院内感染控制管理制度
一、目的
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。
二、适用范围 各临床、医技科室。
三、职责
1.医院感染控制科(专职人员,下同)的主要职责: (1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
(3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
(7)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
2.临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任 领导下开展工作。其主要职责是：
(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。 (4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 (5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 (6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 3.医务人员在医院感染管理中应履行下列职责: (1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 (2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 (3)掌握医院感染诊断标准。
(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。 (6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
四、工作程序
1.医院感染散发的报告与控制
(1)当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监 控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
(3)确诊为传梁病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
2.医院感染流行、暴发的报告与控制 (1)医院感染流行、暴发的报告
①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
④确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
(2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： ①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 ②医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
A.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
B.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。
C.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。
D.制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。
E.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
