二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）
药械科资料目录（完整版）
第一部分 中医药服务功能（650分）
第五章 中药药事管理（80分）资料目录
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）
①2016-2018年共7次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录
③2016-2018年药事管理委员会7次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。
5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（26分）
5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
①中药饮片库房
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库
④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚ ⑥中药煎药室
5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。
①中药房远离各种污染源
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施
③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防
1 积水、消防等措施
④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图
5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 ①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单
5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 ①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证
5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。
①中药房负责人的资格证书
5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书
④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚
5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。 中药在职教育培训
①2016-2018年的中药知识在职培训的制度和计划
2 ②2016-2018年培训的课件和签到表
5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（19分）
★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
①中药饮片采购制度
②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2016-2018年中药入库清单
④2016-2018年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录 ⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚
5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。 ①2018年中药饮片采购质量管理制度 ②2018年中药饮片进货质量验收记录
5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。
①中药饮片存储管理制度
②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录
④中药库和中药房药品养护记录
5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。
①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符
④10张合格的毒性中药饮片处方
5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。
①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范
③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内
3 5.4按要求积极使用小包装中药（3分） 入库、出库单
5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（17分） 5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序
③煎药的质量控制、监测：2016-2018年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表
5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。
①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单
5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。
①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录
5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 ①煎药室面积图
②2016-2018年的日平均煎药量
5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。
①煎药操作记录
4 ②煎药操作方法：现场提问和操作
5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分） ①中药调剂给付规定
②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分） 5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 ①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料
5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。
①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录
5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。
①2016-2018年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料
5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 2016-2018年每季度中药及中药知识宣传资料的内容
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第四章 药事管理（35分）资料目录
4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分） 4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。
①药品采购供应管理制度 ②药品采购供应流程图 ③供应商资质：三证
④药品存储管理：通风、温湿度控制、防尘、防鼠等措施 ⑤药品处方集 ⑥医院基本用药目录
4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
①药品效期管理制度 ②处理流程图 ③处理记录
④高危药品目录：药库、各药房
⑤高危药品统一的警示标志：药库、各药房
⑥药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置并作明确标示 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。
①麻醉药品管理制度 ②精神药品管理制度 ③放射性药品管理制度 ④医用毒性药品管理制度 ⑤有防盗、防火等措施
6 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。
①急诊、急救、手术及各诊疗科室的急救药品的管理和使用制度 ②领用和补领流程图
③抽查3个科室﹙含急诊科、手术室﹚
4.1.5有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。
①病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定 ②退药的流程及管理 ③退药的记录
4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分） 4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
①医师处方签名或签章留样：医疗管理部门、药剂科存放 ②2016年10张处方的签字与留样要一致
4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。
①2016-2018年50张合格的西药处方﹙含麻、精处方20张﹚ ②3份使用麻醉药的门诊病历
4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。
①医院处方点评制度：组织健全、责任明确 ②处方点评实施细则 ③执行记录 ④发布结果
⑤对不合理处方进行干预（记录）
7 4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）
★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
①（药事委员会下设）抗菌药物管理小组：人员结果合理、责任明确 ②医务人员进行抗菌药物合理应用培训：资料及签到（课件、考核及结果、培训相片）
③对医务人员进行抗菌药物合理应用知识考核试卷及成绩
4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理及绩效考核指标的具体措施
4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。
①抗菌药物临床应用和管理实施细则 ②抗菌药物分级管理制度 ③20张合格的抗菌药物处方
4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。
①门诊患者抗菌药物使用率≤20%：2018年门诊抗菌药物处方统计情况 ②住院患者抗菌药物使用率≤60%：
③Ⅰ类切口﹙手术时间≤2小时﹚预防性抗菌药物使用率≤30：医院感染管理科提供数据。
4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。
①医院抗菌药物目录上报：卫生、中医药管理局备案 ②抗菌药物品种目录：35种
③目录外抗菌药物临时采购制度与程序
8 4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分） 4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。
①药品不良反应报告制度与程序 ②药害事件监测报告管理制度与程序 ③药品不良反应报告记录
④查3份有关药品不良反应报告的病历 4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程序。 药害事件调查、处理程序
