①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介） ②宣传、对外院牌等不规范的全换；
3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
实地检查→①检查记录 3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设 与管理。
3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充
3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、
学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人 人事档案资料
3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。
①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要 5 个以上，制定项目 的适应症、操作规范） ②中医特色服务项目的收费项目表
3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 ①各科准备 2012 年度 10 份归档病历，要求：在病程记录中体现有上 级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录
3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各 5 份，讨论中重点体现中 医诊疗内容
3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。
各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科 室业务学习相关材料）
3.3 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见 病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及 评估，优化诊疗方案。对中医
优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施
★3.3.1 制定至少 2 个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在 国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特 色，诊疗方案基本要素齐全。 ①国家中医药管理局印发的诊疗方案
②各科制定 2 个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，要素齐全
③每年对方案进行优化，即 2 个方案×3 年＝6 个方案（每个科必须有2 个中医优势病种 6 个诊疗方案） 3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。
①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
①各种准备优势病种病历每年 6 份（每种 3 份）--归档或运行病历 ②医嘱体实施行优势病种诊断方案
3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分 析、总结及评估，优化诊疗方案。
①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性 的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。
3.3.5 手术科室制定至少 1 个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术 病例能正确配合使用中医药治疗。
①手术科室优势病种中有 1 个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中 医药配合手术治疗的方案
②各手术科室准备 10 份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术 治疗的病历。
3.4 实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路 径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和 改进。
3.4.1 医院至少 3 个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路 径，并制定实施方案。
①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料
②各临床科室制定 1 个常见病种及 1 个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
①各科至少 2 个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。 3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 各科准备每年 4 份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表 单），如与优势病种重叠则复印。
3.5 严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相 关规定。
各科准备 20 份 2012 年病历体现如下内容 3.5.1 ①四诊资料完整
3.5.2 ②首次病程、理法方药一致 3.5.3 ③病程记录体现理法方药一致
3.5.4 ④中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》 要求
3.6.1 ④首程及病程体现辨证使用中成药
3.5.5 中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 准备 2012 年 40 张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合《规范》要求
3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。准备 40 张门诊中成药处方：
①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。 ②用药剂量、用法正确
3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对 本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性 不断提高。
①各科（主任 1 名、中医主治 1 名、中医住院医 1 名）做中医基础理 论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备 ②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 中医诊疗设备清单，全院 8 类、20 种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？
③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40 种。
①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40 种 ★3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
②2012 年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方（人次）统计， 体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总 数的 50%，门诊设立中医综合治疗区。 ①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）
②中医综合治疗区
3.10 研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中 药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规 定要求。
3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5 种。 ①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件（外院的制剂）
★3.10.2 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥
60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。 ②2012 年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥ 60%，饮片处方≥30%
3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。 2012 年饮片片方/门诊人次比例达≥50% 第四章 重点专科建设资料目录
4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 4.1.
1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2 个。 ①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册（2010 年第 1 版）》
②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状
4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20 张。 重点专科编制床位数文件（***中医医院床位编制数文件） 4.1.
3、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
c《中医医院医疗设备配置标准》（国中医药医政发〔2012〕4 号） d根据《二级中医医院医疗设备配置标准》合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表
4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人 在学术团体任职。
c重点专科中医类别执业医师占执业医师比例 ②重点专科学术带头人在学术团体任职的证明材料 ③确立重点专科学术带头人的院部文件 4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。重点专科准备 10 份病房运行病历或者 10 份门诊病历，要求中医辨证 论治准确率达到 100% 4.1.
6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。 c2012 年重点专科中医治疗率统计表
②2012 年重点专科各个优势病种中医治疗率统计表 4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加20
10、20
11、2012 年重点专科门诊量、出院人数统计资料 4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。
①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设三年实施计划 与考核指标》文件
②《***中医民族医重点专科项目建设实施方案》 ③***中医医院***科建设发展规划 ④***中医医院**科建设三年实施计划
4.2.2、制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。
20
10、20
11、2012 年重点专科工作计划（内容完整，与发展规划一致） 4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。 c 20
10、20
11、2012 年重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床 疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）； 20
10、20
11、2012 年重点专科落实发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效具体措施的资料
4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效 突出，居本专科收治病种前列。 c重点专科优势病种诊疗方案
②统计 20
10、20
11、2012 年重点专科住院病区各病种的诊疗人数 4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科 优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
c国家中医药管理局医政司《22 个专业 95 个病种中医诊疗方案（合订 本）》
②重点专科 2 个优势病种中医诊疗方案
③重点专科常见病中医诊疗方案诊疗诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全 4.3.2、医师掌握本科诊疗方案
重点专科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案 4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。
重点专科准备 2 份优势病种的运行病历（原则上每个病种 1 份），准备 的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行
4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医 临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。
20
10、20
11、2012 年重点专科 2 个优势病种的诊疗方案实施情况和中 医临床疗效的分析、总结和评价材料 4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工 作，培养专科学术继承人。
4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学 术继承人。
c重点专科学术经验继承工作计划和措施 ②确定名老中医继承人的院部文件 ③***中医医院师承协议书
4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 c***名老中医学术经验 ②***名老中医学术经验
③学术继承人跟师笔记
④学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）
4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。
c应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料
d体现名老中医的学术思想及实践经验的 2 份病历 4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
4.5.1、至少有 3 项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。 c重点专科专科技术及特色疗法操作规范（至少 3 种以上）
②重点专科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱） 4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。
重点专科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少 3 种以 上）
4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。
①制定“***”的研发计划 ②“***”课题申报书
第五章 中药药事管理资料目录
5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合 理遴选医疗机构内使用的中药。 ①2010-2012 年共 6 次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录
③2010-2012年药事管理委员会6次对医院使用的中药评价后审批继续 按目录进行采购和使用的资料。 5.25.2 中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 5.2.1 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂 室、周转库、中药煎药室。 ①中药饮片库房
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库
④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚
⑥中药煎药室
5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。
①中药房远离各种污染源
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施
③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防 积水、消防等措施
④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相 适应。
中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图
5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。
①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单
②两个药房的设备﹙器具﹚清单
5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 ①中药房人员的花名册
②中药房人员的毕业证和资格证
5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。 ①中药房负责人的资格证书
5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职 资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小 包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负 责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业 人员或经培训取得相应资格的人员。 ①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书
④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚
5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。 中药在职教育培训
①2010-2012 年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2010-2012 年培训的课件和签到表 5.3 严格执行《中药饮片管理规范》。
★5.3.1 建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质 齐全并对其定期评估。 ①中药饮片采购制度
②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2010-2012 年中药入库清单
④2010-2011 年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录
⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚
5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。 ①2012 年中药饮片采购质量管理制度 ②2012 年中药饮片进货质量验收记录
5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。 ①中药饮片存储管理制度
②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录
④中药库和中药房药品养护记录
5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相 关法律法规。 ①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符
④10 张合格的毒性中药饮片处方
5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调 剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在±5%以内。
①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范
③处方调剂复核率 100%、每剂重量误差±5%以内 5.4 按要求积极使用小包装中药入库、出库单 5.5 严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标 准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序
③煎药的质量控制、监测：2010-2012 年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表
5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程 合理。 ①煎药室布局图、流程
②煎药设备和辅助用具清单
5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 ①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录
5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。
①煎药室面积图
②2010-2012 年的日平均煎药量
5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时 间不少于 30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和 药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操 作。 ①煎药操作记录
②煎药操作方法：现场提问和操作
5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
①中药调剂给付规定
②现场查 10 个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。 5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 ①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料
5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规 定报告中药不良反应。 ①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录
5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审 核、调配、核发、用药指导等行为。 ①2010-2012 年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料
5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 2010-2012 年每季度中药及中药知识宣传资料的内容
第六章 中医护理资料目录
6.1 参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。 6.1.1 制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。
①《中医医院中医护理工作指南（试行）》 ②10—12 年年度工作计划 ③10—12 年年度工作总结
6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责，各层级管理人员职责。
6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到 0.4:1 的 要求。 ①临床各层级护理人员名单
②2012 年护理人员排班表（科室配查）
6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人 员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 ①10—12 年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到 表、相片、个人笔记、总结
②护理人员技术档案
★6.1.5 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少 于 2 项。 ①中医护理技术操作标准
②10—12 年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资 料）
6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。 ①护理质量管理委员会
②2012 年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总 结
6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工 作的协调机制，并定期（至少每年 1 次）召开会议。
①制定《中医护理工作协调管理办法》，有定期召开协调会议记录本 ②各相关部门支持护理工作记录
6.2 执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。 6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。 ①护理部制订的中医护理常规
②各科中医护理常规，每科 2 个以上有实施记录（科室备查）
6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色 的康复和健康指导。 健康教育资料
6.2.3 在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。 ①2012 年出、入院评估表（各科备查病历 4 份以上） ②危重患者护理记录单
6.3 护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提 供具有中医药特色的康复和健康指导。 6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。 ①各科中医护理常规资料备考人员准备 6.3.2 护士掌握中医护理技术操作。 ①各科中医护理技术操作规范备考人员准备
6.3.3 护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 ①各科中医药特色康复和健康指导资料 备考人员准备
第七章文化建设资料目录 7.1 医院重视中医药文化建设。
7.1.1 贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及 《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。
1）医院中医文化建设方案
2）中医文化建设动员会（内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片） 7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。
1）医院中医文化建设方案及实施记录 7.2 医院价值观念体系体现中医药文化。
7.2.1 医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。 ①有办院宗旨（有特色、有释义） ②职工皆知。
7.2.2 医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定 位。
1）有《医院发展战略及中长期发展规划》，定位要结合我县实际体现 发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。
7.2.3 院训体现中医医院的宗旨。 ①院训：（有特色、有释义） ②职工皆知。
7.3 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文 化和管理文化。
7.3.1 医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 ①医师诊疗行为规范编入《员工手册》，有中医特色 ②中、西医医师均要熟知。 7.3.2 医院员工言语仪表规范。
1）开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点：导医、收费、后勤 接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）
7.3.3 具有体现中医药文化的特定礼仪。 《员工手册》编有中医接待室礼仪内容。
7.3.4 制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。 《员工手册》有体现中医医院特色的医德规范，有《手册》培训记录。 7.4 参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。 7.4.1 庭院建设体现中医药文化。 1）完善医院庭院建设，体现中医文化内涵
★7.4.2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病 名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医 药相关知识。
门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中 医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关 知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药 区必须有中医药宣传内容）。
第八章 预防保健资料目录
8.1 为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录 8.1.1 医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容，有明确的发展目标。
①医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展 目标）
②医院 2012 年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发 展目标）
③医院 2011 年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发 展目标）
④医院 2010 年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发 展目标）
8.1.2 医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施， 并组织实施。
①2010 年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况 ②2011 年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况 ③2012 年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况 8.2 按照要求，合理设置和建设中医预防保健服务平台的资料目录 8.2.1 具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险 评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。
①设置中医预防保健服务场所，配置中医预防保健设备
②健康状态辨识材料 ③风险评估材料 ④健康咨询与指导材料 ⑤健康干预材料
8.2.2 人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不 少于 4 人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业 技术职务任职资格的中医类别执业医师。
①2012 年度中医预防保健服务医务人员的人事档案 ②中医类别人员比例
③一名中医类别高年资主治医师人事档案 8.2.3 设备配置满足中医预防保健服务需要。 ①中医预防保健服务设备清单
②中医预防保健医务人员要掌握设备的操作
8.2.4 建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。 ①中医预防保健工作制度 ②中医预防保健服务规范
③中医预防保健技术操作规范
8.3 按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录 8.3.1 提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。 ①中医预防保健服务内容 ②中医预防保健服务流程
③2010 年度中医预防保健服务数据统计、日志资料④2011 年度中医预防保健服务数据统计、日志资料⑤2012 年度中医预防保健服务数据统计、日志资料8.3.2 建立健康管理数据库。 ①2010 年度健康管理数据库资料 ②2011 年度健康管理数据库资料 ③2012 年度健康管理数据库资料 8.3.3 开展中医体检和评估。 ①开展中医体检和评估方案 ②中医体检和评估的内容 ③中医体检和评估的流程
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