推荐第1篇：医院产科出院小结
化州市人民医院产科出院小结（顺产） 住院号：基本情况：姓名年龄职业籍贯床号入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情况：孕产宫内妊娠周入院检查：血压/mmHg宫底耻联上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宫口开厘米入院诊断：住院经过：于年月日、顺产、吸引产、钳产、臀产、臀牵引产、剖宫产（宫下段、腹膜外、古典式）男、女活婴Apgar评分：1分钟分5分钟分胎盘娩出：自然、徒手剥离、完整、欠完整、植入、残留，胎膜破碎。 会阴情况：裂伤（无、Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。）切开（直、侧切） 产后出血毫升（称重法、容积法、目测估计），会阴伤口拆线针。会阴腹部伤口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，甲、乙、丙级 住院特殊情况：
新生儿情况：婴儿序号新生儿情况性别男女体重（克）分娩结果呼吸转归活产死产死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡转出出院院内感染主要院内感染名称抢救次数抢救成功
出院情况：母婴健康出院，其它：出院诊断：
1、
2、
3、出院医嘱：
1、产后42天到门诊检查
2、注意产褥期营养卫生
3、母乳喂养
4、不适随诊住院医师：主治医师：记录时间：年月日
化州市人民医院臀位助产、产钳术助娩记录 姓名年龄孕产孕周床号住院号
适应症：第二产程延长/胎儿窘迫/持续性枕横（后）位 其他：
助产前检查：子宫：孕足月大小/约孕周大小子宫收缩，强/中/弱估计胎儿体重kg导尿：是/否宫颈扩张：开全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性状：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均倾位：是/否产瘤：有cm/无颅骨重叠：有（1+/2+/3+）/无母体用力时胎头下降：是/否
助娩：徒手旋转胎头：是/无需旋转局部麻醉/阻滞麻行会阴切开
一、臀位助产：娩出双肩及身体“顺利/困难/肩难产，后出头顺利/困难。分娩时胎头方位：
二、低位产钳先左叶后右叶地把产钳于宫缩间歇期放入，扣锁好牵引用力与母体用力同步次牵引之后胎头娩出牵引的持续时间分钟娩出双肩及身体顺利/困难/肩难产：胎头出后至胎肩娩出时间约分钟分娩时胎头的方位：软产道检查：宫颈裂伤：无/有阴道裂伤：无/有肛查：备注：产后诊断：（1）（2）（3）（4）医生签名：记录日期：
化州市人民医院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书 母亲姓名新生儿性别出生日期病历号
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和**婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
拟实施医疗方案的注意事项： （1）本市已开展筛查的遗传代谢病为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）三种疾病。
（2）新生儿出生3天后20天内并充分哺乳8次进行足跟采三滴血。（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检是。（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。筛查灵敏度为95%左右，即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
（5）筛查费用65元，由监护人支付。 知情选择：（）（只能选择一项，序号填入括号）（1）我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受新生儿疾病筛查，已告知到上级医院做听力筛查。监护人签名：身份证号：签名日期：（2）我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。监护人现住地址：监护人联系电话：医（护）人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。医（护）人员签名：签名日期：
推荐第2篇：产科出院指导
产科出院指导
各位产妇及家属：
请您接到出院通知后，于当日上午10:00带齐住院押金单，医保农合病人请到护士站把出院小结、医保卡或者农合卡及身份证复印件带齐后到一楼住院结算处办理结账，结账后请到护士站领取办理出生证相关资料。
其他注意事项如下：
1.新生儿在满月时请到户口所在地防疫站接种乙肝疫苗及办理预防接种本。
（1）有乙肝（小三阳、大三阳和病毒携带的）的产妇，新生儿出生后15天去当地防疫站交费注射乙肝免疫球蛋白第二针。
（2）早产或者因其他原因转儿科，未接种乙肝疫苗及卡介苗的，在产妇出院后请拿着医院开的相关证明，去当地的防疫站注射乙肝疫苗及卡介苗。（以上已打疫苗的新生儿必须拿着医院发的乙肝
疫苗单，请勿丢失，丢失不补）。
2.出院后次日请把宝宝脐部的纱布除去，用碘伏棉签消毒脐带，每天消毒2次。
3.新生儿要在出生72小时后做新生儿疾病筛查（采血），如果提前出院的，请在宝宝出生72小时后20天之内下午来我院筛查。如果转儿科的请从儿科出院后来我科做新生儿疾病筛查。
4.出院后至3个月内请带齐材料来我院老门诊3楼办理出生证。
（1）、《出生医学证明》首次签发登记表中的所有项目填写要字迹清楚，不得涂改（请用钢笔或碳素水笔）。“分娩信息”由接生人员填写；“新生儿姓名及其父母相关信息”由领证人填写。
2、办理《出生医学证明》时，需提供《出生医学证明》首次签发表及夫妻双方的有效身份证原件及正反两面复印件，并提供孕产妇保健手册原件及出院结算发票。
（3）、新生儿出生一周后，每周
2、4下午、周3上午（其他时间及法定节假日不办理），请产妇凭此表及以上材料到老门诊3楼出生证办理处办理。如婴儿母亲不能亲自办理，委托他人代办须写一份委托书，并带齐夫妻双方证件及委托人身份证原件及复印件。委托书请到妇产科护士站或者出生证办理处领取。
5.产妇满月后请洗澡后，拿蒸澡卡来我科进行中药熏蒸，（时间注意事项详见蒸澡卡）。
6.如遇到周末出院没盖章的，请于周一至周五上班时间来妇产科盖章。
7.请农合病人到护士站领取分娩补助卡。
蚌埠二院妇产科2014年1月
推荐第3篇：产科出院随访工作总结
产科出院随访工作落实情况的评价与总结
为进一步加强优质护理服务工作，促进护患沟通， 提升护理服务质量，更好地了解患者对医院各方面工作的意见，我科根据护理部制定的《出院随访制度》对产科出院病人进行出院随访。自今年开展工作以来，目前已取得初步成效。
随访内容包括：产妇的情况；婴儿的情况；母乳喂养的情况；病人对产科医疗护理工作的满意度等.随访人数：共350人。母乳喂养反馈率95%，医疗护理服务满意率98%。出院指导反馈率98%。
取得的成效及存在的问题：通过回访，产科母乳喂养反馈率及出院指导内容反馈率有所提高，同时也让我们了解到患者对产科医疗护理工作的意见，有助于改进产科护理工作。通过患者反馈信息，发现出院随访情况存在的一些问题。比如：1.出院指导中，患者对预防接种的地点不清楚。2.患者打电话到科室，夜间护理人员少，工作忙时未接到电话.改进措施：1出院时发放接种登记表，如果还有不懂的地方，欢迎拨打母乳喂养热线：27237770. 2有问题要咨询时一般在8:00----16：00之间，以免造成患者及家属的不便。
病人及其家属对我们的回访工作非常欢迎也表示很感激，我们 听到最多的一句话是“没想到我们出院了还能得到医院的关心，谢谢你们” 。我们体会到了这项工作带给病人的不仅仅是一句问候，更多的是将医院良好的社会形象树立在了病人心中。
产科：
推荐第4篇：出院诊断证明书产科
妇产科出院病历顺序 1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录 7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12b超单.13 心电图.14x光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿 体温单
妇产科出院病历顺序 1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录 7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12b超单.13 心电图.14x光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿 体温单
妇产科出院病历顺序 1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录 7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12b超单.13 心电图.14x光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿 体温单篇2：产科出院记录 荣县妇幼保健院
产科出院记录 篇3：医学诊断证明书管理暂行规定
厦门市医院
医学诊断证明书管理暂行规定
二、医师必须亲自诊查患者后方可出具医学诊断证明书，医学诊断书应客观、全面，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，主要处理意见也应在病历中记载备查。不得不见病人出具证明，也不得补开证明。属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明必须由经管或经治医师开具，方可盖章。
三、医师开具的诊断证明书、休假证明，日期应填写就诊当日，须在二日内盖章，逾期作废。原则上，急诊开具病休假时间一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。门诊病休证明书仅供病人单位参考。不得开具先休后补的证明书。
四、各级医师在门诊病历及出院记录中疾病休息的建议权限为：对门诊病人出具休假证明书，应从严掌握，住院医师可出具一周以内证明，主治医师可出具二周以内证明，二周以上证明由主任级医师签字（对已确诊的癌 1 症、骨折及某些传染病，如肝炎等，住院医师可出具一月以内证明），产假、计划生育假按国家规定开。
五、医师只能出具在本院死亡患者的死亡证明文件，医师未经特殊授权不得出具劳动能力、伤残程度及职业病等专用诊断证明文件。凡涉及司法办案、医疗鉴定及相关内容的证明，如伤情诊断、交通事故医疗鉴定、劳动力鉴定、病退休、保险理赔病情诊断、残疾医疗鉴定、学生免予执行体育等等。我院只写详细病情和疾病诊断，不提出上述具体建议。办理不孕症疾病的诊断证明，由妇产科具备出具不孕症诊断证明资格的医师签字盖章，并将病历资料、身份证、疾病诊断证明单复印留底备查。
六、诊断证明书应加盖医院专用印章方为有效，门诊病人凭门诊病历医嘱，在我院住院尚未办理出院手续但需要临时证明病情的患者，该患者的主管医师在诊断证明书上注明“临时”字样，出院病人凭出院小结，由门诊部导诊服务台审核后盖章。
七、规范医疗管理，避免法律纠纷，门（急）诊病人每次就诊、住院病人出院只能出具一次疾病证明书，遗失不补。医师在开具疾病证明书时应向病人及家属交代清楚，嘱其妥善保管。特殊情况，对于患者要求补办的证明书，住院病人由主管医生须凭本院原始病历，证明书须并科主管签名批准，门诊病人凭电脑日志资料、门诊处方及发票出具诊断证明书。
八、医学诊断证明严禁涂改、伪造、弄虚作假，凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。
本规定在下发日起执行 厦门市医院 2 3篇4：产 科 出 院 指 导
产 科 出 院 温 馨 指 导
一、出院手续的办理
1、自费或生育险产妇出院手续的办理
时间：出院当日10：00以后
地点：四楼出院处
所需证件：出院证和住院押金单。
有生育险的产妇请带出院证与医保统筹不予支付表到医院医保办公室办理相关手续，后到出院处结算。出院处将会给您住院费用发票复印件、清单。请您仔细阅读出院证并妥善保管，已备复查及办理其他手续时用。
2、新农合产妇出院手续的办理：
出院当天无需办理出院手续，待办理完宝宝医学出生证明后，请带押金单、医学出生证明、出院记录、诊断证明及新农合统筹账目不予支付表来院结算住院费，（一个月内来院结账）。
产妇在出院前请主动出示计划生育服务手册（准生证），以便医生或助产士及时为你在计划生育服务手册（准生证）签字。
二、出院后注意事项：
1、一个月内避免重体力劳动、提重物，适量活动，注意休息。
2、加强营养，进高蛋白、高维生素、易消化饮食，如：
肉类、豆制品、蛋类、奶类、新鲜蔬菜等，禁食生冷、辛辣刺激性食物。如有贫血的患者，可多进食含铁高的动物性食品：如动物的肝脏等，新鲜的蔬菜水果（如红枣、木耳等），也可食用中成药阿胶补血。
3、每日温水洗脸、刷牙、洗脚，一个月内禁同房、盆浴，
以免引起产褥期感染，正常分娩的产妇可以用稀释的高锰酸钾液坐浴。刀口结痂愈合后（大约出院1周后）可以洗淋浴。
4、产后42天至3个月来复诊。时间：周一到周日，复 诊时产妇请带门诊病历（或出院证）到产科门诊四楼挂号复诊。如有不适，请随时就诊。宝宝先到儿科门诊挂号检查婴儿生长发育情况，出院前一天宝宝听力测试未通过者需携带复筛检查单再到产科病房复查听力。
5、新生儿提倡母乳喂养至少一年，出生31天时带预防
接种本到当地社区防疫站接种第二针乙肝疫苗。
6、如需继续用药，请严格遵守医嘱。
7、如需复印病历，请在出院当天到住院楼d楼病案室预
约，出院10天以后可以带患者身份证及代理人身份证到病案室复印。
三、出生医学证明的办理：
时间：每周
二、周四上午8：00-12：00，下午2：30-5：30 地点：产科门诊（门诊四楼）。
所需证件：（1）出院证原件 （2）结算单
（3）夫妻双方二代身份证原件
（4）计划生育服务手册原件（准生证）
（5）山东省妇幼、社区、新农合信息卡 ：由办理准生证的社区或当地卫生院提供。 注：办理出生医学证明时最好由父母亲自来办理。如由他人代办，必须将代办人的身份证原件与父母双方身份证原件一起带来。请在宝宝出生一年内办理，出生一年未办理者须提交法定鉴定机构出具的亲子鉴定证明
方可办理。篇5：产科出院流程图
产科出院流程图
主管医生查房
确定出院开出出院医嘱
护士处理医嘱打印当日费用清单
交当日费用清单与患者核对当日费用清单无误
持住院押金单及所要交纳费用到一楼收费处结账（结账时间上午80-12：00 下午14：30-17：30）
出示结账发票到护士站领取，证明，接种证、儿保手册，产检手册等（如为多项报销证明需复印备用。
告知注意事项
农村医疗合作者持，农合本，户口本，身份证、合作卡及医疗合作缴费发票（柳州市及柳州市六县可在本院报销）如为以外的农村医疗合作者需在收费处打印总清单。分娩产妇有降消补助（如为柳州市可在本院报销，柳州市六县及其它地区回当地报销），在本院分娩，产妇及丈夫双方为柳州市外农业户口）（供双方户口本或身份证复印件份补助100元）护士填写补助单，到六楼财务科签字后到一楼收费处领取。
市区内我院车辆免费送（如有需要提前与护士联系并由司机安排护士开出派车单）时间上午80-12：00 下午14：30-17：30 出院
产科入院流程图
门诊或值班医生开出住院证明
持住院证日收费处交费（保管好押金单备出院时用）
到相应科室住院
护士接诊安排床位，测生命征，称体重并及时通知医生 医生接诊提出治疗方案
医务员人对病人进行告知必要时病人签字，取得病人的理解及配合。
推荐第5篇：出院小结
出院小结
姓名： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 族别： 入院日期： 共 住 院： 出院日期： 出院原因： 入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级
出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症 （入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）
该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重， 持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主
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出院小结
姓名： 住院号：
任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI治疗。明确诊断同出院诊断。经积极给予调整饮食、改善微循环、营养心肌、调节血糖、调节血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、控制动脉粥样硬化危险因素、预防并发症、保护靶器官对症治疗，并行冠状动脉支架植入术，患者一般状态良好，穿刺处愈合良好，无出血、渗出及血肿，左右桡动脉波动正常一致、皮温、皮色正常，右前臂无肿胀。患者及家属因病情好转，要求出院，经医疗小组讨论后，认为该患诊断明确，治疗合理有效，准予出院，给予办理出院手续。 出院后注意事项：
1、出院后继续遵医嘱口服药物，定期监测血压、心率，半年后复查冠脉造影；
2、合理膳食，注意休息，适当活动，避免劳累、感染及情绪激动，保持大便通畅；
3、定期复查血常规、凝血常规、离子、肝肾功能、心电图、尿常规等；
4、病情变化随诊。
主治医师（签字盖章）： 住院医师：（签字盖章）： 年 月 日
出院病历
姓 名： 住院号：
入院记录
姓名： 性别：
年龄： 婚姻状况：
民族： 职业：
出生地： 病史陈述者：
入院时间： 记录时间：
病 史
主诉：阵发性胸骨后疼痛7天，加重2小时
现病史：该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重， 持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病程中无反酸、嗳气、腹胀，无意识障碍及肢体活动障碍，无事物模糊、黑蒙，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咯血，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重正常。
既往史：否认高血压病、糖尿病史。否认青光眼病史、甲状腺疾病、脑血管疾病、自身免疫系统疾病史。否认肝炎、结核等传染病及其接触史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤及输血史。
个人史、婚育史、月经史、家族史：畜生并生活在当地。。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等行 区。无特殊毒物接触史。吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年，无饮酒嗜好。否认性病及冶游史。 已婚，配偶健康。无其他特殊家族病史可记载。
体 格 检 查
体温：36.5℃ 脉搏：60次/分 呼吸：18次/分 血压：100/60mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，无特殊面容，神志清楚，语言流畅，自主体入 病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表结触 及肿大。头型大小正常，发灰白，分布均匀，头部无血肿、压痛。双眼睑无浮肿，睑结充血、苍白，球结膜无瘀点，巩膜无黄染，角膜透明，对刺激反应灵敏，爽瞳孔等大同圆，对射调 节反射正常耳廓无畸形，外耳道无流脓，双耳听力正常，双乳突无压痛。鼻中隔无偏曲腔异 常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛。口唇无苍白及发绀，咽部无充血，双扁桃体未见肿颈两 侧对称，无颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无项强，气中甲 状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及缩窄，双侧呼吸运动及呼吸运动度均等，双侧语正 常，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋问，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音 及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨内0.5 厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，规整， 心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠胃蠕 动波，全副无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓 第 页
出院病历
姓 名： 住院号：
音，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈 生理弯曲，四肢关节活动自如，无杵状指趾，双下肢无水肿。双侧肱二头肌反射、肱三头肌 反射、跟腱反射及膝键反射正常存在，双侧巴彬斯基征未引出。
专科情况：血压：100/60mmHg，双肺呼吸浊音，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音前 区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨中线内0.6厘米，无抬举 性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正 常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：心电图示：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，下壁心肌梗塞。
初步诊断：
缺血性心脏病
急性下壁心肌梗死
新功能I级
病情属实： 医生签名： 患者签名：
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上海市第六人民医院
出 院 小 结
姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：** 入院日期2013-08-22 10:36
出院日期2013-09-15
门诊诊断慢性胃炎
入院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核
出院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核
入院时主要症状及体征
患者，男，39岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率90次/分，节律齐，无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
住院期间主要检查结果
2013-8-22 门诊化验检验报告：白细胞4.3×10-9/L,红细胞3.22×10-12/L ↓,血红蛋白91g/L ↓,血小板163×10-9/L.门诊化验检验报告：凝血酶原时间12.3秒，国际标准化比率1.11，部分凝血活酶时间36.1秒，纤维蛋白原3.550g/L,凝血酶时间18.3秒。
血沉检验报告：血沉59mm/h↑.生化检验报告：总蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶17U/L，总胆红素8.2ųmol/L,直接胆红素3.5 ųmol/L↓，尿素3.6mmol/L,肝纤58 ųmol/L，血清钾3.7mmol/L,血清钠134mmol/L↓,血清氯101mmol/L.
2013-8-23尿常规未见异常。生化检验报告：血糖4.24mmol/L.免疫检验报告：乙肝表面抗原（-）0.03IU/ml，乙肝表面抗体（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）0.254S/CO，乙肝e抗体（+）0.98S/CO，乙肝核心抗体（-）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗体0.02.生化测定检验报告：甲胎蛋白（AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL,前列腺特异抗原0.620ng/mL,游离前列腺抗原0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136,鳞状上皮细胞癌抗原0.70ug/L,糖类抗原（CA125）9.79U/mL,糖类抗原（CA153）22.39U/ml,糖类抗原（CA199）5.63U/mL,神经元特异烯醇画眉16.17ug/L,糖类抗原（CA242）3.65IU/mL,糖类抗原（CA50）
姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：** 8.77IU/ML.免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白5.58mg/L↑.
2013-8-24免疫检验报告：冷凝集试验阴性。粪便常规及隐血未见异常。2013-8-27生化检验报告：总铁结合力31.90umol/l↓,学清铁7.10uml/l↓.生化测定检验报告：铁蛋白（FERRITIN）542.50ng/mL,叶酸3.72ug/L↓,维B12156.00ng/L↓.2013-8-28生化检验报告：总蛋白73g/L,白蛋白37g/L,谷丙转氨酶12U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.3 ųmol/L，直接胆红素3.4 ųmol/L.免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白1.31mg/L.中心实验室检验报告：嗜肺军团菌血清1型-IgM阳性（+）P，肺炎支原体-IgM阴性，Q热立克次体-IgM阴性，，肺炎支原体-IgM阴性，腺病毒-IgM阴性，呼吸道合胞病毒-IgM阴性，乙型流感病毒-IgM副流感1，2，3型-IgM阴性。中心实验室检验报告：抗柯萨奇病毒IgG阴性抗柯萨奇病毒IgM阴性。2013-8-29中心实验室检验报告：抗肺炎支原体IgM（定性）阳性P，抗肺炎支原体IgM滴度1:80(+)P,抗肺炎支原体IgG阳性P。中心实验室检验报告：抗EB病毒衣壳抗原IgG阳性（+）P，抗EB病毒衣壳抗原IgM阴性，抗EB病毒衣壳抗原IgA阳性P。2013-9-2血气检验报告：结明实验 阴性mmol/L。中心实验室检验报告：抗单细胞病毒1型IgG阳性P，抗单细胞病毒2型IgG阴性，抗单细胞病毒1型IgM阴性，抗单细胞2型IgM阴性。2013-9-3免疫检验报告：荧光PCR检测结核杆菌DNA阳性。生化检验报告：总蛋白68g/L，白蛋白36g/L,谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素6.0umol/L,直接胆红素3.4 umol/L，尿素3.8mmol/L,肝酉干60umol/L,尿酸148umol/L↓,血清钾3.7mmol/L,血清钠129mmol/L↓,血清氯97mmol/L.门诊化验检验报告：包细胞1.7*10-9/L↓，红细胞3.28×10-12/L↓，血红蛋白95g/L↓,血小板167×10-9/L。血沉检验报告：血沉56mm/L↑.2013-9-4免疫检验报告：梅毒螺旋特异抗体 阴性，梅毒血清反映素 阴性，HIV抗体 阴性。免疫检验报告：血清高敏C反映蛋白2.65mg/L.2013-09-07门诊化验检验报告：白细胞
2.4*10-9/L↓,红细胞3.25×10-12/L↓，血红蛋白92g/L↓,血小板170×10-9/L。
生化检验报告：血清钾3.9mol/L,血清钠133mmol/L↓,血清氯103mmol/L.2013-09-11门诊化验检验报告：粪隐血血红蛋白 弱阳性。
住院期间特殊检查结果（注明日期与检查号）
2013-8-23 心电图：正常心电图。CT报告检查报告：肠管积粪，请结合临床。2-13-8-23CT报告检查报告：上腹部增强CT未见明显异常。彩超：甲状腺未见明显异常：双侧锁骨下淋巴结肿大，左侧明显，注意随访；双侧腋窝淋巴结肿大，密切随访；双侧腹股沟淋巴结肿大，密切随访。普放报告检查报告：胸部X线未见明显异常。2013-8-26CT报告检查报告：1.左肺舌段轻度支扩伴少许炎症。2.慢
姓名：***性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：**住院号：** 性支气管、肺气肿，少量肺大孢。2013-8-30彩超：双侧颈部、锁骨下、腋窝及腹沟淋巴结肿大。2013-9-5病理：（左腹股沟淋巴结）：淋巴结皮质区及萎缩，包膜下残留部分淋巴滤泡，滤泡生发中心缩小萎缩，副皮质区小血管增生，淋巴细胞数量减少，淋巴窦扩张，组织细胞增生，部分区纤维组织增生，胶原化。请结合临床。淋巴结免疫酶标记结果：CK（-）、CD3（T细胞+）、CD20（B细胞+）、CD79a(),CD5(T细胞+)、BCL6（灶+）、CD10（-）、CD21（灶+）、PGM-1（部分+）、KP-1（部分+）、CD30（灶+）、CD43（T细胞+）、Ki67（15%+）。2013-9-5骨髓活组织象提示：
1、增生活跃，细胞形态未见明显异常改变。
2.GO：（+-++）。3.请结合临床。
住院期间病程与治疗结果（注明手术日期、手术名称、输血量及抢救情况）
患者入院后积极完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、HIV抗体、上腹部CT增强、下腹部CT增强等），予以抗感染、补液等对症支持治疗。
出院时情况（症状与特征）
患者纳差、腹胀症状明显好转，体格检查：神清、气平。皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无贫血貌，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动。双肺呼吸音粗，未及啰音，心率68次/分，率齐、无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩痛，肠鸣音正常。
出院后用药及建议
1、注意休息；
2、消化内科门诊随访。
治疗结果：痊愈
主任（或副主任）医师 ***.主治医师：**住院医师：***2013年09月15日
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**********院出院小结
科室：
姓名：
入院日期： 出院日期： 门诊诊断： 入院诊断： 出院诊断： 住院经过：
床号：
性别： 女 年 月 日 年 月 日
年龄：
转科： 无 住院天数： 天
转归：
治愈 住院号：
婚
未婚
否：
第 次入院
特检名称及编号：无 出院时情况：
出院医嘱：避免受凉
科主任：
主治医师：
住院医师：
年
实习医师：
月
日
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空军公主岭医院
姓名
入院日期
出院日期
入院诊断
出院诊断出院小结李海龙 性别 男 年龄56岁族 别 汉族 2012-05-12 共 住 院10天2012-05-21 出院原因 病情好转 脑梗死、高血压病1级（极高危组）、心律失常—窦性心动过缓 脑梗死、高血压病1级（极高危组）、心律失常—窦性心动过缓、
高脂血症
（入院时主要病史、体征、主要的诊治经过、出院时的症状、体征、检查情况等）
老年男患，卒中样发病，以讲话欠清2天为主症。该患于前天中午始，无明显诱因出现讲话欠清。无头晕及头痛，无恶心、呕吐，无发热，无饮水呛咳，无抽搐，无意识障碍，无尿便障碍，无肢体活动障碍。初始未系统检查及治疗。今日来院做头部CT示两侧脑梗塞，老年性脑萎缩。为进一步检查及治疗，收入科住院。既往：无其他疾病史。查体：血压140/100mmHg，神志清楚，言语欠清。双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，口角无歪斜，无项强。四肢肌力，肌张力正常。双侧巴宾斯基氏征、夏道克氏征阴性。头部16排CT（2012-05-12，本院，17266）示：两侧基底节、放射冠、丘脑见片状低密度影，边界不清；双侧侧脑室前后角对称性密度减低影；脑裂、脑沟增宽加深，中线结构无移位。心电图示：窦性心动过缓。入院后化验血甘油三酯2.1mmol/L。根据症状及体征，结合临床辅助检查可诊断为：脑梗死、高血压病1级（极高危组）、心律失常—窦性心动过缓、高脂血症。诊断明确后给予抗血小板聚集，改善微循环，抗心律失常，营养神经、心肌，监控血压及对症治疗，现患者病情好转，要求回家继续康复治疗，交代注意事项后，给予办理出院。
出院注意事项
1、继续巩固治疗并到上级医院诊治。
2、病情变化及时来诊。主治医师住院医师2012年05月21日
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本溪市中心医院
超声医学影像工作站
姓名：年龄：25
科别：妇产科门诊 门诊号：0102353
住院号：床号：
临床诊断：宫内早孕检查日期：20160120 10:23:56 检查项目：经腹部超声检查
测量结果：
妊娠囊前后径
1.48cm
妊娠囊上下径
4.08cm
妊娠囊左右径
4.13cm 妊娠囊平均内径 3.23cm
头臀长
1.05cm 超声所见：
子宫形态饱满，体积增大，轮廓清楚，子宫壁回声均匀，子宫内可见一个妊娠囊，形态规则，囊壁厚，囊内可见一胚胎，可见心管搏动，可见卵黄囊。
双侧卵巢大小形态未见异常，双侧附件区未见明显异常回声。 盆腔未见明显游离液性暗区。 检查提示：
宫内早孕，胚胎存活，胚胎大小相当于6周6天。 录入员：诊断医师：
*此报告仅供临床参考
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XXX医院
出
院
小
结
住院号
姓名 性别 年龄 岁 族别 职业
入院日期 年 月 日 共 住 院 天 出院日期 年 月 日 出院原因 入院诊断:
出院诊断:
（入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）
出院注意事项： 主治医师（签字盖章） 住院医师（签字） 年 月 日
第11篇：出院小结
出 院 记 录
姓名：张三
性别：男
年龄：66岁
入院时间：2011-3-21
出院时间：2011-4-6 入院诊断：
1、胆囊结石并胆囊炎；
2、胆总管囊肿？
出院诊断：
1、胆囊结石并胆囊炎；
2、胆总管囊肿；
3、尿道感染；
4、左肾多发小囊肿。入院情况：患者以“反复右上腹痛1年余”入院。入院查体：体温36.3℃
脉搏76次/分
呼吸20次/分
血压130/80mmHg。全身皮肤、粘膜无黄染。巩膜无黄染。胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率76次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，余腹部未及明显压痛、反跳痛，麦氏点无压痛。肝、脾肋下未触及，肝区及脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
院内检查：血常规、尿常规、粪常、生化全套、凝血四项、输血四项、血气分析、肿瘤四项、心电图、DR胸片未见明显异常。上腹部CT：胆囊结石，肝内胆管轻度扩张及胆总管局部扩张，建议MRCP检查；右肾盂及输尿管上段稍扩张，壶腹型肾盂？；左肾多发小囊肿；肝脏、脾脏及胰腺未见明显异常。MRCP：肝门区胆管局限性扩张；胆囊结石；左肾囊肿。术后病理：胆囊结石并胆囊炎。
治疗过程：入院后经完善相关检查，患者诊断明确，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经与家属沟通，家属同意先行胆囊切除，胆总管情况随诊观察，必要时再考虑手术治疗。于2011-3-30在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后经抗炎、输液，患者逐日恢复好转，腹部切口愈合良好，以Ⅱ/甲愈合，切口缝线按期拆除。
出院情况：患者一般情况可，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无黑便、血便。出院查体：全身皮肤、巩膜无黄染。心肺未见异常体征。腹部切口愈Ⅱ/甲愈合，腹软，全腹未及压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，无包块，肝区、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
出院医嘱：
1、门诊随诊，定期复查肝胆B超。
2、注意休息，加强营养。
医师签名：
医师签名：
第 1 页
第12篇：出院小结
陵水县人民医院出院记录
内2科
住院01408840
出 院 小 结
患者姓名：胡兴旺
性别：男性
年龄：52岁
入院日期：2014年07月11日
出院日期：2014年07月25日
入院诊断：
1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；
2、高血压肾病？
出院诊断：
1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期
2、高血压肾病
入院情况：患者因“反复浮肿、少尿2年，再发2天”入院。既往发现高血压病史3年，血压最高达180/120mmHg，现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗，血压控制尚可。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，双侧眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。
诊疗情况：2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%，淋巴细胞比率13.5%，白细胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,红细胞压积25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析，每周2次，控制血压，护肾，抗贫血及对症支持治疗。
出院情况：患者一般情况好，无头晕、头痛、呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无发热、咳嗽等不适，查体生命体征平稳，神清，心肺、腹部未见明显异常体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性，病情稳定，症状好转，经请示庄乙君副主任医师同意，今给予办理出院。
出院医嘱：
1、低盐、低脂优质蛋白饮食；
2、继续口服：硝苯地平缓释片30mg，bid，
美托洛尔片25mg，bid；
3、定期门诊或返院血液透析治疗，每周2次；
4、健康宣教：保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态，依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意：1）肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶，1个鸡蛋，1两瘦肉；保持大便通畅，每日2-3次为宜；高血钾患者忌食高钾食物如海产品，蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等；血尿酸高 医生签名：
第
页 9陵水县人民医院出院记录
内2科
住院01408840 者尤其忌食动物内脏，虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血压者应服降血压药控制血压；已服用激素者应在医师指导下递减用量；有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2）透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食，再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，减轻继发性甲状旁腺机能亢进，改善营养状况，延缓肾衰进程。
5、每月复查血常规、血生化、心电图；
6、不适随诊。
医生：
医生签名：
第
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第13篇：出院小结
襄 樊 市 襄 阳 区 人 民 医 院
出 院 记 录
姓名
柴天知
性别女 年龄58岁 病区11 床号11+2住院号12024818 入院日期：2012-7-3
出院日期：2012-7-7 住院天数：4天
科室: 心内科
入院诊断: 心慌原因待查：冠心病？阵发性室上速、入院情况及诊疗经过：患者因“头昏胸闷心慌2小时。”入院既往无高血压病史、否认糖尿病史手术、外伤及药物过敏史敏史。入院查体：T 36.5 ℃
P 157次/分
R 20 次/分
BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼睑无水肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏、口唇无紫绀、口角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清晰，两肺未闻及干湿罗音，心率157次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未及、双下肢无水肿。肌力肌张力正常。病理征阴性。辅检：心电图：阵发性室上速、给予抗心肌缺血、抗心律失常、营养心肌、抗血小板、稳定斑块、等对症支持处理。今好转要求出院，给予办理。
出院诊断：心慌原因待查：冠心病？阵发性室上速、
出院情况：患者头昏胸闷心慌好转，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查体：神志清楚，眼睑无水肿。，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，双下肢无水肿。
出院医嘱：
1、注意休息，
2、不适随诊
3.院外继续治疗：得高宁片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、肠溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、
特殊检查编号： X线号 无 CT号 无 MRI号 无 病理号 无
医生签名：
第14篇：出院小结
湖北省人民医院
科别：肝胆胰外科
住院号：638860
出
院
记
录
患者姓名：王小红
性别：女
年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22
出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：
1、肝内外胆管结石
出院诊断：
1、肝内外胆管结石
2、慢性浅表性胃炎
2、慢性浅表性胃炎
3、2型糖尿病
3、2型糖尿病
4、胆汁淤积症
入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项 基本无异常。血常规：白细胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒细胞百分率(NE%)89.14%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)153.9umol/L、直接胆红素(D BILI)115.2umol/L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)7.
31、氧分压(pO2)79.1mmHg、实际碳酸氢盐（HCO3-)18.1mmol/L，血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。
治疗过程：入院后完善相关检查，于2011-10-24全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石术”。手术过程顺利，术后给予抗感染、降压及补液对症治疗。病理回报：慢性胆囊炎。 出院情况：病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。病人诉腹部已无疼痛，手术切口愈合良好，呈Ⅱ/甲期愈合，无红肿，无压痛。 出院医嘱：定期复查，不适随诊。
医师：
第15篇：出院小结
手术患者出院小结
患者于
年
月
日在全麻下行胃癌根治术，于
时返回病房，给予抗炎、营养等药物应用，执行胃癌护理常规，现生命体征稳定，胃肠功能恢复，能进流质饮食，切口愈合良好，情绪稳定，活动自如，遵医嘱今日办理出院，出院后注意事项已经告知患者及家属并嘱患者定期复诊。
第16篇：出院小结
安徽医科大学第一附属医院
出
院 小 结
病区
消化内科二病区
床号 26
地址和电话
姓名
****
性别
男
年龄
38岁
住院号2014076549 入院日期
2014-10-07 16:45
出院日期
2014-10-18 10:15 入院诊断
上消化道出血
消化性溃疡 出院诊断
上消化道出血
消化性溃疡
入院时主要
患者系“呕血伴黑便1天”入院。查体：神清，精神欠佳，贫血貌，
症状及体征
自动体位，查体合作。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反应灵敏， 颈
软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率
92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及，
上腹部压痛（+），无反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），肠鸣音活
跃。双下肢无水肿，NS（-）。
主要检查
2014-10-07血常规：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L ;急诊 结果
肝肾电糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L
ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，肾功能未见明显
异常；凝血常规：未见明显异常；
2014-10-08：尿常规：未见明显异常；粪便常规+隐血：隐血（+）；免疫
十项：未见明显异常；
2014-10-17：血常规：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L ;
肝肾功能电解质：未见明显异常；
特殊检查及
2014-10-08心电图：未见明显异常；腹部B超：未见明显异常； 重要会诊
2014-10-10 全胸片：双肺未见明显实质性病变；
注明日期及检查
2014-10-12 纤维胃镜:胃体部及十二指肠球部溃疡，HP（+）； 病程和治疗
入院后积极完善相关检查，明确诊断。予以心电监护、抑酸、止血、结果
、纠正贫血、预防感染及营养支持和对症治疗，同时分别于10月7日注明手术名称、目
和12日各输去白红2u，现患者病情较入院明显好转，无呕血及黑便， 的、输血及抢救
予 以办理出院。
出院时情况
患者诉头晕乏力，无呕血及黑便，饮食及二便正常。查体：查体：神 症状及体征
清，精神可，轻度贫血貌，自动体位，查体合作。上腹部压痛轻压痛，
无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，NS（-）。 出院后用药
1.注意休息，加强营养，避免硬食及饮酒；
随访及建议
2.带药：埃索美拉唑 一次一片 一天两次、胶体果胶铋 一次两片 一天
两次、阿莫西林 一次两粒 一天两次、克拉霉素 一次两粒 一天两次；
3.建议休息半年，我科门诊随访，2月后复查胃镜及C-13呼气试验。治疗结果
好转
主治医生
住院医生
随访责任人
门诊预约挂号：4008032800
随访电话
第17篇：产科第二季度优质护理工作小结
2012年产科第二季度优质护理工作小结
时间过得真快，转瞬半年过去了，2012年第一季度的准备和起步工作为我们今年第二季度的工作持续开展奠定了良好的基础，使第二季度的工作能顺利的踏上节奏继三月份之后我们主要做了以下工作。
第一、为了优质护理的持续发展，从起步的工作中找出问题
与不足。
1、优质护理工作的连续性不强，夜间工作人员少，病
人多时，优质护理服务执行不到位。
2、与病人沟通欠缺艺术和技巧。
3、健康教育和生活护理执行落实不到位。第
二、针对上述问题我们对工作进行了进一步整改。
1、病人多时我们给夜间安插帮夜班，以改变夜间人员不足而造成的优质护理执行不到位情况。
2、组织全体护理人员学习《护士礼仪规范》《护士语言艺术与沟通技巧》提高沟通能力，减少因沟通问题而引发的护患矛盾，构建和谐护患关系，为优质护理持续发展一路打开绿灯，铺平道路。
3、将健康教育手册在每间病房上墙悬挂，以满足病人的健康知识需求，同时把生活护理纳入日常护理的重要内容，协助每一位不能自理的患者洗脸、翻身、梳头、
修剪指甲、指导饮食等等。
我们的工作得到了患者及家属的一致好评，找麻烦的没 了，我们的烦恼少了，表扬多了，我们的干劲更足了。
第18篇：产科优质护理服务工作小结
产科优质护理服务工作小结
（6—8月）
随着三甲医院复审的临近，我们护理人员的紧迫感、责任感愈加强烈。如何使优质护理服务更贴近患者，更贴近社会，是我们急需要解决的课题。随着优质服务的顺利开展，我们从内心里真正认识到了优质服务的重要意义，把优质服务作为护士们的天职和本分，怀有感恩之心，用一种报恩的心态去对待每一位患者。把制度承诺从墙上“请”下来，让优质服务从文件中“走”出来，变被动服务为主动服务，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善护患关系。通过优质护理服务的开展进一步增强了护士对待患者的责任心。
自从护士节授予“优质护理服务病房”后，回顾三个月的护理工作，我们去的了一些成绩，主要在以下几个方面：
1、为了合理应用人力资源，提高护理质量，提升患者满意度，为患者提供安全、优质、满意的护理服务，实行分层管理及弹性排班，由年资高的护士担任组长，带领年资低的护士，对患者进行分组护理。通过分组护理，护理人员更加清楚责任区患者的具体情况，采取有针对性地护理。患者在有需要的时候，能很快得到服务，减少了推脱的时间。患者与护理人员彼此了解，关系更加融洽，提高了护理满意度。
2、新生儿的抵抗力差，而不注意手部卫生很容易导致新生儿腹泻及皮肤感染，因此我们采用多种形式向产妇及家属宣传洗手的重要性，在每个病房的洗手间张贴“六部洗手法”的图片，责任护士反复宣传洗手的重要性，并亲自示范洗手的正确方法及步骤，患者及其家属能理解并遵照执行。通过一系列措施，减少了新生儿腹泻及皮肤感染的发生率。
3、促进新生儿身心健康发育，责任护士将新生儿抚触搬到了患者身边进行，让产妇及家属更直观的了解和学习抚触的方法。我们将每日一次的新生儿抚触，改成一日两次，并将下午的抚触地点，由新生儿洗澡间迁到了产妇身边，使产妇及家属更直观地学习了新生儿抚触的手法，在责任护士细心地指导下，产妇及家属学会了新生儿抚触的方法，掌握了抚触的时机、力道以及注意事项，并学会了脐部护理，这样，既促进了新生儿身心健康的发育，又增加了产妇与新生儿沟通的乐趣。
4、简化护理文书及交班报告的书写，把护士的时间真正还给病人，使护士有更多时间留在患者身边，生活照顾随处可见。
5、每个月评选护理服务明星，大家都高标准，严格要求自己，工作积极，主动热情，大家都表示有信心继续深化优质护理服务，建立真正地长效机制，使病人满意、医生满意、医院满意、社会满意、政府满意、护士也满意。
同时，我们也清醒地认识到存在的不足，优质服务仅仅停留在“门好进，脸好看，话好听”这种表面的层次是远远不够的，要强调相互之间良性的护患沟通，要关注服务对象的感受，要通过具体的行为举止把我们的欢迎之意，尊重之意，热情之意传递给病人，才能让病人真正感受到我们的医护服务，品味出我们的优质所在。
第19篇：产科小结
1.失血性休克
（1）妊娠期：①宫外妊娠：流产或子宫破裂。②宫内妊娠：不全流产，过期流产，前置胎盘，胎盘早剥，宫颈妊娠，凝血机制障碍。
（2）分娩期：外阴、阴道静脉曲张破裂出血，阴道、宫颈、子宫损伤或破裂，宫旁静脉丛破裂，阔韧带血肿，帆状胎盘等出血。
（3）胎儿娩出后：产后出血：子宫收缩不良，胎盘滞留或残留，部分植入胎盘，软产道裂伤，凝血机制障碍。剖宫产术后伤口裂开。
2.非失血性休克
（1）麻醉反应：麻醉药过敏，麻醉药过量，腰麻或硬膜外麻醉误入脊髓腔。
（2）手术操作：胎盘滞留反复挤压子宫致子宫内翻，手剥离胎盘，刮宫，中期引产宫腔内注药，创伤性休克。
（3）仰卧位低血压综合征：妊娠足月仰卧位分娩，子宫压迫主动脉使回心血量减少，可发生休克，国外有文献报道，剖宫产产床以倾斜30o施术为宜。
（4）低钠综合征：长期食用低盐或无盐饮食，服利尿剂或中暑脱水，钠丢失。
（5）流产或产褥期感染败血症：特别是非法堕胎和旧法接生，易发生革兰阴性细菌感染内毒素感染症状险恶。感染性休克是产科感染严重的并发症，常见的病原菌有：
①厌氧菌：常见的为厌氧乳酸杆菌，类杆菌，消化球菌，消化链球菌，大肠埃希杆菌，产气杆菌，铜绿假单胞菌，脆弱杆菌，还有破伤风杆菌。
②链球菌：革兰阳性球菌，分为甲，乙，丙3类，其中乙型溶血性链球菌致病力最强。产生溶血素和多种酶类，易引起感染扩散和败血症，为产科感染的重要菌种。近年来研究
乙类链球菌（GBS）在妇女生殖系统带菌率相当高，可引起孕产妇的感染，包括绒毛膜炎，羊膜炎，败血症，泌尿道感染，以及因之而引起的晚期流产、死胎、胎儿发育不良（IUGR
）、早产和胎膜早破等。并证明Ⅰa和Ⅲ型为主要致病血清型，在发达国家Ⅲ型约占2/3.
③葡萄球菌：革兰阳性球菌，分为金黄，白色，柠檬色3类，其中金黄色葡萄球菌治病力最强，易引起多发性转移脓肿，易产生抗药性，是妇产科手术的重要细菌。尽管有抗生
素控制感染，但细菌抗药和菌群变异仍应重视。
（6）栓塞：羊水栓塞，血栓栓塞，空气栓塞多经子宫血窦致静脉栓塞，肺动脉高压，若栓子小也可通过肺毛细血管至肺静脉发生脑栓塞。弥散性血管内凝血。
（7）微血管病性溶血：Hellp综合征Weinstein（1982）首次报道妊娠期高血压疾病并发溶血，肝酶高，血小板减少，简称Hellp综合征。此综合征依靠化验室筛查确诊。延迟
诊断，处理不及时，可导致肝，脑，肾出血，休克，激活血管内凝血。
第20篇：产科护理查房
产科护理查房
姓名：X
学校：X
一．患者一般资料: 姓名：X
性别：X
年龄：X 床号：X 出生地：X
居住地址:XX 住院号：XX 诊断:1.G4P1+2 31+3周宫内孕活胎先兆早产
2.胎儿宫内窘迫 3.胎盘早剥 4.右上肢,骨盆骨折 5.全身多器官挫伤 二．患者病史介绍：
病人XX，X，X岁因停经31+3周，高楼坠伤2小时于XX月X日5：04分由平车推入病房，病人双下肢被动体位，肌张力正常，身体有多处擦伤，以右下肢为重，右上肢被动体位，活动受限，孕妇无胸闷，气促，恶心呕吐等不适，测其生命体征，体温36.6摄氏度，脉搏88次/分，血压96/57mmHg,呼吸20次/分，遵医嘱给予一级护理，心电监护，吸氧，禁食，绝对卧床休息，孕妇G4P1+2 31+3周宫内孕活胎,行相关辅助检查，阴道无流血流液，宫底上三横指轻压病人自觉疼痛，子宫张力大，听取胎儿胎心100次/分，律齐。怀疑有先兆早产,胎儿宫内窘迫,一小时后听取胎心139次/分，律齐，宫底无上升，未见阴道无流血流液，病人由殷金凤医生陪同进行CT，X光，B超检查，检查提示病人右上肢，骨盆骨折，多器官挫伤,宫内孕活胎，有胎盘早剥，先兆早产迹象，病人检查回到病房，自诉下腹有下坠感，胎心112次/分，律齐，有不规律宫缩，遵医嘱给予乳酸钠林格注射液500ml泵入，调节滴速为60滴/min,硫酸镁注射剂40ml泵入，半小时后调节滴速为50滴/min, 密切观察，病人持续宫缩，仍呈现不规律,硫酸镁静脉滴注抑制宫缩无效，遵医嘱给予利托君注射液100mg+5%葡萄糖注射液500ml,滴速调节为20滴/分钟，嘱咐病人左侧卧位，密切观察，病人各项生命体征平稳，测其胎心134次/分，遵医嘱于早晨8：30分，为病人安置保留尿管，引流出尿液呈茶色，内见暗红色絮状物，密切观察，病人宫缩有缓解，胎心130次/分，联系ICU，于11：40转入ICU。 三．护理问题：
1.焦虑
与担心胎儿和自身病情有关
2.有皮肤受损的危险
与活动受限和长期卧床有关
3.与感染的危险
与身体多处擦伤，无菌操作不当有关 4.疼痛
与身体多处骨折，擦伤有关
5.药物中毒
与药物剂量使用不当，滴速调节不当有关 6.便秘
与长期卧床有关 7.有失用综合征的危险
与长期卧床有关
8.潜在并发症：失血性休克，胎儿胎死宫内，DIC，多器官衰竭， 四．护理措施：
1.心理护理：护士与病人多交流，多沟通，得到病人的信任，帮助她说出自己的担忧，帮助她分析问题，多对病人进行鼓励，使其保持乐观积极的态度，积极配合治疗，与病人家属进行交流，告知其家属，病人需要家属的陪伴与鼓励并得到其支持。2.皮肤护理：保持皮肤的干燥清洁，床单的整洁卫生，有擦伤的皮肤，做好清创和抗感染护理，防止受压部位发生褥疮，有必要时可使用气垫床，大小便后肛周皮肤用温水洗净。
3.疼痛护理：对症处理，骨折部位给予保守治疗，制动，牵引外固定，骨盆托带悬吊患者，吊带要保持平衡，以防压疮。吊带要离床面约5cm,并要保证吊带宽度、长度适宜,创面及时清创和抗感染治疗，疼痛能忍时可采用转移其注意力的方式，疼痛难忍时可采用镇痛剂或安置镇痛泵。
4.用药护理：注意药物的使用剂量和滴速的调节，用药期间密切观察病人的变化，1.使用静滴硫酸镁注射剂时，首次剂量为.～g用%葡萄糖注射液ml稀释后每小时～g静脉滴注维持
分钟内缓慢静脉注射以后
小时总量为g肾功能不全.心肌损害心脏传导阻滞时应慎用,膝腱反射明显减弱或消失或呼吸次数每分钟少于～次每小时尿量少于～ml或小时少于ml应及时停药急性镁中毒现象可用钙剂静注解救常用的为%葡萄溏酸钙注射液ml缓慢注射2.使用利托君注射液时，取本品2支共100mg用静滴溶液500ml稀释为100mg/500ml(0.2mg/ml)的溶液，静滴时应保持左侧姿势，以减少低血压危险。密切观察滴注速度，使用可控制的输注装置或调整分钟滴数。开始时应控制滴速使剂量为0.05mg/min（5滴/分钟，20滴/ml），每10分钟增加0.05mg/分钟（增加5滴/分），直至达到预期效果，通常保持在0.15mg/min-0.35mg/min（15-35滴/分），待宫缩停止，继续输注至少12-18小时，本品禁用于妊娠不足20周的孕妇；还禁用于延长妊娠对孕妇和胎儿构成危险的情况，包括：1分娩前任何原因的大出血，特别是前置胎盘及胎盘剥落。2子痫及严重的先兆子痫。3胎死腹中。4绒毛膜羊膜炎。5孕妇有心脏病及危及心脏机能的情况。6肺性高血压。7孕妇甲状腺机能亢进。8未控制之糖尿病患者。9重度高血压。10对本品中任何成份过敏者.静脉滴注时，应密切监测孕妇的血压、脉搏及胎儿心跳速率。密切关注胎儿情况，特别是用于急性胎儿窘迫时，如果胎儿情况恶化，需立即停药。
5.抗感染护理：为病人及时处理创面，用双氧水和生理盐水冲洗创面，保持创面清洁，无菌纱布包扎，保持纱布清洁干燥；为病人安置保留尿管和尿管护理时，严格执行无菌操作，有必要时遵医嘱给予抗生素治疗。
6.健康指导：定期为病人按摩，以防肌肉无力，告知病人适当活动健侧肢体，进行功能锻炼。嘱咐病人绝对卧床休息，制动，禁食，提前做好手术准备。
7．避免并发症的发生，做好孕妇生命体征的监测，胎儿胎心监测，定时间断吸氧，避免各项刺激，做好相对的应对措施，联系好相应科室人员做好相关准备，如若发现胎儿出现不平稳状况，通过手术，及时终止妊娠。保持静脉通道的通畅。
五．效果评价：
1.病人焦虑情绪有所缓解 2.病人疼痛有所缓解 3.病人无规律宫缩有所缓解
4.病人转科前各项生命指征正常，胎儿胎心正常，阴道无出血流液，无感染
5.病人转科前积极配合保胎治疗，继续妊娠
