肺部感染-出院小结
江 西 省 安 远 县 天 心 医 院
出 院 记 录
姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：19051
入院时间： 2016年5月20日 出院时间： 2016 年5月23日 住院：3天 入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：因“反复咳嗽3天” 于2016年5月20日入院〃急性病容〃步入病房〃双肺呼吸音增粗〃闻及少量干湿性啰音〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及。生理反射存在〃病理征阴性。辅助检查：ct示：肺气肿
入院诊断：
1、肺部感染
诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：
1、按内科常规Ⅱ级护理〃完善相关检查。
2、抗感染。
3、对症支持等。
出院诊断：
1、肺部感染
出院时情况：
咳嗽好转〃精神、睡眠、食欲一般。大小便正常〃体温36.5°C、脉搏75次/分、呼吸18次/分、血压130/70mmHg〃双肺可〃心率76次/分〃律齐〃心音可。腹部无异常。生理反射存在〃病理征阴性〃双下肢无消肿。
出院医嘱：
1、休息〃注意保暖
2、加强体质〃预防感冒。
上级医师签名： 经治医师签名：钟宪胜
2016年5月23日 2016年5月23日 注：出院小结一式两份、一份留病历存档〃一份交病人保存复诊时参考。
江 西 省 安 远 县 天 心 医 院 姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：19051 2016-5-20 9Am 患者钟振有〃男〃2岁〃汉族〃未婚〃家住安远县天心镇〃因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月2日9：00时入院〃患者于3天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。咳嗽以晨起时明显〃感恶心〃无呕吐〃无发热、气紧〃无头痛、抽搐〃在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。今为求诊治〃遂至我院〃门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来〃精神、睡眠一般〃饮食较差；大便小便如常。体力、体重无明显改变。入院查体：体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg〃急性面容〃发育正常〃营养好〃体形中等〃神志清楚〃步入病房〃自动体位〃体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑〃无肝掌及蜘蛛痣〃全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形〃眼睑无浮肿〃巩膜无黄染〃结膜无充血〃双侧瞳孔等大等圆〃对光反射灵敏。外耳道无流脓〃无鼻翼扇动〃口唇无紫绀〃咽稍充血〃双侧扁桃体无肿大。颈项无强直〃无畸形〃无肿块〃颈静脉无怒张〃肝颈静脉回流征阴性〃颈软〃气管居中〃甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形〃双侧呼吸运动对称〃语颤对称无减弱〃稍增强〃叩诊呈清音〃呼吸音增清。心前区无隆起〃心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm〃无弥散〃无抬举性心尖搏动〃无震颤〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及〃无压痛、反跳痛〃肠鸣音正常〃双肾区无叩击痛〃肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲。四肢肌张力正常〃生理反射存在〃病理征阴性。辅助检查：暂缺。
初步诊断：肺部感染
诊断依据：
1、患者钟振有〃男 〃2岁〃因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月20日9：00时入院。
2、入院查体：体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg 〃急性面容〃步入病房〃双肺呼吸音粗〃可闻及明显湿性啰音〃心率80次/分〃律齐〃心音稍可〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及。生理反射存在〃病理征阴性.
3、辅助检查： 鉴别诊断：
1、支气管炎：有低～中度发热〃肺部有中等度中湿罗音〃胸片检查等不难签别。
2、支气管异物：多见于婴幼儿〃无重要过敏史〃无吸入抗原实验或抗原皮试阳性〃大多无发热〃肺部体征：异物在气管或大气管内〃可有阵发性咳嗽〃呼气性喘鸣和呼气困难；喘息特点：夜间呛咳重等。
诊疗计划：
1、完善相关检查。 2抗感染。
3、对症支持治疗。
江 西 省 安 远 县 天 心 医 院 姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：19051
钟振有 姓 名： 出 生 地： 江西省安远县 性 别： 年 龄： 婚 姻： 职 业： 工作单位：
反复咳嗽伴发热1天
患者于3天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。咳嗽以晨起时明显〃感恶心〃无呕吐〃无气紧〃无头痛、抽搐〃在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。今为求诊治〃遂至我院〃门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来〃精神、睡眠一般〃饮食较差；大便小便如常。体力、体重无明显改变。
既往史：既往体质较好〃否认呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿、神经、精神系统疾病〃否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史〃无输血史〃无食物、药物过敏史〃预防接种史不祥。
个人史：患者出生于本地〃否认疫水接触史及疫区长期居住史〃无矿区居住史〃无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史〃无烟、酒等特殊不良嗜好及特殊药品接触史。 婚育史。 家族史：否认有家族性遗传性疾病史。家人均体健。 体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、〃
急性面容〃发育正常〃营养稍好〃体形中等〃神志清楚〃呼吸平稳〃步入病房〃自动体位〃体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑〃无肝掌及蜘蛛痣〃全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形〃五官端正〃眼睑无浮肿〃巩膜无黄染〃结膜无充血〃双侧瞳孔等大等圆〃约5mm〃对光反射灵敏。眼球运动正常。乳突无压痛〃外耳道无流脓〃无鼻翼扇动〃鼻唇沟对称〃口角无歪斜〃伸舌居中。口唇无紫绀〃咽部无充血〃双侧扁桃体无肿大〃咽部无白色斑点。颈项无强直〃无畸形〃无肿块〃颈静脉无怒张〃肝颈静脉回流征阴性〃颈软〃气管居中〃甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形〃双侧肋间隙无增宽〃双侧呼
男 2岁 未婚 无 无
住 址： 天心镇 民 族： 汉 入院日期： 记录日期： 2016年5月21 9Am 2016年5月21 10Pm 病史陈述者： 患者本人及家属
吸运动对称〃语颤对称无减弱〃稍增强〃叩诊呈清音〃双肺呼吸音粗〃可闻及明显湿性啰音。心前区无隆起〃心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm〃无弥散〃无抬举性心尖搏动〃无震颤〃心率80次/分〃律齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。腹部平坦柔软〃未见胃肠型及蠕动波〃肝脾肋下未触及〃无压痛、反跳痛〃肠鸣音正常〃墨菲氏征阴性〃移动性浊音阴性〃肠鸣音正常〃双肾区无叩击痛〃肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲〃四肢肌张力正常〃生理反射存在〃病理征阴性。
辅助检查： 暂缺 2016-5-21 初步诊断： 肺部感染
