2011年手术室、供应室控制院内感染自查报告
为贯彻落实卫生部《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准》，保证医疗质量与医疗安全，根据我县卫生局主管部门的要求，由主管院长带领护理部主任及各科护士长，对我院手术室和供应室进行了一次彻底的自查，现将自查结果汇报如下：
一、建筑布局和内部设施。在我们现有的条件下，我们尽最大可能按照规范要求去做。供应室：在建筑面积和环境方面基本达到了规范的要求，环境清洁，物品摆放整齐，区域之间相对独立，布局较合理，划分明确，工作区域和辅助区域基本达到了规范的要求。当然我们由于条件所限，在有些方面也存在不足，主要表现在供应室距手术室、产房、临床科室较远，无菌物品运输存在污染风险。手术室：建筑布局功能流程较合理，建筑面积和环境基本达标，而且临近手术科室，通道设置合理，照明基本达标，有应急备用电源。不足：内部设施还有的不达标，例如要求是双层窗户，我们现在是单层窗户，没有配电箱，工作区域和辅助区域有划分，但房间数量不足等。
二、基本装备。供应室的设备设施较完备，能够满足工作需要，配有压力蒸汽灭菌器一台。有无菌物品存放设施及运送装置，运送装置符合要求。消毒剂，洗涤用水及包装材料符合要求。消毒灭菌监测材料有卫生许可批件。在基本装备方面的不足主要表现在去污、检查、包装设备上配置欠缺，清洁剂不符合要求。手术室内基本设施、药品配备齐全，仪器、设备、器械等物品完好无损并处于备用状态。手术
室有冷暖设施和空气消毒设备。刷手间有洗手池和非触式水龙头，功能可以满足需要。非触式洗手液和手消毒装置欠缺。
三、综合管理。我院在人员配备方面根据现有工作量配备人员，人员相对固定，并且能够满足工作需要，但是护士数量相对较少，人员素质还有待提高。对手术室和供应室，我院采取集中管理，各负其责的管理模式，两科室岗位职责、操作规程和各项规章制度基本齐全。在主管院长的带领下，院感办定期对两个科室的工作质量进行检查与评价。虽然我们对供应室进行了较为规范的管理，但消毒供应中心尚未建立，距上级要求还有一段距离。
四、安全管理。由于条件所限，我院供应室人员个人防护方面还有待提高，所需防护物品还需要补充。手术室人员防护达标，能够满足无菌操作的要求。供应室有物品回收工具，工具定点存放，用后清洗消毒。回收物品分类后进行清洗、检查、包装，清洗主要以手工清洗为主，我院手术较少，所以没有机械清洗设备。干燥主要用消毒的低纤维絮擦布进行擦拭。穿刺针、手术吸引头等管腔类器械还缺乏科学的干燥方法。检查主要以目测为主，对清洗不干净的物品，重新处理。对器械不能达到使用要求的产品，及时维修或报废。包装方法、器械摆放、器械包重量以及包装所用材料达标。包内有化学指示物。我院在无菌包外包装上有待改进，包外灭菌化学指示物和密封专用胶带尚未应用。我院人员能够按要求装载和卸载灭菌物品，无菌物品存放环境和发放程序有待改善。手术室人员能按要求执行手术患者访视制度和手术物品清点制度，患者体位安置符合手术要求，抢救器械、物品定点放置，性能完好率100%，
但是手术间缺乏禁止使用手机的制度和禁用标识。
五、效果监测与质量追溯。这是我院工作的薄弱环节。虽然我院
有专人负责质量监测工作，会定期对监测材料进行质量检
查，但是对物品清洗和消毒的监测有待提高，缺乏日常监测。对压力蒸汽灭菌的质量监测，我院有化学监测但缺乏物理和生物监测。我院有严格的持续质量管理制度及灭菌物品召回制度，发现问题能及时处理，措施到位，有记录。清洗、消毒、灭菌操作的过程有记录并具有可追溯性，清洗、消毒监测和灭菌质量监测资料和记录能按要求保存。
六、感染预防与控制。手术室有严格的管理规定，要求进出人员必须按要求着装，按手卫生规范进行外科洗手。手术中应严格遵守无菌技术原则，对患者有预防患者手术部位感染以及在手术中发生低体温的措施。手术间有清洁消毒措施。医疗废物按规定处理，锐器回收符合规范要求。手术使用的各种器械、器具及敷料，能够达到灭菌要求，有灭菌效果监测，合格率100%。手术室不足之处主要表现在应急灭菌设备缺乏，没有对灭菌设备的生物学监测，没有对手术室空气、无菌物品、消毒液、物品表面、医护人员的手进行卫生学监测。在当前条件下，虽然我院在手术室和供应室的管理方面取得了一些成绩，但是我们两科室的院感工作还有很多方面需要提高，这就要求我们下大力气去改善工作条件，培训相关人员，进一步提高相关人员的理论水平和实际操作能力，使我们两科室更好的为临床科室服务。
