骨髓穿刺术的形态学定位
（黎凤萍 李彩霞 佛山科学技术学院医学院2009医学检验2班；指导老师： 刘文国）
[摘要] 目的
探讨骨髓穿刺术的形态学定位方法。方法
在人体标本或活体上进行观测以探寻较为准确及简便的骨髓穿刺定位方法。结果
对临床上常用的五个穿刺部位进行形态学的观察与测量获得相关数据。结论
骨髓穿刺术的关键在于如何快而准地进行定位，若定位能够快而准地选好，将为诊断、治疗带来莫大的帮助。
[关键词]
骨髓；穿刺术；定位
骨髓是各类免疫细胞和血细胞发生及成熟的场所，是机体重要的中枢免疫器官。骨髓穿刺术是采集骨髓的一种常用诊断技术。其适应证为各种血液病的诊断，鉴别诊断不明原因的血细胞数量增多或减少及形态学异常；也可进行血液形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学的分析和干细胞功能、病原生物学的检查等，从而了解骨髓的造血功能诊断疾病。骨髓穿刺术是获取骨髓的一种关键性的诊疗技术，骨髓穿刺点定位的准确与否直接关系到穿刺的成败，故穿刺点的形态学定位研究具有临床意义。
1 材料和方法
材料：人体骨骼标本20副，人体标本6具，人体活体10人，手术器械若干，游标卡尺；方法：选定穿刺部位，通过观察定位及距离测量以获得穿刺点的准确定位方法。
2 结果
我们就临床上常用的骨髓穿刺部位，通过对标本、活体进行观察和测量，进行了较为全面的观测比较、测量和分析，获得了相关数据和结论。
临床上，常选用以下5个部位进行骨髓穿刺：髂后上棘，髂前上棘，胸骨，腰椎棘突，胫骨上端内则。其中髂后上棘是最常用的穿刺位点，我们根据现时的医学发展情况及医生诊断的需要，重点对髂后上棘进行了研究。
2.1 髂后上棘 取标本侧卧位，在标本剖开前使之双腿向胸部弯曲，使其腰骶部位向后突出，髂后上棘充分显露。用游标卡尺量得髂后上棘到骶骨中线的距离为30mm；然后把标本的臀部、腰部后背下方的皮肤，肌肉剖开找到髂骨的精确位点，作上标记，同时找到椎骨棘突，用卡尺量得到在骶骨正中脊至髂后上棘处水平距离为44.82mm。由于在活体上有皮肤和肌肉，所以有时难以确定骶骨正中棘的部位，也可以触摸腰椎，用卡尺量度第五腰椎垂直向下34.18mm处也就是骶骨正中棘与髂后上棘连线的交点。
对于肥胖者，可用手指循髂脊轮廓在骶椎两侧触知或从患者头部10°角水下方向观察，髂后上棘是最低的一个区域，在该区找最低点，可触摸髂后上棘[1]。
[2][1]髂后上棘骨质较薄，骨髓腔大，髓液较丰富，比较容易刺入，安全性大，而且在患者背部进行取样，患者不易恐慌。
2.2 髂前上棘
取仰卧位（如有腹水或异常肿大脏器可以半侧仰卧[3]），双手指交叉放于头部枕骨下，暴露脐下至骶骨联合上段皮肤，操作时医生应双手夹住髂骨[4]，穿刺位点在髂前上棘顶端后约10mm较平坦处[1]，或者脐与髂前上棘连线中外1/3处。
另外，有的患者有大量腹腔积液，肝脾极度肿大，这类患者不应选用该部位，明显腹胀者会因穿刺针内滑在穿入腹腔的危险[5]。
该位点较硬，细胞增生度低，医生穿刺时稍为费力[1]，而髂前上棘后10-20mm处的骨面较为平坦，易于固定，操作方便。所以临床上常在髂前上棘后10-20mm进行穿刺，从而降低了手术的危险性。
2.3 胸骨
取仰卧位并将胸部用枕头稍垫高10°—15°，患者头稍后仰，充分暴露胸骨[3]。快速查找胸骨穿刺点有以下三种方法：
1、胸骨角正中部位上15mm处；
2、第二或第三肋骨间水平面上5mm~10mm处（或胸骨凹下10mm处）[6]；
3、胸骨柄
[6]与胸骨体相接处稍下方正中线上。
选择此部位胸骨较薄，骨髓细胞增生旺盛[7]，骨髓丰富，易于固定[3]，皮下组织少，压迫容易止血，但该部位距心脏和大血管较近，具有一定的危险性[7]。当其他部位穿刺结果不理想时，仍可考虑胸骨穿刺。
2.4 腰椎棘突
患者反坐于背靠椅上，双臂交叉放在椅背上，把枕头放在双臂上，使上身向前弯曲，背部尽量向后突，使棘突暴露得更加清楚。另外一种方法是使患者左侧卧，右臂抱着双腿，使腰椎明显暴露[1]。可选择第
三、四腰椎棘突进行穿刺，选用棘突体而不用棘突尖。
选择这个部位的优点在于患者能够感觉的疼痛较少，但是有很大的局限性。大多数小孩的脊突端小而不要容易固定，部分成年人脊突尖硬不易刺入。
2.5 胫骨
取仰卧位并固定下肢，选定胫骨粗隆水平向下10mm稍内侧垂直刺入。因为胫骨骨质会随年龄增长变得坚厚，而且红骨髓逐渐被脂肪组织所代替变成黄骨髓，从而失去造血功能[1]，其中造血组织亦趋减少。所以胫骨穿刺只适用于2岁以下的儿童[2]。
3 讨论
骨髓穿刺技术以及骨髓标本的采取正确与否，直接关系到骨髓细胞学诊断的结论和效果。这点对血液病及其他病理改变诊断至关重要。在穿刺实际操作过程中常因患者的个体差异、年龄、胖瘦、心理耐受性配合程度、患者扁骨的厚薄及三维立体角度、患者的疾病性质、施术者的经验等因素而有所不同。医生只有术前对患者本身所带有的疾病进行综合的考虑，研究才能选取最恰当的定位位点。对解剖结构的掌握熟练是每一们穿刺医生的基本要求，人体的骨质硬度会随着年龄的增长而增加，不同的个体相同的骨构大小不尽相同，每一个穿刺点的骨髓腔大小也有很大差别。
很多时候，患者的心理因素更是影响手术进行、效果的另一重要因素。因此，术前医生可对患者做适量的心理辅导，说明其必要性和安全性，解除顾虑和不必要的紧张心理。选择棘突和髂后上棘的穿刺点，患者不能看到穿刺所用的医疗器械及穿刺操作过程，可减少其心理恐慌，此处是临床上较为常用的穿刺部位。
骨髓穿刺术是临床上一项既常用又十分重要的技术，也是作为一名医务工作者所必须具备的技术。骨髓穿刺术定位的技巧性很高。经过这次学术基金的研究，我们深刻地认识到在骨髓穿刺的整个过程中，骨髓穿刺的具体定位是最为关键的。作为一名合格的医务工作者，只有清楚认识人体的解剖位置，加之不断在临床上进行反复骨髓穿刺术的练习，才能取得骨髓穿刺的成功。
参考文献：
[1] 钟振宇 骨髓穿刺序程解析 淮海医药 2003年6月第21卷第3期 P197； [2] 唐宏 如何提高骨髓穿刺成功率 实用医技杂志 2007年1月第14卷第1期
（旬刊） P120；
[3] 窦洪渠 雷霆 骨髓穿刺方法改进56例报告 川北医学院学报 2001年9月第
16卷第3期 P106；
[4] 郑潇潇 郑维扬 江千里 徐波儿 何美蓉 孟卫东 “五字诀”优化骨髓穿刺
培训体系 南京医科大学学报 2010年3月 第1期 P81；
[5] 张军 骨髓穿刺200例临床分析 实用医技杂志 2009年6月第16卷 第6期
P479；
[6] 徐强 王丽红 5ml注射器行小儿胸骨骨髓穿刺40例 中国煤炭工业医学杂志
2009年1月第12卷第1期 P17；
[7] 彭楚明 肖灿辉 肖琴 苏咏泉 一次性注射针头在老年人胸骨骨髓穿刺中的
应用 中国医学工程 2006年6月第14卷第3期 P303；
[8] 李有国 艾玲 采用一次性注射器做婴幼儿胸骨骨髓穿刺50例 新乡医学院
学报 2002年8月第19卷第4期 P438；
