三级中医医院评审标准
（初稿）
目 录
第一章 基本要求
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
三、应急管理
四、临床教学
五、科研及科技成果
第二章 中医药文化及医院服务
一、中医药文化建设
二、医院服务 第三章 患者安全
一、严格查对制度及正确执行医嘱
二、执行手术安全制度和手卫生规范
三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全
四、防范意外事件及报告医疗安全事件 第四章 人力资源管理
一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度
二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训
三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育
第五章 医疗质量管理
一、临床科室质量管理
二、重点专科质量管理
三、医技科室质量管理
四、其他科室质量管理
五、医疗技术管理
六、医疗质量管理组织与制度 第六章 药事管理
一、医院药事管理工作和药学部门设臵符合国家相关法律、法规及规章制度的要求
二、中药房设臵达到《医院中药房基本标准》
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片
四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》
五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作
六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药 第七章 中医护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量与安全管理
四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 第八章 中医预防保健服务
一、积极发展中医预防保健服务
二、合理设臵和建设中医预防保健服务平台
三、规范提供中医预防保健服务 第九章 医院管理
一、依法执业
二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向
三、医院信息化建设
四、院务公开管理
五、医院社会评价
第十章 日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
二、住院患者医疗质量与安全指标
三、单病种质量监测指标
四、重症医学（ICU）质量监测指标
五、合理用药监测指标
六、医院感染控制质量监测指标
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第一章 基本要求
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）坚持以中医为主的发展方向。
（二）医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医（医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。
（三）医院科室设臵、床位、人员配备和设备、设施符合《三级中医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。
（四）医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学影像和临床检验服务。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社区卫生服务工作，有工作计划和实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。
（四）开展中医药预防保健服务（“治未病”）健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。
（五）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
（六）根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
三、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求。明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
四、临床教学
（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。
（二）承担本科、研究生临床教学和实习任务。
（三）承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。
（四）开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。
（五）开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。
五、科研及科技成果
（一）确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科（学科）的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。
（二）有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。
第二章 中医药文化及医院服务
一、中医药文化建设
（一）贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及
5 相关文件要求。
（二）构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系，充分体现中医药文化。
（三）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，制定体现中医医院特点的《员工手册》并开展培训，医院员工诊疗行为和言语仪表规范。
（四）医院环境形象体系建设体现中医药文化，建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院有中医药文化特色。门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区，住院部大厅、走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室，办公区域等通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。
（五）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措施。
二、医院服务
（一）开展预约诊疗服务。
１.有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
２.有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。
（二）优化门诊、住院、转诊、转科服务流程。
１.优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。
２.公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
３.完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
6 ４.加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
１.落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
２.实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（四）完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。
１.有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
２．建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。
3．对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰
4．实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。
第三章 患者安全
一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。
（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
五、规范特殊药物的管理，提高用药安全
（一）高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、建立临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目。
（二）有临床“危急值”报告制度与工作流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（一）对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（二）实施预防压疮的有效护理措施。
九、主动报告医疗安全（不良）事件
（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
（二）有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
十、鼓励患者参与医疗安全活动
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
（二）鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章 人力资源管理
一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度
（一）人力资源配臵符合中医医院功能任务和管理需要和《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》要求。医院管理人员、技术人员的配备以中医药专业技术人员为主，结构合理。
1．中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中的比例达到要求。
2．中医药专业技术人员在执业医师（含执业助理医师）、药学专业技术人员中的比例达到要求。
3．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例达到要求。
４.按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》配备从事中医预防保健服务的专职人员。
（二）有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系，对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。
二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训
（一）有中医药人员队伍建设中长期规划和计划，有中医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。
（二）有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度并组织实施。
（三）有中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培训，开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划并组织实施、定期考核。
三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
第五章 医疗质量管理
一、临床科室质量管理
（一）临床科室规模布局、设备设施、人员配备符合中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的要求，开展的诊疗技术及服务项目满足临床诊疗需要。
1．科室布局合理，门诊及病房的设臵符合相关要求，按要求设臵急诊。
2.设备、设施满足本专业临床需要。按有关要求，合理配臵和应用中医诊疗设备。
3．人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
4．具备本科常见病、多发病诊治的能力，并开展本专业疑难、急危重症的诊疗工作。
5．开展中医诊疗技术项目，应用中医非药物治疗方法。研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数的比例达到规定要求。
（二）制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，制定改进措施。
1．制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
2．定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
3．诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。
（三）严格执行《中成药临床应用指导原则》，按照中医药理论和原则，辨证使用中成药。
1.辨病辨证使用中成药。
2.门诊用药合理配伍，无重复用药。 3.中成药使用剂量用法正确。
（四）不断提高中医诊疗水平和临床疗效
1.中医类别执业医师掌握本专科的中医基础理论、基本知识与基本技能。
2.对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 4.使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。 5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。
（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
二、重点专科质量管理
（一）省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
1.专科数量、床位、设备、人员达到相关规定要求。 2.专科诊断水平和疗效水平较高。
3.专科服务量在国内中医、中西医结合同专业科室中领先。
（二）制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对中医治疗重点病种的难点。
（三）制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
1.研究制定本专科重点病种和常见病种的中医诊疗方案，突出中医药诊疗方法的综合运用。
2.规范应用本专科中医诊疗方案。
3.定期对主要病种和重点病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效
12 进行分析、总结和评估。
4.分析、提出重点病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。
（四）按照有关规定推广应用中医诊疗方案和临床路径。
（五）开展本专科临床经验整理与应用。
1.开展名老中医学术经验继承，对本专业有代表性的老中医的学术思想及实践经验进行系统性整理与应用，培养专科学术继承人。
2.开展本专科领域文献记载的诊疗方法进行发掘、整理与应用。 3.对民间具有价值的方药、诊疗经验和方法进行收集、整理、应用和提高。
（六）开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
（七）建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高临床疗效的专科研究工作。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1．临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能开展生化、免疫、血清体液检查、微生物学等项目，能提供24小时急诊检验服务。
2．有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。
4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5．有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
6．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。
（二）病理质量管理
1．病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
3．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
5．临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
6．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
（三）医学影像质量管理
1．医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射性同位素与放射装臵安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2．执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4．有医学影像设备定期监测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。
5．环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
6．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
14 1．实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
2．实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 6．手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
7．做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
8．建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
9．科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。
（二）麻醉治疗管理
1．实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
2．实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
3．患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 4．实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
5．有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
15 6．建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。逐步提高自体输血率。
7．建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。
8．科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。
（三）输血质量管理
1．落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
2．设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
3．严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
4．开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5．落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
6．输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
7．有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。 8．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
（四）重症医学管理
1．重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符
16 合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
2．患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
3．对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。强化理论和技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。
4．设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，定期评价对紧急事件处理的反应性。
5．对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
6．科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
（五）血液净化质量管理
1．专业设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
2．有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。 3．执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4．血液透析机与水处理设备符合要求。
5．透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
6．执行《血液透析器复用操作规范》。
7．透析中并发症紧急处理预案（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤搔痒、失衡综合症、透析器反应、心律失
17 常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血），医师与护士均能熟练掌握。
8．科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
（六）医院感染管理
1．有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2．开展医院感染防控知识的培训与教育。
3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4．执行无菌技术操作、手卫生规范、职业暴露防护制度，实施依从性监管与改进活动。
5．有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
6．应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 7．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；口腔科、手术室、骨科、眼科、针灸科、介入室、重症监护室、内镜室、消毒供应中心等重点部门、重点部位的管理符合要求。
8．科主任与医院感染管理组织对监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
（七）传染病管理
1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健
18 全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
2．感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。
3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施。按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4．开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 6．开展中医、中西医结合传染病防治技术并及时总结提高。
五、医疗技术管理
1．医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
2．医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
3．有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
4．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
5．对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
6．继承发扬中医传统诊疗技术，积极探索临床诊疗新技术。
六、医疗质量管理组织与制度
（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质
19 量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，医院指定专职部门负责对全院医疗、护理、医技质量管理活动实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，负责指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
（三）建立与执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度等医疗质量管理核心制度，建立与执行医疗、护理、药事、医技等各项操作规范，建立与执行病种的诊疗规范（指南）。
（四）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）定期进行全员医疗质量和安全教育。
（六）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
七、病历（案）、处方质量管理
（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（二）病历记录四诊资料完整、理法方药一致。
（三）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《中医病历书写基本规范》要求的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性
（四）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
（五）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（六）采用疾病分类ICD-
10、TCD与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
（七）严格执行借阅、复印或复制病历制度。
（八）推进电子病历，电子病历符合《中医电子病历基本规范（试行）》。
（九）中医方药记录格式及中药饮片处方书写及格式符合要求。
第六章 药事管理
一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求
（一）根据《医疗机构药事管理暂行规定》，建立与完善医院药事管理组织及相关的制度。
（二）医院药事管理组织定期对临床用药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的药物。建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，实施全面质量管理。
（三）根据《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，结合本院的用药情况建立基本药物使用的相关规章制度，保证基本药物的优先合理使用。
（四）药品的采购、贮存、调剂、核发等环节均有相应的规章制度与质量控制措施，并落实到位。
（五）特殊药品（麻醉药品、第一类精神药品等）管理与使用应符合国家的相关法律法规与医疗机构制定的各项规章制度。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》
（一）中药房的基础设施应齐全，部门和使用面积设臵应符合相关规定。
设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室的面积不低于100平方米；中成药调剂室的面积不低于60平方米。中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
21
（二）各岗位从业人员资质应符合相关的规定，有与医院业务量相适应的从业人员。制定并落实在职教育培训制度。
1中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到60%。具有大专以上学历的中药人员不低于50%。
2中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。
3中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格。
4中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
5中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。
6煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
（三）中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片。
（一）建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
（二）中药饮片验收制度健全并落实到位，有完整的相关记录。
（三）中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。
（四）毒性饮片、按麻醉药品管理的饮片管理符合国家的相关法律法规。
（五）建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核。
（六）能够开展临方炮制，院内中药传统加工，受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺加工等服务。
22
（六）按要求积极使用小包装中药饮片。
（七）严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。
四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》
（一）有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
（二）煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。
（三）煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。
（四）煎药操作方法如药物浸泡、煎煮次数、煎煮时间、特殊煎法等符合要求。
（五）煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。
五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作
（一）中药制剂的使用管理规范，符合相关规定。
（二）委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。
六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药
（一）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药
（二）建立药物安全性监测管理和药品不良反应/事件报告制度，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
（三）按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，开展抗菌药物临床应用监测，结合细菌耐药监测情况，定期公布医院抗菌药物信息和临床应用分析报告，并提出相应的干预措施。
（四）成立处方评价工作小组，定期开展处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为。
（五）定期进行合理用药知识宣传与教育。
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第七章 中医护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织
（一）按照《护士条例》和《中医医院中医护理工作指南（试行）》的规定，实施护理管理工作。
（二）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（三）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系。
二、护理人力资源管理
（一）护理人力资源逐步实行垂直管理，护理部对护理人员全院统一调配。
（二）护理人员配备符合相关规定。
（三）医院有根据危重患者的比重、床位使用率与专科专病特点对护理人力资源实行弹性调配机制。
（四）配有机动护理人员，有紧急状态下调配护理人力资源的机制。
（五）有护士的岗位职责、工作标准和定期考核和改进机制。
（六）有中医药知识与技能的培训计划，保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量与安全管理
（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）开展整体护理，落实责任护士对患者实施全面全程护理的职责，为患者提供符合护理等级规范的护理服务。
（三）执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
（四）制定并完善专科专病（常见病种）的辨证施护措施，开展专科（专病）中医特色护理，并对中医特色护理进行评价，持续改进。
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（五）积极开展刮痧、拔罐等中医护理技术操作，每科室 开展中医护理技术项目达到一定数量。
（六）护理人员的中医药知识和技能满足岗位需要，掌握中医护理常规、操作规程，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
（七）按照《中医病历书写基本规范》书写护理文件。
（八）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
（九）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，有护理风险防范措施，改进措施到位。
四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度
有手术室、消毒供应中心（室）、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
第八章 中医预防保健服务
一、为发展中医预防保健服务提供支撑
（一）医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健服务的计划，有明确的发展目标。
（二）依托医院学科、专科优势，在中医预防保健服务技术方法、产品及其标准、服务规范、质量控制、效果评价方法和指标体系等研究领域有重点研究方向或课题，为建立和完善中医预防保健服务模式、服务规范、服务内容提供技术支撑。
（三）开展中医预防保健服务人员培训，指导基层医疗卫生机构开展中医预防保健服务。
二、合理设置和建设中医预防保健服务平台
（一）医院临床科室设臵有中医预防保健服务科室，人员配备、设备配臵和服务区域设臵符合《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》。
25
（二）院级领导班子有专人负责中医预防保健服务，组织协调中医预防保健科室的业务与医疗、医技科室有机联系。
三、规范提供中医预防保健服务
（一）中医预防保健服务流程合理，符合《中医特色健康保障—服务模式服务基本规范（试行）》。建有健康管理数据库，以中医理论为指导，提供针对人体健康状态动态辨识、评估、干预及其效果的动态再评估等中医预防保健服务。
（二）建立并执行基本服务规范、技术操作规范，人员岗位责任制度、继续教育培训制度、人员考评制度。
（三）按照相关规定，规范开展膏方、足疗等中医预防保健服务技术。
第九章 医院管理
一、依法执业
（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的有关规定。
（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。
（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向
（一）依据医院的功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，并体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，具有明确的发展目标。
（二）围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医
26 药特色优势的具体措施，并按照年度进行定期评价，确保得到落实。
（三）医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势的考核和鼓励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标，考核结果在科室分配方案或其他鼓励措施中有体现。
（四）认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。积极促进将取得的中医药特色优势建设成果转化为临床诊疗规范和适宜技术加以推广。
三、医院信息化建设
（一）医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。
（二）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。
（三）医院信息化建设符合《中医医院信息化建设基本规范（试行）》，医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享，并符合国家及卫生部、国家中医药管理局相关的卫生、中医药信息标准和规范，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。
（五）医院为信息化建设持续提供资金和人力资源保障。硬件设施、软件系统和信息专业技术人员资质符合《中医医院信息化建设基本规范（试行）》要求，与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
（六）有针对临床、教学、科研和管理需要，收集中医药相关的诊疗信息和文献的工作计划并组织实施，能够多层次、多种方式地为读者提供服务，提高信息资源的利用率。
四、院务公开管理
（一）按照国家有关规定，开展院务公开工作。
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（二）建立健全信息发布保密审查机制，明确审查的责任和程序。信息公开前，有依照国家保密法律法规和有关规定对拟公开的信息进行保密审查的工作制度及负责人。
（二）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院及时向社会及患者公开规定公开的信息，并遵循公正、公平、便民的原则建立信息公开的有效方式与渠道，做到公开内容真实，公开程序规范。
（四）医院有保障广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开的相关制度和措施并得到落实。
五、医院社会评价
（一）医院有定期收集院内、外对医院服务的意见和建议的方式和渠道，了解社会对中医药服务的需求，持续提高医院服务质量。
（二）按照医院为患者服务的流程，社会对中医药服务需求满足程度的感受，设计与确定的医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。
第十章 日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
（一）资源配臵
1．实际开放床位、省级以上重点专科实际开放床位,急诊留观实际开放床位。
2．全院员工总数、卫生专业技术人员数（其中：医师数、中医类别执业医师数、药学人员数、中药人员数、护理人员数、系统接受中医药知识和技能培训的护理人员数、医技人员数）。
3．医院业务用房建筑面积。
4．医疗设备数，中医诊疗设备数，医疗设备总值。
5．中药饮片品种数，中成药品种数，医疗机构中药制剂品种数
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（二）工作负荷
1．年门诊人次、健康体检人次、中医体检人次，年急诊人次、留观人次。
2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3．年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量
1．住院患者死亡与自动出院例数。 2．住院手术例数、死亡例数。 3．住院危重抢救例数、死亡例数。 4．急诊科危重抢救例数、死亡例数。 5．辨证论治优良率
（四）工作效率
1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率%。 4．床位周转次数。
（五）患者负担
1．每门诊人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）2．每住院人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）3．平均每张中药饮片处方费用(元) 4．平均每张中成药处方费用(元) 5．平均每张西药处方费用(元)
（六）资产运营
1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入/百元固定资产。 3．业务支出/百元业务收入。 4．资产负债率。 5．固定资产净值。
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。 。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）
1．国内中医药研究论文数 ISSN、国内中医药研究论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录中医药研究论文数。
2．承担与完成国家、省级中医药科研课题数。 3．获得国家、省级中医药科研基金额度。
（八）其他指标
1．医院领导班子成员中中医药法规和中医药政策知晓率 2．医院职能部门负责人相关管理知识水平考核合格率 3．医院临床科室负责人配备标准符合率 4．中医住院医师规范化培训考核合格率 5．省级以上重点专科（专病）数 6．中医诊疗技术项目数
7．中医非药物疗法治疗人次占治疗人次的比例
8．门诊处方中，中药（饮片、中成药、医疗机构中药制剂）处方比例
9．门诊处方中，中药饮片处方比例
10．中药（饮片、中成药、医疗机构中药制剂）收入占药品收入比例 11．中药饮片收入占药品收入比例 12．住院病人中药汤剂使用率 13．中药饮片调剂符合率 14．急诊应用中医诊疗技术数 15．危重病人中医药使用率
二、住院患者医疗质量与安全指标
（一）住院重点疾病：（从重点专科确定的92个病种中选择，待补充）
（二）住院重点手术：
（三）麻醉 1．麻醉总例数。
30 2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数。 3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。 4．麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理。 5．麻醉非预期的相关事件。 6．麻醉分级(ASA病情分级)管理。
（四）住院患者安全类指标
1．住院患者压疮发生率及严重程度。 2．医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
4．产伤发生率。
5．因用药错误导致患者死亡发生率。 6．输血∕输液反应发生率。 7．手术过程中异物遗留发生率。 8．医源性气胸发生率。
9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
三、单病种质量监测指标
四、重症医学（ICU）质量监测指标
（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%
（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防
（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰
（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰
（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰
（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II评分）%
（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）%
（八）各类导管管路滑脱与再插率%
（九）人工气道脱出例数
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五、合理用药监测指标
（一）中成药辨证使用率
（二）中药处方数/每百张门诊处方
（三）中药饮片处方数/每百张门诊处方
（四）抗生素处方数/每百张门诊处方
（五）注射剂处方数/每百张门诊处方
（六）药费收入占医疗总收入比重
（七）中药（中成药、饮片、医疗机构中药制剂）收入占药费收入比重
（八）饮片收入占中药收入比重
（九）抗菌药占西药出库总金额比重
（十）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例
六、医院感染控制质量监测指标
（一）呼吸机相关肺炎感染‰
（二）留臵导尿管所致泌尿系感染‰
（三）血管导管所致血行感染‰
（四）手术部位感染%（按手术风险分类）
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