残疾人康复工作实施方案
为贯彻落实《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》（中发“2008”7号）提出：‚大力开展社区康复，推进康复进社区、服务到家庭‛。《中国残疾人事业‚十二五‛发展纲要》提出：‚普遍开展社区康复服务，初步实现残疾人‘人人享有康复服务’目标。‛的要求，进一步促进公共卫生均等化服务顺利开展，做好残疾人员的管理治疗工作，结合我中心实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民残疾人员情况，在专业机构指导下对在家居住的残疾人员进行治疗随访和康复指导。
(一)对95%以上的残疾人员建立电子化管理信息档案;
(二)对残疾人员进行登记和管理，在专业机构指导下对在家居住的残疾人员进行定期随访和治疗，有效管理治疗的比例达到90%。
(三)在专业机构指导下对在家居住的残疾人员进行康复指导，接受康复服务指导的残疾人员达到90%。
(四)开展以倡导体质健康、心理健全为核心内容的居民健康生活方式的健康教育活动，提高居民心理健康知识和疾病预防知识知晓率。
二、工作范围和内容
(一)工作范围
在有专业指导下乡村已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。逐步扩展至镇所有农村居民。
(二)工作内容
1、建立和完善当地残疾人员管理治疗队伍，负责管理治疗工作的指导检查、残疾人员疾病的评估、管理治疗、随访、管理和相关资料收集整理。
2、建立残疾人员档案。依据己建立的居民健康档案，对现有残疾人员进行登记，并由相关单位诊断复核。
3、提高相关人员的专业能力。对相关人员开展对在家居住的残疾人员社区管理知识和技术的培训，规范残疾人员的诊断和治疗标准，提高追踪随访重点病人的能力。
4、定期随访。在专业机构的指导下，对在家居住的残疾人员至少每月随访1次，随访患者的数量不应低于登记患者的25%;每次随访要询问病情、了解治疗情况，对用药、康复等进行健康指导;每季度对管理的患者进行1次相关化验检查，并由专科医生每年开展一次服药后疗效评价与治疗方案的调整。对患者的全年随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
5、开展宣传和健康教育。开展残疾人员康复治疗工作重要意义的宣传:加强疾病防治的健康教育促进居民对此项工作的理解、支持和配合;通过大众化的信息手段，开展多种形式的知识健康教育，倡导体质健康、心理健全的生活方式。
三、相关要求
对患者登记、随访、治疗等和开展工作。
四、实施时间
自2013年起，依据建立居民健康档案工作的开展情况和专业机构条件情况，在有条件的地区启动工作，逐年逐步覆盖全镇95%以上的残疾人员。
五、工作评估和绩效考核
按照已建立的居民健康档案申残疾人员数，对管理治疗率、随访率等相关指标进行评估考核。
