海南省妇幼保健院海南省妇女儿童医院
出院小结
姓名：胡致远性别: 男年龄：9月CT号：0176
科别：儿科床号：403-8住院号：201101266
入院日期：2011年05月04日住院天数：20天
出院日期：2011年05月24日
入院诊断：支气管肺炎
出院诊断：支气管肺炎
住院/治疗经过：患儿因“反复咳嗽22天”入院.入院查体：体温37.7℃，呼吸50次/分，心率146次/分，神志清楚，精神一般，反应好，皮肤粘膜无出血点及黄染，无干燥，无皮疹，前囟平软，双瞳正圆等大，对光反射灵敏，呼吸稍促，无鼻扇，三凹征（+），口周无发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，肝肋下约2CM可及，质软，边锐，脾肋下未及肿大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，肢端无冰凉。辅助检查：血常规WBC 5.60×109/L，L 46.2﹪，N 42%，HGB 104g/L，CRP
电解质、凝血四项未见明显异常，肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“O”、呼吸道病原九项均正常，胸部CT：右上肺及双下肺渗出性炎症改变。入院后给予阿奇霉素、，感染控制不明显后改用美罗培南抗感染，感染控制平后改拉氧头孢，酮康唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症支持治疗。
出院情况：患儿一般情况可，无发热，无气促，无恶心呕吐，精神胃纳一般，大小便正常，查体：
生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，心腹未见异常。复查胸片正常，支气管肺炎基本治愈，但偶有喘息，予带药出院巩固治疗。出院医嘱：
1、带药：
1、孟鲁司特钠4mg×5片×2盒 用法：1片 1次/每晚口服
2、小儿肺热
咳喘口服液10ml×6支×2盒 用法：5ml 3次/天口服
3、沙丁胺醇2.4mg
×7片 用法：0.8mg 3次/天口服
2、注意休息、避免感染
3、不适随诊
医师签名：
＊电子病历允许手写补充，医师签名有效
