推荐第1篇：房间隔穿刺技术
房间隔穿刺
一、概述
正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。虽然可以逆行通过主动脉瓣和二尖瓣的两个转弯进入左心房，但导管操作上很麻烦。穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能和简化。1959年，Ro和Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用。此后Brockenbrough 和Mullins等在此基础上对穿刺针和鞘管以及穿刺技术加以改良。早年的房间隔穿刺术主要用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者进行左心导管检查。近20年，随着心血管病介入治疗的开展，特别是经皮二尖瓣成形术和射频消融术，尤其是房颤射频消融术的蓬勃发展，房间隔穿刺术这项技术开始日益被电生理医生所重视。该技术已成为电生理医生必须掌握的技术之一。
二、相关解剖内容
房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角（图13-1）。房间隔呈长方形，厚约2mm，高约为宽的2倍，中下1／3处为卵圆窝，卵圆窝直径为2cm，边缘隆起，前缘和上缘明显，中心窝底部很薄，厚约lmm，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位。卵圆窝为胚胎时期卵圆孔的所在，约20-30%正常的心脏，在出生后虽在生理上闭合，但仍在窝底部上方残留已潜在性的解剖通道，正常情况下无血液分流现象，在右心房压力高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。
卵圆窝大小不一，其右侧面凹成窝状，左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵圆窝前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部的主动脉窦。卵圆窝的前下方为冠状窦和三尖瓣环隔侧，后缘为右心房后侧游离壁（图13-2）。二尖瓣病变时，左心房增大，特别是向下、向后和向右扩大，房间隔也随之移位，卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房。这时，卵圆窝从正常在房间隔的中下部向下移位，在严重病变时，卵圆窝上缘移至下1／3，同时随着左房压的升高，房间隔也可膨出，使其与主动脉根部的交界更为向前，与右心房交界更为向后，形成沟状，这样干扰导管在右心房内的转动，并使导管更难接近卵圆窝。这时在正位影像下不易判断穿刺方向，需要加用其他方法协助确定穿刺方向。在主动脉瓣病变时，扩大的主动脉牵拉卵圆窝向上向前，使卵圆窝的上缘可移至房间隔的上1／2处，房间隔变得更加垂直；并且由于主动脉扩张，房间隔的穿刺范围变小。因此对于疑难病例，可能需要进行主动脉造影确定主动脉扩张和伸展的程度。与存在二尖瓣病变时穿刺点应更向下和向后不同，在主动脉病变时穿刺点应向上和稍向前。
三、适应证和禁忌证
1．适应证
1）二尖瓣球囊成形术;
2）房颤导管消融术;
3）起源于左心系统其他心律失常的导管消融术;
4）左心房-股动脉循环支持;
5）经皮左心耳堵闭术;
6）经皮经导管主动脉瓣及二尖瓣放置术等;
7）动物实验研究。
2．禁忌证
绝对禁忌证为位于房间隔部位的血栓和因房间隔缺损而接受了金属伞堵闭的术后患者。相对禁忌证为导致房间隔穿刺困难，风险增大的情况，如：处在华法林有效抗凝治疗中的患者、巨大的右心房、心脏大动脉的畸形和主动脉根部显著扩张。
四、方法及过程
（一）房间隔穿刺的经典方法
房间隔穿刺的经典方法是由Ro创立的，其要领是在后前位透视下将穿刺导管沿导丝送入上腔静脉，再将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处，这时穿刺导管和穿刺针指向前方，在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房的同时顺时针旋转指向左后下方，从下至上看为时钟4-5点的位置（图13-3）。继续向下缓慢回撤时，顶端越过主动脉根部的隆凸向右移动（患者的左侧）而与脊柱影重叠，再向下回撤时顶端滑进卵圆窝，透视下可见跳跃征，推送穿刺针即可刺入左房内。所以穿刺导管在回撤过程中共发生三次跳跃征象，自上腔静脉回撤至右心房为第一次跳跃，再回撤越过主动脉隆凸出现第二次跳跃，最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生最为明显的第三次跳跃（图13-4）。房间隔穿刺点一般约在右心房的中间部分，左心房轻度增大时房间隔的穿刺点在脊柱中右1／3交界线心脏投影的较高位置，随着左心房的继续扩大，穿刺点偏向下方和脊柱右缘，穿刺针指向也更为向后。
（二）房间隔穿刺方法的改良
在Ro法的基础上，先后出现许多改良方法以增加成功率，减少并发症。Keefe等建议在后前位的基础上加用倒位透视以观察穿刺方向。Croft等建议右前斜位透视下根据主动脉根部造影对穿刺点前后位置进行判断。Inoue等提出进行右、心房造影法进行房间隔穿刺点的定位，国内有学者提出左房-脊柱定位法进行房间隔穿刺。此外，还有主动脉瓣定位法、希氏束电图定位法、电生理方法定位、右心导管定位法、经食管超声定位法、经心内超声定位法等。
（三）右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术
以上这些房间隔穿刺方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，这使房间隔穿刺需要较多的经验积累，对于术者熟练程度要求较高。经过改进的右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术是一种比较简单、可靠且易于掌握的穿刺方法。 1．确定穿刺点高度（图 13-5A）
后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上0.5-1.5个椎体高度；左心房影下缘不清楚者，可行肺动脉造影顺向显示左心房影以定位左心房下缘；有冠状窦电极者，以冠状窦电极与脊柱中线交界点代表左心房下缘。 2．确定穿刺点前后位置（图 13-5B）
右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间。 3．确定穿刺方向
穿刺针及鞘管在右前斜位45o透视下远段弧度消失呈直线状或接近直线状（图13-5B），这说明鞘管头端指向左后45o方向，即垂直于房间隔，并且在房间隔中央，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置，沿该方向穿刺可避免穿刺点过于偏前（主动脉根部，图13-5C）和过于偏后（右心房后壁，图13-5D）而导致穿入主动脉或心脏穿孔。后前位透视下认为理想的穿刺点在右前斜位45o透视下可能明显偏离房间隔，因此右前斜45o是房间隔穿刺点定位不可替代的体位。
（四）房间隔穿刺步骤
常规采用经股静脉途径完成。
1．术前准备术前拍摄心脏三位相，以观察心房的形态、升主动脉的大小和走行方向、胸部及脊柱有无畸形。进行心脏超声检查，测定主动脉及心脏的大小、房间隔的形态，除外左房血栓。
2．器械
0.032英寸145cm长指引导丝，房间隔穿刺鞘管，房间隔穿刺针。术前应检查穿刺针角度和鞘管是否匹配。如不匹配可进行适当调整。
3．穿刺过程首先将长的指引导丝送入上腔静脉，沿导丝送入房间隔穿刺鞘管，退出指引钢丝，经导管插入房间隔穿刺针，注意房间隔穿刺针的方向要同穿刺鞘管同轴，在透视下将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处。撤出房间隔穿刺针内的保护钢丝，连接已抽取造影剂的10ml注射器，注入造影剂以验证导管通畅。然后边顺钟向旋转穿刺针和鞘管，从下至上看为时钟4-5点的位置，边同步回撤，同样注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃征象（图13-4），撤到卵圆窝时影像上跳跃感最明显，这就是初步定位的穿刺点，并且在后前位透视下适当调整穿刺点的高度（头足方向）。在初步确定穿刺点位置的基础上，在右前斜位 45o透视下适当旋转穿刺外鞘，使穿刺针及鞘管头端影像弧度消失呈直线状或接近直线状，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置。如果位置满意，将外轻轻向前推送，即可刺破卵圆窝进入左心房。在穿刺针进入左房后，用力推注造影剂，可以见到造影剂呈细线状到达左房壁后散开（图13-6A）。此外，可在左前斜位下见造影剂喷向脊柱方向。如穿刺针尾部接有压力监测，穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅压力波形，继续回撤中贴在房间隔上时，压力波形成一直线，当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高，过间隔进入左心房，可见左心房的压力波形出现（图13-6B）。穿刺过程中的压力监测显示，穿刺针穿入左心房后，边注射造影剂边同步短距离推送穿刺针和内外鞘管，然后固定穿刺外，边注射造影剂边同步短距离推送内外鞘管。最后固定内鞘管，边注射造影剂边推送外鞘管。对房间隔较厚或穿刺点未在膜部者，穿刺针通过房间隔后鞘管通过会遇较大阻力，此时应避免盲目用力推送，即使用力推送也应避免鞘管通过后惯性前进。
4．注意事项
房间隔穿刺技术上要求较严格，以避免并发症的发生。对经验丰富的术者，房间隔穿刺相对是安全的，很少发生并发症。对初学者或正处在学习曲线阶段者，要充分掌握和熟悉心脏影像解剖以及房间隔穿刺术基本要领，一般可在上级医师指导下顺利完成。需要注意的是：（1）至少两个透视位证实穿刺针尖方向正确; （2）注意穿刺导管回撤过程中的三次跳跃；（3）操作轻柔，控制好穿刺针力度，避免穿刺后惯性力量; （4）在推进鞘前，注射造影剂确认进入左心房;（5）如果一旦穿刺失败，首先可以微调穿刺点，将穿刺外撤至鞘管内，在右前斜位 45o，透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需重新将长导丝放回鞘管内，送至上腔静脉按原方法定位穿刺；（6）撤出内鞘后应用肝素。通过鞘管在左房内操作导管时也应注意，每次更换电生理导管时要先回抽鞘管内血液并用盐水冲鞘管，从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气。经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。
五、并发症及处理
房间隔穿刺的并发症同术者的经验有关，多数并发症发生在初期。经验较少的术者并发症率高，而经验丰富的术者和单位很少发生。
房间隔穿刺最主要的并发症是心脏压塞。在房间隔穿刺点过于偏向前方时，有可能损伤三尖瓣和冠状窦，造成心脏压塞。也有可能穿入主动脉，如果只是穿刺针穿入主动脉，立即退出，多数不会引起症状。如果已经将鞘管送入主动脉则需要外科手术。在房间隔穿刺点过于偏向后方时，可能穿透右房后壁引起心脏压塞。尽管心脏压塞属于严重的并发症，但如果诊断及时，处理得当，可无严重不良后果。心脏压塞的主要表现为患者烦躁、淡漠，也可突然意识丧失。体征为血压下降，心率减慢。症状出现的轻重同出血速度密切相关，有时少量的出血即可造成严重症状。左前斜位下可见心影扩大，搏动消失，有时可见积液影。在明确已发生心脏压塞的情况下，首先要穿刺引流。采用X线透视与造影剂指示下的心包穿刺引流。具体方法是普通18号长穿刺针连接抽有造影剂的10ml注射器，从左剑肋角进针，指向患者的左侧后下方，与水平面夹角30o-45o，矢状面夹角15o。透视下进针到达隔肌下后缓慢进针，针尖通过隔肌，刺入心包后有突破感，回抽血液，注射5ml造影剂，可证实针尖所在的位置，如在心包腔内造影剂会滞留在心包腔内，如在心脏内则随血流流出心脏。证实在心包内后，送入145cm长导丝，沿导丝送入鞘管，再送入6F的猪尾导管至心脏的后基底部。心包积血排空后观察30分钟，如无新的心包积血和填塞出现，则可回病房观察6-12小时后拔出导管。如果引流后仍然出血不止，则应外科治疗。总之，房间隔穿刺术是电生理医生必备的技能之一，出现心脏压塞并发症要会及时判断和心包引流处理也是必须掌握的基本功。
图13-1 前后位下房间隔与左、右心房之间的关系。房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角。心脏的右侧缘黄色部分为右心房，心底后部红色隐现部分为左心房，前方为主动脉和肺动脉。
A
B
图13-2 卵圆窝右心房(A)、左心房(B)面观
卵圆窝（FO）前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部（AO）的主动脉窦；前下方为冠状窦（CS）和三尖瓣环（TV）隔侧，后缘为右心房后侧游离壁。
图13-3 穿刺针方向示意图 穿刺针方向指向时针4-5点，IAS为房间隔，RA右心房，LA左心房。
A
B
C
D
图13-4 穿刺导管在回撤过程中的三次跳跃征象 A 前后位下左、右心房的全景；B 腔内观第一次跳跃，穿刺导管自上腔静脉回撤落至右心房；C 腔内观第二次跳跃，穿刺导管回撤越过主动脉隆凸出现；C腔内观第三次跳跃，穿刺导管最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生，最为明显。图中蓝色细长管为穿刺导管。
图13-5房间隔穿刺术示意图
A确定穿刺点高度，后前位透视下左心房影下缘上约1个椎体高度，范围0.5-1.5个椎体，左心房影下缘可用冠状窦电极估计或肺动脉造影显示；B确定穿刺点前后位置和穿刺方向，右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间，且穿刺针及鞘管远段弧度消失呈直线状或接近直线状。C穿刺方向偏前，易穿入主动脉根部；D 穿刺方向偏后，易穿入右心房后壁。
A
B 图13-6 右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺
A 右前斜位45o透视下穿刺针及鞘管头端影像弧度消失，成直线，此时穿刺位置理想，穿刺针进入左心房后，用力推注造影剂，可见造影剂呈细线状到达左房壁后散开；B 穿刺过程中的压力监测显示，穿刺鞘管自上腔静脉回撤至右心房出现低幅压力波形，继续回撤中压力波形成一直线，说明穿刺鞘管贴在房间隔上，当穿刺针出鞘穿刺时压力骤然升高，过间隔进入左心房，可见左心房的压力波形。压力刻度0–50 mm Hg，每格梯度为5 mm Hg。
房间隔穿刺术的体会
在介入心脏病学中，房间隔穿刺术是较多疾病治疗的必经途径，如：二尖瓣球扩、左房左室射频消融术等。如何迅速快捷穿刺房间隔是手术成功的第一步。 在射频消融中常用到房间隔穿刺的手术有： 左侧旁路穿间隔途径消融 心房颤动消融
左房房性心动过速消融 左房心房扑动消融
左室有关心律失常消融的替代途径和必要补充 穿刺的途径和器械的应用： 多经右侧股静脉，
器械多用Mullins鞘管或Swartz鞘管（R0或L1）、0.032inch/0.035inch 145cm长导丝、房间隔穿刺针、造影剂 步骤：
1.首先经右股静脉途径，放置长导丝至上腔静脉。2.沿长导丝建立的途径同时置入内外鞘管至上腔静脉。 3.撤出长导丝，保持穿刺针的尾部箭头朝上，经内鞘管送穿刺针至离内鞘管顶端0.5cm处（绝对不可出鞘管的顶端），推造影剂显示穿刺针在鞘管内的位置。
4.同时撤出内外鞘管和穿刺针，并顺时针转动穿刺针的方向150度左右（此时内外鞘和穿刺针的方向已经朝下）
5.撤出时结合影像和手感，在冠状窦电极（或右房）的底部上一锥体高度会出现脱空感，停止撤管和针。
6.转体位为RAO45，看穿刺针的影像呈一直线。7.轻轻推送内外鞘管约2mm。
8.固定内外鞘，推送穿刺针约0.5cm－1cm，并用力推造影剂。可以看到造影剂在左房内的飘散后，进内外鞘管。同时固定穿刺针。 9.内鞘头部进入左房后，撤出穿刺针，固定内鞘送外鞘管进入左房，同时保持顺钟向的力量。 10.影像下看到外鞘已经达到内鞘顶部时，撤出内鞘管。 11.根据病人体重推肝素，若50kg，为5000IU，以此类推。 穿刺成功。
穿刺中的一些经验和教训：
1.成功穿入左心房时，造影剂如线状喷出，左前斜位透视下造影剂喷向脊柱方向，压力（少用）
2.针穿刺失败后重新定位穿刺点：将穿刺针撤入鞘管内，在右前斜位450透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，适当调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需将鞘管送至上腔静脉重新按原方法定位
3.从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气
4.经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。
注意事项： 如果发现穿刺针进入了心包或主动脉时，切勿送鞘管（包括内外鞘管），并应及时撤出穿刺针，重新寻找穿刺点。因为继续送鞘管将扩大心包或主动脉破口将造成严重的并发症如心包迅速填塞，甚至外科手术开胸。此时可以透视观察心包积液量的变化，半小时至1小时内无明显的积液量增多，仍可继续手术。如果有积液量的缓慢增加应及时放置心包引流管。 在二尖瓣球扩时多数病人左心房显著增大时，穿刺点应下移至脊柱右缘（多在脊柱中点至右缘间），左心房影下缘的上方，右方影的中下1/3交界处（后前位）。在RAO45时，穿刺点应离脊柱距离较左房正常时远些（偏前），穿刺针在此角度时完全伸直。 在后前位下，穿刺点高低变化不大，但左右变化较大，最好借助RAO45。
注意相对禁忌证：房间隔传刺困难。风险增大的情况，如：巨大右房、心脏大血管明显转位畸形、显著胸椎侧凸后凸、主动脉根部显著扩张等。
看看这张图
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肯定是穿入心包了，造影剂沉于心包周围，而且也放置了猪尾导管。
推荐第2篇：扣眼穿刺技术及护理
扣眼穿刺技术及护理
穿刺方法
扣眼穿刺的要点是“三同”．即要求每次穿刺都是同一进针点。同一进针角度，同一进针深度，在穿刺2个月左右可形成皮下隧道．即称为扣眼。
首次穿刺：患者内瘘侧肢体下垫无菌巾，根据患者的血管条件合理选择动脉穿刺点及静脉穿刺点，动脉穿刺点选择距离吻合口5 em以上，静脉穿刺点选择距离动脉穿刺点5 cm以上，聚维酮碘消毒穿刺点周围8一lO cm，穿刺者戴上无菌手套，手持17G内瘘针，针尖斜面朝上，与皮肤呈25。角，沿血管外侧缘进针，皮下潜行一小段后进入血管，见回血后放低角度，平行将针体全部送入血管，最后固定穿刺针。之后的穿刺均遵循“三同”原则，直至扣眼形成。待扣眼形成后，将穿刺针由扣眼处往里轻轻地旋转推进，针体即可沿皮下隧道进入血管内。扣眼穿刺的前2个月须选择一位有经验的护士固定穿刺，直至扣眼形成。
护理
1 .心理护理
钝针扣眼穿刺法是在普通穿刺基础上改良的一种新方法，做好心理护理由其重要。护理人员在进行穿刺前应告知患者及家属钝针扣眼穿刺技术与普通穿刺的区别，取得患者及家属理解配合。血液透析过程中，加强巡视，主动询问患者的感受，耐心倾听，及时发现并解决问题，充分取得患者信任。
2 .穿刺前评估
穿刺前认真评估患者内瘘功能是否良好。望诊：观察内瘘侧手臂皮肤有无血肿、淤血、皮疹、假性动脉瘤、破溃等。触诊：仔细摸清血管的走向、深浅及弹性，触摸血管是否有搏动、震颤，判断血管弹性和充盈度。听诊：用听诊器听诊内瘘血管的杂音，确定是否通畅。
3 .清除结痂
钝针扣眼穿刺法在穿刺前应用无菌针头或无菌持物钳清除结痂，以便查找皮下隧道，避免感染。在清除痂皮前用盐水纱布覆盖10 min,消毒，痂皮清除后需再次消毒。
4 .血液透析治疗中护理
每小时巡视患者，巡视穿刺点是否有渗血，穿刺针是否固定在位，及时发现，及时处理，确保护患者安全。
透析结束后，穿刺针退出时需将针尖斜面旋转向下，避免再次切割血管壁。穿刺针退出的角度和进针角度保持一致，穿刺针完全退出后再压迫。
5 .做好健康宣教
做到透析前保持手臂清洁，严格无菌操作，透析后当日穿刺部位避免接触水，瘘侧手臂避免提重物或受压，睡觉时易取健侧卧位。患者每日2-3次自己检测瘘管有无震颤或血管杂音，观察穿刺部位有无红肿热痛，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院就诊，以免血管闭塞或感染。
讨论
高位动静脉内瘘受手术部位限制，长度缩短，穿刺范围受限；上臂血管没有明显的支撑及固定点，血管脆性大、位置较深、扩张不如前臂内瘘，上臂脂肪多、肌肉松弛、穿刺困难易发生血肿及出血。钝针扣眼穿刺在高位动静脉内瘘中的使用，解决了高位动静脉内瘘上述穿刺困难的问题，同时也减少内瘘并发症的发生，从而延长内瘘使用寿命。护理人员熟练掌握钝针扣眼穿刺技术，熟悉高位动静脉内瘘的护理，减少瘘管闭塞的机会，正确的压迫止血，防止血栓形成，加强患者的自我保护意识和自我检测能力，均是延长内瘘使用寿命的条件。
推荐第3篇：静脉留置针穿刺技术
静脉留置针穿刺技术
【目的】
1、保护静脉，减少因反复穿刺造成的痛苦和血管的损伤。
2、保持静脉通道畅通，利于抢救和治疗。
3、补充水分及电解质、营养物质、输入药物等。【适应证】 1．需长期输液者。
2．静脉穿刺较困难者。 【禁忌证】
局部感染、静脉炎、血管硬化者，躁动不能合作的病人也相对禁忌，必要时给予镇静剂后进行。
【物品准备】
治疗盘内准备：安尔碘或碘伏、一次性输液器2个、不同型号的留置针各1个、无菌棉签、弯盘、敷贴、胶布、止血带、治疗巾、小枕、药物；治疗车一侧放手消毒液；治疗车底层准备：锐器盒、医疗垃圾容器、止血带消毒容器等。
【操作步骤】
1、评估
1）至床旁，核对床号、姓名，向病人解释目的，取得配合；
2）询问、了解病人的身体状况，评估病人穿刺部位的皮肤、血管状况，与病人进行交流。
2、操作要点
1）洗手，戴口罩，携用物至床旁，准备输液架、胶布、敷贴。
2）核对医嘱，查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间和有效期等，检查瓶口有无松动，瓶身有无裂痕；将瓶倒置，检查药液是否浑浊、沉淀或有絮状物。消毒瓶口，悬挂于输液架上。
3） 检查输液器及留置针的型号、包装的完整性，有效期等。取出输液器，打开留置针，持输液管及排气管针头插入瓶塞至针头根部，左手持针头，使输液管内充满溶液，茂菲滴管内有1／3～1／2液体，排气一次成功。检查管内有无气泡，将针头插入留置针的肝素帽内，排尽留置针内的空气，将留置针放回输液袋内。（排气时药液经过过滤膜时速度要慢）
4）协助病人取舒适卧位，手臂下铺治疗巾，将小枕置于穿刺肢体下，在穿刺点上方 8-10cm处扎止血带，选择静脉。
5）嘱握拳，消毒3 遍，消毒范围 6-8cm。待上一次消毒干后再次消毒。 6）再次核对
7）取下留置针的护针帽，旋转松动外套管，进针，见回血，压低，再进 2mm，针芯退 5-10mm，送软针，松止血带，松拳，抽针芯至锐器盒，打开流量调节器。
8）固定：以穿刺点为中心，用透明敷贴将白色隔离塞完全覆盖。延长管呈U型固定于敷贴上方的皮肤上.9）撤治疗巾和止血带。 10）最后一次核对。
11）调节输液速度，根据年龄、病情以及药液的性质调节输液速度。通常成人40－60滴/分钟，儿童20－40滴/分钟，老人以及心脏疾患要适当减慢滴速。或按医嘱调节滴速。
12）注明穿刺时间，整理床单元，协助病人取舒适体位，放置传呼器开关于病人可及处；告知注意事项；向病人致谢。 13）按照使用后物品种类进行处理。
14）按照六步洗手法洗手或者手消毒，做记录，签名。将签字后的输液巡视卡挂于输液架上。
【注意事项】
1）严格无菌操作及查对制度。
2）注意药物的配伍禁忌，对于有刺激性的药物，应在确认针头已进入血管后再输入。
3）防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。 4）输液过程中应严密观察，滴入是否通畅、有无溶液外溢、有无输液反应等，每次观察后应及时记录。
5）血管显示不佳时的处理方法：放低穿刺肢体，轻拍静脉、运动拳头、热敷扩血管、超声引导。
6）应严格掌握静脉留置针的留置时间，一般可保留3~5天，最好不超过7天。
推荐第4篇：小儿股静脉穿刺技术
小儿股静脉穿刺技术
（一）评估和观察要素：
1.评估患儿年龄、意识及配合程度。2.评估双侧股静脉搏动情况。 3.评估穿刺部位皮肤情况。
（二）操作要素点
1.协助患儿大小便或更换尿布。2.暴露穿刺部位，用尿布遮盖会阴肛门。
3.患儿取仰卧位，用小枕垫高穿刺侧腹股沟，使穿刺侧髋部外展45°角，下肢弯曲90°角呈蛙状。
4.消毒穿刺处及皮肤操作者左手示指触摸股动脉搏动最明显处并固定。右手持注射器在股动脉搏动点内侧0.5cm处垂直刺入，然后缓慢上提针头，边上提边回抽，见回血后固定针头，抽取血液。
5.抽血后拔出针头，将血液注入试管内，穿刺用敷贴压迫5分钟。
（三）指导要点：
1.告之家长穿刺部位要保持清洁干燥，避免大小便污染。2.穿刺侧肢体勿剧烈活动，以免出血。 (四) 注意事项
1.严格无菌技术，充分暴露穿刺部位，避免同侧反复多次穿刺，以免形成血肿。2.有出血倾向或凝血障碍患儿禁用此法，以免引起内出血。
3.如抽出鲜红血液，提示刺入动脉，拔针后按压穿刺点10分钟以上，直至无出血。
4.固定患儿肢体时不可用力过大，以免造成损伤。
推荐第5篇：动脉穿刺及插管技术.
动脉穿刺及插管技术
一、适应证
动脉插管或动脉内留置导管适用于：①持续监测动脉压；②避免频繁的动脉穿刺产生的不适感和损伤；③可在稳定状态（steady state）下采取动脉血样；④用吲哚靛蓝染料法测定心输出量；⑤若输液负荷过度可从动脉迅速放血。使用持续动脉内插管术，术者避孕药须技术熟练；指导医师必须熟悉导管和换能器装置的性能，排除气泡的方法，防止凝血和污染的措施，并能准确地校正换能器系统以及避免人为的错误。
二、动脉内压力监测的原理
在体循环血管阻力增加的休克病人，听诊或触仍测得的血压与动脉内直接测得血压可用明显差异。动脉内的收缩压可以较用血压计测得的读数明显增高。但体循环血管阻力正常或降低的低血压病人，用这两种方法所测得的血压并无差别。
当袖套气囊放气时，在肱动脉上听到Korotkoff音可能系血流间断通过受压血管而使血管壁产生震动所致。如无这一声音，则提示血流量不蹉 中血管壁本身已有病充不能传递声凌晨。低血压时动脉显收缩，舒张期血流变慢；因而在血流开始流通时，随着气囊减压，血管内压力阶差减小。这样就没能血流急速流过受阴部位所产生的间断性涡流，因而也就没有声音产生。血流收缩增加了血管壁张力，这也可减少血管壁振动和声音的产生。应用油套测到的较低的血压未必应付工表动脉内的低血压，不认识这一点就可能导致治疗上的严重错误。
凡需要静脉内滴注血管收缩药或扩张药以改善血流动力学的病人都必须持续监测动脉内压力。不仅如前所述，在低血压病人由血压计测得的血压可以明显地低于动脉内血压，而且续动脉内血压监测也将使我们得以发现使用血管收缩或扩张药后突然的血压变化。
三、直接和间接测动脉压容易发生的误差
（一）0.7～7.7kPa(5～20mmHg)差异 直接测得的动脉压比间接法略高，相差0.7～7.7kPa是必然的，所以如此有几个原因。动脉压的脉冲波传向外周，其波形发生明显的变化。压力波到达越迟，上升枝变得越陡，收缩压愈高，而舒张压就愈低。然而平均动脉压并无变化。影响动脉波型的主要因素有：①压力波传向外周血管，其组成部分变形；②构成压力波各成分的传递的速率不一；③脉搏波的记录波或反射波各不同部分的放大或变形；④动脉弹性和内径方面的差异；⑤某些动能转变成静能；⑥发生在动脉导管和换能器连接管道之间的一些变化。此外，也可以是由于袖带的大小或放置不当而造成的差异。最后还可因换能器定标或零点调整不准确。
若间接法测得的压力大于直接法，这种现象多数由于仪器发生故障或操作误差。动脉波形幅度降低提示管道有问题：导管及换能器圆盖内可能有凝血块或动脉内导管和连接管道有机械性阻塞，或导管的连接部松动或脱开。若动脉波形正常，则必须排除其他原因：如袖带大小不适和放置方法有误，没有校正血压计和换能器，能换器的零点调正存在电学上的和机械性误差。
（二）2.7～4kPa（20～30mmHg）差异 当袖带测压与动脉内测得的
压力有2.7～4kPa差异时，前述原因均需考虑。此外，在有严重血管收缩，如休克与低温的病人，听诊法可使压力读数偏低。另一造成差异的可能原因为袖带测压是反映每搏的血压改变，而记录在电子监测仪上的数字则代表每3～7秒内压力的最高值。在患才闭塞性周围血管疾病者，从外周动脉，如桡动脉或足背动脉，记录到的压力可明显地低于用袖带在近心动脉所测的压力。
（三）大于4kPa(30mmHg)的差异 如差异大于4kPa,最常见的原因是因导管系统共振引起收缩压过度上升。这现象较常出殃于心率快、压力的升高率（dp/dt）迅速以及导管的固有频率是低的。可以预料，所用的连接管越长和越富有弹性，导管的固有频率就越低，测量误差也将越大。因此，选用尽可能短而质硬的连接管能减少这种误差。 若将仅有顶端开孔的导管插入血流迅速的腔窄小动脉，则所测得的动脉内压力可明显地高于袖带所测血压。导管对向血流时，动能被转变为垫能，人为地提高了所测的血压。
遵从下列操作能减少直接和间接法测压之间的差异。
1、测压系统调整零点和定标前换能器和放大器至少预热10分钟。
2、确定换能器的机械零点。
3、排尽测压系统内的空气。
4、检查各个连接部分，确保旋紧所有衔接处。
5、用水银血压计或水柱测压仪定标，并调正测压系统电学零点。
6、应用尽可能短的无顺应性的硬质连接管，在导管与换能器之间避免使用多个三路开关。
7、避免从管道系统中抽取血标本。
8、保持导管通畅，防止凝血块。
9、连接导管要小心安放靠近病人，防止导管震动。
10、病人体位变动后，如有必要，应重新校正机械和电的零点，并得新定标。
11、除定标外，切勿调整放大器。
12、仪器每次移动后，至少必须重新校正电及机械零点和定标一次。
四、应用多普勒仪进行血压监护
多普勒仪和袖带可用作无创伤性的血压测定。氢具有高频输出（10MHz）的多普勒换能器放置在腕部桡动脉表面，用一大小适当的袖套包绕上臂。向套内充气直至多普勒仪讯号消失，然后缓慢放气直到能再次听到血流声为止，这即收缩压。讯号弯化时即为舒张压。即使是在低血压病人，听不到Korotkoff音和摸不到脉搏，而多普勒仪上的信号仍清晰可闻并能记录下来。但在低血压病人用这种方法很难测到舒张压。虽然即使在低血压病人用多普勒仪测得的桡动脉压与动脉压内测压的结果基本相符，但在应激反应高亢的病人中，外周血低于主动脉压。因此无论是采用多普勒仪或桡动脉内测压不一定反映主动脉内压力，可能需选用较为中心的动脉，如股动脉或腋动脉插管测压；无创性多普勒仪宜用于那些仪器能可靠地反映动脉压力的患者。
五、插管部位
适合于插管和持续监测的动脉应具备以下几个特点：①血管内径要足够大，能精确测量血压而不致发生导管堵塞动脉或血栓形成；②万一
动脉栓塞，仍有充分的侧枝循环；③应在易于进行护理的部位；④不应在易切生污染的部位。
桡动脉是最常用的插管部位，如插管前证实尺动脉的侧枝循环良好，此法安全且无严重并发症。插管的桡动脉血栓形成是常见的（如下文所述），但只要有尺动脉侧枝循环，极少发生手部的缺血性损害。 如能证明供应足部其他部位的胫后动脉侧支循环良好，选用足背动脉并无明显危害。腋动脉是有丰富侧支循环的大动脉，即使有血栓形成，不致产生严重后果。然而，空气栓塞或导管尖端血栓或引脑和手部的缺血损害。股动脉是常用作监测血压的大动脉，但有下肢闭过时性动脉病变时，应避免使用。严重低血压病人，桡动脉搏动消失而股动脉搏动仍能扪及小组时，股动脉可能是惟一可行插管的动脉。股动脉内压较之桡动脉能更好地反映主动脉内的压力。因肱动脉插管可能引志血栓形成，可产生明显的前臂及手部的缺血性损害，因此不应常规使用。
六、动脉插管的并发症
动脉插管的主要并发症是由血栓或栓塞引起的缺血和坏死。无论休息或活动时患肢疼痛、苍白、感觉异常表明肢体缺血。坏死的特征为明显的组织死亡。阻塞部位以远区域究间是出现缺知还是坏死，这取决于侧支循环以及再通率。其他并发症包括出血、感染、血管迷走神经性昏厥、动脉瘤和动静脉瘘。现将动脉插管的共同并发症评述于后。
（一）血栓形成（thrombosis）导管留置时间越长，血栓形成发生率越高。桡动脉插管留置超过48小时，血栓形成发病北明显增高。但
也有报告在股动脉留置一薄壁长导管14天之久并未出现血栓形成的并发症。对动脉腔直径而言，导管越粗，血栓形成的发生率越高。宁中能与下列两种因素有关：一是导管越粗越易损伤血管内膜；二是较粗的导管插入较小血管内，占据大部分血管腔而阻断血流。一根18号导管插入小的血管内，可能占据了管腔的大部分；而20号导管插入较粗的血管，或许仅占管腔的15%～20%。因而用20号导管作桡动脉插管，血栓形成的发病率最低。
据报道，不论用18号或20号导管，动脉波衰减度两者并无差别。但就导管可能发生功能障碍的原因而言，较粗的导管总是因血栓形成，较细的导管则为扭曲。所用导管的外形及其制作材料也影响血栓形成的发生率。管尖段逐步弯细的导管较外径一致者更易引起血栓形成；聚四氟乙烯的导管血栓形成发生率最低。即使在桡动脉内不留置导管，反复动脉穿刺也易产生血栓形成，如反复穿刺后又在桡动脉内留置导管就更增加血栓形成的发生率。低血压、低心输出量、应用血管加压药、周围动脉硬化性闭塞性疾病、糖尿病、雷诺病、低温、自家免疫性疾病伴有血管炎或为控制拔除导管后的出血而长时间过度压迫动脉，都容易形成血栓及缺血后遗症，严重者可致远端肢痛，甚至坏死。
间断冲洗导管会增高血栓形成的发生率，故应采用持续冲洗装置以保证上导管通畅和防止血栓形成，减少栓塞的发病率。现有数种持续冲洗装置，当其加压至40kPa(300mmHg)时，每小时的灌注量为3.0ml。启开活塞可提供每秒1.5ml的冲洗液。关闭活塞，灌流系统内的阻力
增高，以至于核系统内的压力与导管尖端的压力相差不超过2%。但空气极易通过灌注系统，故在加压前必须驱尽气囊中的空气。冲洗液中必须加入肝素，浓度以2～U/ml为宜。打开灌注器活塞，然后迅速关闭，若在动脉波中可出现一个方形波，说明冲洗装置中有无血凝块及气泡存在。如有血凝块、气泡或是接头处松动，方形动脉波形将明显衰减。
（二）栓塞（embolism）栓子可来自围绕在导管尖端的小血块、气泡或混入测压系统内的颗粒状物质。手法间断冲洗导管者，栓子较为多见。如需这样做，应先经三通开关从导管内抽出数毫升血液，在冲洗前清除灌注装置内的空气或凝血块，用持续灌注代替间断冲洗可减少栓过时的发生
（三）出血 若动脉与换能器之间的连接松脱，如不及时发现可导致快速失血。应有抗凝剂或疾病所致的出血性素质，均增加穿刺部位出血的发生率。如果导管的穿刺针比导管粗，则可发生导管周围出血，或拔除导管后出血。高血压病，尤其是动脉收缩压微分（dp/dt）升高者，出血的机会增多。拔除动脉内导管后发生血肿是常见的，去除导管后，1～2天就可消失，但也可持续7～10天。局部压迫10分钟能减少血肿的发生率，减小血肿的大小。
（四）感染 与导管有关的感染，最明显的因素是导管在血管内留置的时间。多数感染见于导管留置72小时以上时。切开插管较经皮穿刺插管感染的发生率为高。还有其他与导管有关的引起感染的危险因素，详见第十一章。
（五）血管迷走神经反应 动脉穿刺时可发生低血压及心动过缓，阿托品能迅速使其逆转。
七、动脉插管术
（一） 桡动脉
1、解剖：桡动脉是肱动脉的一个分支，向下延伸至前臂桡侧前方，在那里发出一个分支至掌部。然后，刚好在桡骨远端以远，行走于外展拇长肌腱的深部。由此经解剖上的鼻烟窝底部进入手背部。在腕部，桡屈腕肌腱和桡骨下之间的纵沟中，可摸到桡动脉搏动。尺动脉是肱动脉的另一重要分支，于前臂右侧向下延伸至腕部，由尺屈腕肌腱覆盖。在腕部，尺动脉刚好在该肌腱外侧能被触及。掌浅弓是由尺动脉进入手部所形成；掌深弓及背弓均由桡动脉延伸而来。Mozersky等应用多普勒血流探头对140只手进行了研究，发现掌浅弓主要由尺动脉供给者占88%，其余12%仅有较差的侧支循环或因掌弓不全而无侧支循环存在。
2、检查尺动脉侧支循环的方法：因桡动脉插管常并发桡动脉血栓形成，遇有这种情况，手的继续存活则取决于来自尺动脉的掌浅弓侧支血流。若侧支循环不足或没有，桡动脉血栓形成后就将产生手部缺血性损害。因此，在桡动脉插管前须先证实有侧支血流，现介绍四种确定有侧支循环的方法。
（1）改良Allen试验：不同于1929年Allen原来提出的方法，操作步骤如下：
a.如病人手部不温暖，应将浸泡入泡入温水中，使动脉搏动更易摸到。
b.嘱病人作放松、握拳动作数次，将手举过头部或伸向前去血；然后嘱病人紧紧握拳。如病人处于昏迷及麻醉情况下，可由他使病人被动握拳。
c.同时阻断桡动脉和尺动脉，然后嘱病人将和放低并松开。手松时应避免手或腕部过度伸展，因这将增加手掌筋膜张力而压迫动脉微循环。手没有放松或在腕部过度伸展都可引起Allen试验假性异常。 d.解除对尺动脉的压迫，观察手部颜色的恢复情况；如在6秒钟内恢复，说明尺动脉通畅和掌浅弓完好。若颜色恢复延迟至7～15秒，说明尺动脉充盈延迟。如手部颜色变白达15秒或更长，说明尺动脉弓循环不良。尺动脉开放后，颜色不能恢复或恢复时间延迟的手，就不应选择桡动脉插管。
e.要测定桡动脉的通畅情况，可重以上试验，以解除对桡动脉的压迫代替解除尺动脉的压迫。
（2）应用多普勒容积描记进行改良Allen 试验：将多普勒仪探头放在桡动脉或尺动脉上，便能探查受检动脉的通畅情况。正常的动脲流速信号是多相的，有一个明显的收缩音的一个或几个舒张音。若被检动脉有梗阻，则在梗阻远端的血流减慢，结果收缩音减弱，正常舒张音消失。
压迫桡动脉或尺动脉后，注意对侧动脉的流速反应，便可估计掌部动脉弓的连续性。正常时，在腕部压迫一侧动脉，对侧流速信号增强。如手部桡、尺动脉之间无侧支循环，而压迫一侧动脉并不引起对侧动脉流速的增快。如被压迫动脉先天性缺失或因病变而阻塞时亦产生同
样结果。
（3）用多普勒仪评价掌浅弓。
a.将探头放在第
3、第4掌骨小头之间，与横面呈锐角。
b.向近侧移动探头直至获得最大讯号。沿外展拇指的内侧划一平线，掌浅弓即在该线的近侧，它就是掌弓的最远部。
c.一旦确定掌浅弓后就压迫桡动脉。如压迫后信号无变化或增高，便证实此掌弓是完整的，即桡侧在不同程度上能由尺动脉侧支供血。若压迫桡动脉时，讯号消失，说明掌浅弓无通畅的顺行的侧支循环。 （4）应用容积描记法
a.将一手指脉冲换能器放在病人的拇指上，从示波器上观察脉冲图形。
b.同时压迫桡动脉和尺动脉，示波器上的脉冲波应立即消失。 c.去除尺动脉的压迫。正常时，从示波器上可观察到脉搏几乎立即恢复。若压迫桡动脉后仍有拇指动脉搏动，说明来自尺动脉的外侧支循环良好，提示能安全地作桡动脉插管。如解除尺动脉压迫后，不出殃脉搏波，说明尺动脉的侧支循环不充分，应避免桡动脉插管。
3、所需器材
（1） 20号聚氟乙烯套针导管一根，导管粗细一致，长3.2～5.1cm。 （2） 固定手臂用的短木反和纱布卷。 （3） Iodophor溶液。
（4） 不回肾上腺素的1%利 多卡因，3ml注射器及25号针头。 （5） 无菌手套和敷料（按无菌术要求还应戴口罩和帽子）。
（6） 连接管中灌满液体，接于换能器上。]
4、桡动脉插管技术
（1） 将患者的手和前臂固定于木板上，腕部背屈约60°，下面垫个纱布卷。
（2） 于桡骨头近端定位桡动脉。 （3） 用Iodophor液皮肤消毒。 （4） 戴无菌手套，手术野铺无菌巾。
（5） 如病人清醒，用1%利多卡因（不加肾上腺素）浸润麻醉皮肤及桡动脉两侧。
（6） 在选定的插管处做一皮肤小切口，以便导管-针装置的进入，但如用20号针，则不必切开。皮皮肤呈30°角插入导管-针装置，将导管和针芯刺入动脉直至针尾出现血液。 （7） 掐住穿刺针，将套在针外的导管插入动脉内。 （8） 拔除穿刺针，将导管与连接管相接。 （9） 用3-0或4-0丝线扎住导管。
（10）去除腕下所垫纱布卷，任腕部呈自然立，固定于木板上。这一点极为重要，因腕关节极芳屈曲1～2次就能完全损坏动脉通路。如将手部长期固定于背屈位，则可造成手部神经肌肉的损伤。 （11）用Iodophor软膏涂抹插管处，然后用顽固菌敷料覆盖。
5、桡动脉插管的并发症
(1)血栓形成：血栓形成是常见的，据一些报道，其发生率超过50%。加紧血栓形成的发生率高，但缺血坏死的并发症支极为少见，不足
1%。然而，有一组研究报告，50%的桡动脉血形成者有持续的手部缺血症状。在患有雷诺病和尺动脉弓不充分的病人，桡动脉插管后常生缺血和坏死的体征和症状，即使有完整的掌部侧支循环，但如经常有小栓子从插管部旱灾入端指部血管，可产生手指的缺血与坏死症状。血栓形成可发生在导管留置期间，但也可在导拔除数天之后，尽管桡动脉血栓形成是常见的但随访数月发现一般病人均显再通。 为预防桡动脉血栓形成可又红又专引起的并发症，不仅在插管前应证明有足够的尺动脉的侧循环，而且每天要用多普勒仪检测桡动脉插管处的情况，若血液流速信号减低或消失，则提导管阻塞了桡动脉，或插管处存在血栓形成。若多普勒计信号消失或出现缺血性变化，则应拔除导管。
血管痉挛是手部血流梗阻的原因之一，它可发生在插管时或拔管后。但Croland和Neviaser报道，所有桡动脉插管后引起的手部循环障碍，均因血栓所致而非血管痉挛。如拔管1小时后，手部血流还未恢复。应行动脉探查，去除可能存在的血栓。在梗阻部远侧，桡动脉动仍可能触及，在一组桡动脉完全阻塞病人，可以触及远侧桡动脉搏动的有64%，有10%病人桡动脉搏动与健侧的桡动脉搏动一样。 （2）栓塞无论是远端和近端的栓塞，均较血栓形成少见。虽桡动脉插管后，血管造影可证明远端的栓塞发生率高达25%，但手指缺血的征象和症状并不常见。血栓形成伴有手部侧支循环不足的特征是手部苍白及/或发冷，而栓塞则使手指发冷和出现紫斑。这些症状常在1周左右消失，但可导致手指坏疽以致需要截指，极少数病人甚至要截
去整个手。
用大量灌注液进行冲洗，尤其是试图纠正伴有动脉波幅衰减的导管部分阻塞，可使灌注液进入中心循环，导致脑部的空气可细小血凝块栓塞。Loweintein等曾证明，为冲洗桡动脉，即使1次推注7ml灌注液，灌注液即能到达主动脉弓的中心循环。所需灌注量应随病人的臂长和身高而异。如进行间断冲洗，宜特别小心避免任何气泡进入灌注系统，1次冲洗所用灌注液不应超过2毫米，且应慢注。因灌注开关开放时，连续灌注系统的流量为1.5ml/s，故冲洗时间不应超过2秒钟。
（3）表面皮肤坏死：邻近插管部的皮肤可以发生坏死。前臂远端皮肤的血液供应直接来自桡动脉的分支且没有侧支循环。如导管尖端影响了这些分支的血液循环，便可发生表面皮肤缺血。如在间断冲洗时出现暂时性的局部皮肤发白，此时应当调整导管尖端的位置直至皮肤发白不再出现。为减少皮肤坏死的发生，应采用下列步骤：①应尽可能选择末端桡动脉插管。②应选用尽可能细的导管以减少导管对血管腔的阻塞。③为防止导管本身滋生栓子，导管宜留置过久
（4）动脉瘤：Methieu等报道了1例用18号导管行桡动脉插管而引起动脉瘤。在数次动脉穿刺后才插入导管，并留置10天；导管拔除后18天，发现形成桡动脉瘤，经修补后未留后遗症。
（二）股动脉插管术
1、解剖：股动脉来自髂外动脉，在腹股沟韧带下进入大腿上部。如由髂前上棘至耻骨联合划一连线，在腹股沟韧带水平，股动脉通过该
连线中点。股动脉外侧是股神经，在股鞘内、股动脉内侧是股静脉（参阅第三章的图）。
2、股动脉插管所需器材
（1）19G或20G聚四氟乙烯导管，长16cm。导管经皮插入动脉，长度以不限制病人肢体活动并不致滑出为准。
（2）易于弯曲的柔韧导引钢丝，粗细以应能顺利通过导管和穿刺针为度。
（3）20G穿刺针，长5cm。 （4）其他器材同共他动脉插管。
3、股动脉插管技术
（1）在腹股沟韧带下约2cm或腹股沟皱褶处摸到股动脉。 （2）剃毛，然后用Iodophor液消毒皮肤。 （3）戴无菌手套、口罩及帽子。
（4）手术野铺消毒巾。如果用Seldinger法插管，则消毒范围宜较大，在操作导管及导引钢丝时不致有污染的危险。
（5）将一手的食指、中指及无名指放在腹股沟韧带下的股动脉表面。应用三个手指不仅指示股动脉的位置，而且确定行走方向。食指与中指、环指分开，导管即从食指与中指之间插入。
（6）如病人清醒，用不加肾上腺素的1%利多卡因做局部浸润麻醉。 （7）如采用Seldinger法，取45°角进入皮肤与动脉。一旦血流从穿刺针末端涌出，就将钢丝从穿刺针内插入动脉，然后退出穿刺针。如初次穿刺失败，将针向深部刺入，直至针头穿透动脉前后壁不能再
前进而止，然后慢慢后退，直至可见通畅的动脉血回流。插入引导钢丝若无任何阻力，说明钢丝确在动脉内。在有阻力情装饰品下强行插入导引钢丝可插入动脉壁内或穿破血管。
（8）如未能进入动脉，则将穿刺针全部拔出，重新定位穿刺。 （9）若穿刺针进入动脉，但导引钢丝插不进，则拔除穿刺针，局部于少要压迫5～10分钟。然后方可再试行穿刺。
（10）如导引钢丝顺利地进入动脉，则退出穿刺针，沿导引钢丝插入导管内拔出钢丝，将连接管接于导管末端。 （11）用3-0号丝线固定导管。
（12）涂Iodophor软膏于插管部，并盖以无菌敷料。
（13）如用套针管装置，用上述同样方法插入，当穿刺针尾通畅地流出动脉血时，就捏住穿刺针将导管送入动脉内，然后，退出穿刺针。以后的步骤同Seldinger法。
4、股动脉插管的并发症
（1）血栓形成：所用的导管越粗，血栓形成的发生率越高；应用Judkins技术经股动脉插入心导管时，血栓形成的发生率可高达1%～4%。有周围血管病变者，曾多次插管者，以及拔管后为控制出血，较长时间过度压迫股动脉者，股动脉血栓形成尤为多见。
（2）栓塞：在股动脉导管周围形成的血栓，可以脱落而栓塞下肢及足部，形成坏疽。为早期发现栓子，应经常检查股动脉、动脉、胫后动脉、足背动脉的搏动，最好是用多普勒血流计。如发现远端动脉减弱或消失，必须拔除股动脉导管。
（3）血肿与出血：拔除股动脉导管后，血肿是常见的，但拔管后压迫股动脉10分钟左右，能减少这一并发症。但是，不可使股动脉搏动完全消失，因这将促使血栓形成。在腹股沟韧带上方，股动脉加入髂外动脉，此动脉上行时突然弯向后方。因此，如在腹股沟韧带上方穿刺，用压迫的方法控制出血有困难。同时因插管往往会损伤动脉后譬，故可导致难以控制的腹膜后出血。
（4）动脉静瘘：在股动脉和股静脉之间能产生动脉脉瘘，尤其是用较粗的导管，如用作心脏插管或血管造影的导管。股动脉插管后也可形成假性动脉瘤。
（三）腋动脉插管术
1、解剖：腋动脉是锁骨下动脉离开颈根部后从第一肋外侧缘进入腋部的延续。腋动脉在大圆肌下缘离开腋部，入上壁成为肱动脉。在腋窝中，腋动脉、腋静脉和三束臂丛神经在腋鞘内组成血管神经束。因在锁骨下动脉的甲状颈干和腋动脉的远侧分枝肩胛下动脉之间的广泛的侧支循环，所以结扎腋动脉或腋动脉内血栓形成并引起远端肢体血流障碍。因腋动脉是大动脉（几乎有股动脉那样粗），且紧靠主动脉，因此即使在周围血 管虚脱伴明显收缩的情况下，腋动脉尚维持其压力和搏动。
2、腋动脉插管所需器材
（1）由于可以采用Seldinger或套针管装置做腋动脉插管，故所需导管决定于使用方法。如用Seldinger法插管，需19或20号的聚四氟乙烯导管，长16厘米，与穿刺针和导管相配的可弯曲的导引钢丝
和20号5厘米长的穿刺针。采用套针管装置时，应备至少6.4cm2号导管。
（2）其他器材同其他动脉插管。
3、腋动脉插管术
（1） 固定上臂，使之过度外展并外旋90°以上。 （2） 术者站在病人一侧，可在上臂上方或者下方。 （3） 在腋窝内定位动脉。
（4） 备皮用Iodophor液做皮肤消毒。
（5） 戴无菌手套、口罩和帽子。术野盖以无菌巾。
（6） 在清醒病人用不加肾上腺素的1%利多卡因做皮肤浸润麻醉。 （7） 在腋窝的尽高点穿刺入动脉。
（8） 如用Seldinger法，一旦有动脉血流出，就将导引钢丝穿刺插入动脉，然后退出穿刺针。
（9） 如用套针管装置，拔除穿刺针，缓缓外拉导管，如出现血液说明管尖位于动脉腔内，然后将导管送入动脉。 （10） 如三次穿刺失败，就选择对侧腋动脉穿刺。 （11） 插管在功后用3-0或4-0丝线缝合固定导管。 （12） 涂Iodophor软膏于导管插入处，再盖上无菌敷料。
4、腋动脉插管的并发症
（1） 血栓形成：由于有广泛的侧支循环，因此腋动脉血栓形成不应当引起缺血或坏死的后果。
（2） 栓塞：尽管腋动脉内血栓形成不一定直接引起远侧肢体的损伤，
但在管端周围的血栓可栓塞桡动脉和尺动脉。若掌浅弓的侧支血流不足，这就能引起手部缺血性损害。
因右侧腋动脉来自与颈总动脉直接相交通的右侧头臂干，因此在冲洗时很可能发生脑部空气、血凝块或其他颗粒物质栓塞。故采用左侧腋动脉插管可能较右侧安全些，但不管从那一侧插管均应采少量灌注液轻轻冲洗，特别注意防止空气及积压凝块进入灌注系统。应当采用连续灌注装置。
（3）神经系统并发症：进行腋动脉穿刺时，可造成臂丛神经束的直接损伤；腋动脉鞘内血肿形成可能导致神经的压迫和损伤。因此在有出血倾向的病人，不应选用腋动脉进行动脉内监护。
（四）足背动脉插管术
1、解剖：足背动脉是肱前动脉的延续，在皮下向下与伸拇长肌健外侧平行至足背部。足底外侧动脉是胫后动脉的终末支，是供应足闸的另一主要动脉。在大部分人，足底外动脉工与手部的掌弓相似的主要足背动脉弓供应侧支血流。然而约有12%的人足背动脉缺如，况且往往是双侧性的。
2、侧支血流的估价：足背动脉插管前，必须确定足远侧端的侧支循环是否充分。必要时将足放入中使之温暖，简单的检查方法同Allen试验。
（1）阻断足背动脉；然后压迫母践甲数秒钟，使大拇指变苍白。 （2）解除对践甲的压迫，然后观察颜色转红的情况，如颜色迅速恢复，说明有良好的侧支血流。
也可用多普勒血流计判断足背动脉和胫后动脉的血流情况。
3、所需器材
（1） 20号聚四氟乙烯套针管装置，导管粗细一致长约3.8cm。 （2） 其他器材同桡动脉插管。
4、足背动脉插管术
（1） 检查足背动脉的搏动，用前述方法检查有无充分的侧支血流。 （2） 用Iodophor液消毒皮肤。
（3） 戴无菌手套；用无菌巾覆盖手术野。
（4） 病人清醒时用不含肾上腺素的1%利多卡因做皮肤浸润麻醉。 （5） 用桡动脉插管的方法进行足背动脉插管。 （6） 应用3-0或4-0丝线将必管缝合固定于皮肤。 （7） 用Iodophor软膏涂于插管处，外面用无菌敷料覆盖。 （8） 将导管的连接管妥善地固定于足背上。
5、足背动脉插管的并发症
血栓形成：约有7%的病人可以发生血栓形成。可以这样来识别，即在导管插入期间，当压迫胫后动脉可以发现母指及第二指颜色发白超过15秒钟。通过用多普勒血流计显示在足背动脉导管插入部位的远侧端的逆行性血流和阻断胫后动脉后讯号即消失能证实有阻塞。
（五）肱动脉插管术
1、解剖：肱动脉是腋动脉在上臂的延续。它在上臂内上方，就在肱二头肌内侧缘能过。在肘窝内刚好在肘褶的上方，容易摸到，内侧是肱二头浮雕肌腱，外侧是正中神经。在肘窝下部，它分成桡动脉及尺
动脉。围绕肘部，有一些上方来自下尺侧支动脉和下方尺动脉分支之间的吻合支。但如侧支循环不充分，肱动脉阻塞的后果可能果有其严重的，甚至要失去前臂和手。
2、肱动脉插管所需器材
（1）20号聚四氟乙烯套针管，导管粗细一致，长约3.8～5.1cm（或可用比20号导管长一点的导管进行Seldinger法插管）。 （2）防止前臂肘部屈曲的固定板。 （3）其他器材同桡动脉插管术。
3、肱动脉插管技术
（1） 在肱二头肌内侧，肘褶痕上方定位肱动脉。 （2） 用Iodophor液消毒皮肤。 （3） 戴无菌手套，用无菌巾覆盖术野。
（4） 病人清醒时，用1%利多卡因做皮肤浸润麻醉。 （5） 用二或三个手指固定动脉。
（6） 与皮肤表面呈30°角插入套针管装置，让套管和针心一同旱灾入动脉直于血液从直尾流出。 （7） 在固定穿刺的同时将导管送入动脉内。 （8） 退出穿刺针，将导管接于连接管上。 （9） 用3-0或4-0丝线缝合固定导管。
（10） 用Iodophor软膏涂于插管部位皮肤并用无菌敷料覆盖。 （11） 可靠地固定前臂，防止肘部弯曲。
4、肱动脉插管的并发症
（1） 血栓形成和栓塞：Barnes等报告了1000例肱动脉插管，没有1例发生前臂远端缺血征象。不过他们并未说明导管留置多长时间。他们还报道了54例肱动脉插管病人，用15号聚四氟乙烯导管和持续灌注装置，导管留置时间1～3天，2例病人有尺动脉阻塞，1例病人发生桡动脉阻塞，但病人均无手部缺血症状和体征。另一组作者报导了25例肱动脉插管病人，用18号聚四氟乙烯导管，平均留置时间11.5小时。在拔除导管前及拔管后6个月进行了血管造影，发现早期和晚期血管异常的发病率高。导管拔除后有14例外周搏动消失和血管异常，6个月后对其中的11例做了检查，发现有4例在肱动脉插管部血管不规则和狭窄，但外周血管搏动均已恢复。
（2） 神经系统并发下：有报道说在抗凝治疗病人，经皮下穿刺动脉后引起筋膜下的出血，并可引起正中神经病变和Volkman挛缩。正中神经分布区域疼痛增加，肿胀或正中神经病变早期征象（如感觉异常或肌无力），均是停止抗凝治疗和立即进行筋膜切开术的指征。为预防这一并发症，在有出血倾向的病 人，不应选择肱动脉插管。
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推荐第6篇：静脉输液穿刺技术概况
静脉穿刺是临床常用的一项护理操作技术，是日常护理工作的主要内容之一，是患者接受治疗的有效途径，也是医院抢救危重患者生命的一项重要手段，如何提高静脉穿刺的质量，稳、准、好、轻、快地把治疗用药输入到患者体内是护理操作技术研究的重要内容。随着护理学科的发展，广大护理人员的努力，护理技术得到不断改进和提高。本文就近几年来在国内刊物发表的静脉输液的穿刺方法总结如下。
1 肢体垂吊法
高山英等［1］将随机分组的B组普通患者（年龄>12岁）2000例次为观察对象，采用改良静脉输液法一，即取上肢并使其垂吊至床沿下握拳，肢体与床沿成＜30°角，约1～3min后，见肢体远端表浅小静脉充盈。轻轻摩擦手背皮肤1min，常规消毒皮肤，左手绷紧皮肤，右手持针与皮肤呈15°～30°角正面或旁侧进针刺入血管，见有回血时再沿血管前行约0.1～0.2cm。在操作过程中一般不用止血带，其他操作步骤同常规输液法。选择周围静脉充盈不良的静脉输液患者（年龄>12岁）400例次，随机分为C、D两组，D组采用改良静脉输液法二，即在肢体垂吊3～5min后，选择血管，系上止血带，其余操作步骤与改良法一相同。A、C组采用常规静脉输液方法。结果：A、B两组一次穿刺成功率经统计学处理未见明显差异（P>0.05）。C、D两组中，一次穿刺成功率中则有明显差异（P
2 改进静脉输液操作程序法
韩艳萍等［2］选择360例内科普通患者，分为实验组与对照组。对照组采用常规的操作程序法，实验组采用新法，即：扎止血带—选择血管—松开止血带—准备胶布—扎止血带—消毒皮肤—挂液体排气—穿刺。两组所选用患者一致，先用常规方法进行静脉输液，次日由同一护理人员用新法对同一人群患者行静脉输液，操作者均从事临床护理工作6～13年。实验采用双盲法，患者自身对照。结果：实验组与对照组一次穿刺成功率的比较差异有显著性（P
3 手背部非握拳法
胡立菊等［3］选择200例健康状况近似的患者，按入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组100例。观察组患者取平卧位，护士先选择穿刺血管，然后扎止血带，嘱患者手部放松、手腕下弯后，再用左手握其并拢的五指，使手背部皮肤绷紧形成自然斜面，在血管上方找一合适部位，常规消毒后，针头与皮肤成15°～30°角沿血管方向进针，见回血后将针头平行送入少许，常规固定。对照组也取平卧位，穿刺时则握拳按传统方法操作。结果：观察组中，感觉只有微痛的78%，痛感明显的12%，一针见血95%，穿刺失败5%；对照组中，微痛62%，痛感明显38%，一针见血84%，穿刺失败16%。许日香等［4］用新法：让输液者松拳，在穿刺部位上方6cm处扎止血带，操作者以左手拇指固定静脉，小指放在患者手指背面，其余三指放在患者手指掌面，使患者手指与手背成弧状；右手持针，在静脉上方与皮肤成20°～30°角进针。通过对168例的观察，与传统常规法比较，在一次成功率和减少疼痛方面有显著意义，新法能提高一次穿刺的成功率，减少疼痛。
4 握手法
李金娥［5］等认为在穿刺时改变患者的传统握拳方法，穿刺者用左手紧握患者的手（掌指关节以下），并向指端与掌心面拉近，这样手背静脉的穿刺点在横向的最高点，能有效地提高穿刺的成功率，且易固定，此法适用于各种患者，尤其是静脉较细和肥胖型的患者。赵庆英［6］等则在穿刺时，让患者的手放松，操作者用左手紧握患者被穿刺手的4或5个手指，使其手向掌面弯曲成弧形，用直接进针法并加大进针角度约为60°角。实验证明，此法在减轻患者疼痛、降低皮下淤血的发生率及提高穿刺成功率、血管的重复利用率方面均优于传统的穿刺法。
5 离心穿刺法
陆继彩［7］用离心穿刺法观察了312例的患者（内科和儿科住院患者），发现离心性穿刺的回血率和成功率都高于向心性穿刺法，且离心穿刺可提高远端小静脉的利用率并易于固定。黎小妹［8］对100例的患者在手背静脉输液时用反方向穿刺法进行观察，也认为此法与常规向心穿刺法相比有上述优点，值得临床推广使用。
6 负压进针法
刘月春［9］在穿刺时，用持针手的无名指和小指将输液管屈折，当针头斜面进入皮内时松开无名指和小指，此时管内形成负压，继续穿刺，当针头入血管即可迅速见回血，使穿刺的成功率明显提高。孙萍［10］等把负压进针法用于老年人，效果良好。张云红［11］则用止血钳自穿刺针与输液管衔接上方夹紧输液管而形成负压，此法回血好，穿刺成功率高，能减轻患者的疼痛。
7 其他
张玉英［12］等采用增大进针的角度及陆秀杰［13］等改变持针方法并增大进针角度也有满意的效果。此外，尚有具有进针速度快、准确率高、疼痛轻、损伤少等优点的静脉穿刺直入血管法［14，15］和对周围循环不足或衰竭致血管充盈不佳者较适宜的双止血带结扎法［16］。
综上所述，为了减轻患者的痛苦和提高护理工作的质量，不断探索新的方法，总结出许多有效的方法，为护理操作技术的发展做出贡献。在实际工作中，如能根据具体情况与这些有效方法有机结合，效果可能会更好。
推荐第7篇：穿刺线夹技术总结
电气照明系统穿刺线夹应用
技 术 总 结 报 告
1 该项新技术应用必要性研究
在高层建筑的供电系统中，供电主干线起着非常重要的作用，它好似人体中的大动脉，一旦出现故障就会造成严重的后果。
上海东江明珠商办楼工程电缆系统复杂，竖井空间小，怎么能在狭小的空间内完成电缆的连接，及如何准确购买电缆，加快工期，是项目部的一大难题。 2 电缆干线系统分析
分支一般采用传统T 接、预分支电缆或者绝缘穿刺线夹（IPC）等方式，传统T 接由于在接头质量、防水性能等电气性能方面无法达到技术要求而越来越少用。 2.1 预制分支电缆
预分支电缆技术是我国近几年来引进和开发的，主要用于高层建筑动力与照明供电主干线系统的新型结构的电缆产品，它的出现改变了长期在施工现场制作电缆接头的历史，同时它又是低压配电系统用电缆的一大突破。它具有配电安全可靠，防水性、气密性、耐腐蚀性、抗震性良好，环境要求低、免维护、更经济等特点，但由于预分支电缆在工厂一次成型，因此对订货这一环节，用户必须提供完整而准确的资料，特别是配电系统图和电气竖井内配电系统的实际尺寸（主要是竖井的高度、层高、每层接头位置等楼层标高剖面图）。预制分电缆与母线槽相比，无论在制作工艺、材料性能、产品质量还是生产成本、安装技术和施工方法上，都体现了较大的优势。但是，预制分支电缆也有自己的局限性，即线缆的额定电流在1600A 以内，超过1600A为非标产品，性能价格比就无优越性。 2.2 绝缘穿刺线夹
绝缘穿刺线夹分支具有预分支电缆不具备的优势，它不须预定，在施工现场制作，可以在电缆任意位置做T 型分支,不需要截断干线电缆,不需要剥去干线电缆的绝缘皮，不破坏电缆的机械性能和电气性能，线夹的金属刀口可随着力矩螺栓的拧紧而穿透绝缘层接触到干线芯导体，从而将干线电源引出（T 接），接口处是密封结构防护等级很高，力矩螺栓在拧到设计力矩会折断，从而避免刀口与干线导体接触不实造成接触电阻过大，或刀口过分切入造成干线导体的机械损伤，绝缘穿刺线夹更换电缆截面方便，安装方便，密封、防水、防腐蚀。绝缘穿刺线夹保留了传统T 接方式现场制作的灵活性和可调整性，同时完整解决了传统电缆T 接的各种技术难题，从而可能发展成为最有发展前途的供电线路分支技术，特别适合于用在高层住宅干线系统等供电容量较小的配电系统中，使供电线路具有佳的性能价格比。
商办楼电气系统结构复杂，电缆多，竖井小。用一个电缆系统做例子，
如此庞大的系统采用预分支电缆是无法敷设的，采用穿刺线夹可以巧妙的解决这一难题。 3 项目实施
1、剥除多芯电缆的外护套时，严禁割伤线芯的绝缘层，万一损伤后应及时按照一般电缆绝缘补救规范处理，并接受绝缘测试。
2、外套的剥除长度应不大于50倍的电缆直径，在安装方便的同时尽量减少剥除长度。
3、外护套剥除后，应同时剪除裸露的电缆敷料，两端口用绝缘塑料胶带缠绕包裹，以不露出电缆内填充敷料为准。
4、在多条电缆并行安装的井道内，多个穿刺线夹的安装位置应不在同一平面或立面，应保持3倍以上的电缆外径的距离，错开安装位置，以减少堆积占用的安装体积。
5、用13号、17号封闭扳手、眼镜扳手、套筒扳手紧固穿刺线夹的力矩螺母直至脱落。力矩螺母脱落前，严禁使用开口扳手、活动扳手、老虎钳等紧固螺母，遇到较硬电缆绝缘皮时，可以适当紧固力矩螺母下的大螺母，以不压裂线夹壳体为准（通常3圈以内）。
6、紧固双力矩螺母的穿刺线夹时，对两个螺母应交替拧紧，尽量保持压力的平衡。
7、支电缆应留有一定余量后剪裁，但不应在井道桥架内盘卷。
8、以电缆绝缘层的颜色或编号为准，严格检查对应支缆线的相位后再拧紧穿刺线夹
9、支电缆的外护套也应剥除，剥除断口主缆平齐，同时严禁割伤线芯的绝缘层。
10、支电缆应完全穿过线夹，并露出足够余量以套紧支线端帽。对有硬质支线赌端或端帽的穿刺线夹，应使支线完全触到端帽底面。
10、选用穿刺线夹应满足电缆截面标称范围，在此前提下选用较大型号的。
11、电缆应夹在穿刺线夹的弧口中间位置，目测不得偏高。
12、在潮湿的电缆井道内，要严格注意支线断口毛刺不许刺破端帽，在极端潮湿环境下，用热缩材料或塑料胶带包裹支线端头后，再戴紧端帽。
13、用一个穿刺线夹做电缆续接时，严禁其承受径向拉力。建议一个连续点使用两个穿刺线夹，以承受电缆径向拉力。注意这时一个穿刺线夹要使用两个端帽。
14、原则上不许重复使用穿刺线夹，也就是不能安装力矩螺母已脱落的穿刺线夹。
15、安装完毕穿刺线夹后又要调整电缆摆放位置时，要注意不能使穿刺线夹的紧固螺栓直接顶触电缆，如有直接顶触，应采取缠裹交代的或套戴帽等隔离措施，防止电缆电动力振动线夹螺栓截破电缆绝缘层。
4 项目取得研究成果
本项目的研究工作取得的主要成果如下：
1）穿刺线夹的应用成功解决了复杂电缆系统的连接； 2）降低成本；
3）解决了电缆计划失准难题，减少浪费。 5 存在不足
1）电缆干线护套，绝缘被破坏，这是电气工程的大忌；
2）电缆干线的导体被穿刺损坏，降低了载流量；
3）接触可靠性差，接触电阻大且不稳定；
4）不能做到全密闭，接触处会被氧化，使接触电阻变大；
5）接点处经过多次热胀冷缩后会产生松动，随着时间的延长，松动会越来越严重；
6）适合中短期供电，不适合长期供电（接头氧化或松动）；
7）平时需要对接头经常检查维护；
8）故障率相对较高。 6
项目应用前景
虽然绝缘穿刺线夹分支在一些发达国家已经有30 余年的运行经验，但目前上海地区的高层住宅（包括商住合一的）主干线分支一般采用预分支电缆多一些（90%以上），在纯商业的写字楼内使用密集型母线的会多一点，绝缘穿刺线夹还没有被广泛应用，相信通过不断的工程实践绝缘穿刺线夹的优越性会得到不断的体现，也会越来越受到建设单位和施工单位的认可。
推荐第8篇：静脉采血穿刺技术(外周)
静脉采血技术（外周静脉）
【目的】
静脉血标本的采集 【禁忌证】
局部感染、静脉炎、血管硬化者，躁动不能合作的病人也相对禁忌，必要时给予镇静剂后进行。
【物品准备】
治疗盘内准备：安尔碘或碘伏、棉签、止血带、治疗巾、5－10ml注射器2具、标本容器、试管架、检验单；治疗车一侧放手消毒液；治疗车底层：锐器盒、医疗垃圾容器、止血带消毒容器等。
【操作步骤】
1、评估
1）了解病情，认真观察局部皮肤、血管状况；
2）了解是否按照要求进行采血前准备，例如是否空腹等； 3）解释采血目的、方法，指导配合。
2、操作要点
1）1.洗手，戴口罩，携用物至床旁。
2）核对医嘱、检验单，确定检验项目、抽血量，容器与标签是否正确；再次核对床号、姓名。
3） 协助患者做好准备，取舒适体位。
4） 露出患者手臂，手臂下垫治疗巾，选择静脉，于静脉穿刺部位上方约4～6cm处扎紧止血带，并嘱患者握紧拳头，使静脉充盈显露。 5）消毒3 遍，消毒范围 6-8cm。待上一次消毒干后再次消毒。 6）在穿刺部位下方，以左手拇指拉紧皮肤并固定静脉，右手持注射器，针头斜面向上与皮肤成15度一30度进针，见回血后将针头略放平，稍前行 固定不动，抽血至需要量。
7）松开止血带，嘱患者松拳，以干棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，并指导患者前臂屈曲压迫3～5分钟。
8）取血标本时取下针头，将血液沿管壁缓缓注入容器内，切勿将泡沫注入，避免振荡，以免溶血。
9）如系抗凝试管，应在双手内轻轻转动，以防凝固。
10）如系液体培养基，应使血液与培养液混匀，并在血液注入培养瓶前后，用消毒液消毒瓶口。
11）再次检查病人穿刺处是否已止血，协助病人取舒适体位；撤去治疗巾和止血带，整理床单位，观察并询问病人的感觉。 12）将标本容器和检验单放置妥当，及时送检。
13）正确处理物品（符合“一人、一针、一管、一带、一消毒”） 14）洗手或进行手消毒。 【注意事项】
1、严格执行查对制度和无菌操作制度。
2、采集标本的方法、量、和时间要准确。做生化检验，应在清晨空腹时采血，应事先通知患者，抽血前勿进食以免影响检验结果。
3、不宜在输液、输血的手臂采血，严禁在输液、输血针头处抽取血标本，最好在对侧肢体采集。
4、需要抗凝的血标本,应将血液与抗凝剂混匀。
5、血培养标本应注入无菌容器内，不可混入消毒剂、防腐剂及药物，以免影响检验结果。
推荐第9篇：腹腔穿刺技术护理技术操作规范
腹腔穿刺技术护理技术操作规范
【目的】
(1)抽取腹水化验检查,明确腹水性质 (2)适量放腹水缓解压迫症状 (3)腹腔内注射药物及腹水浓缩回输等
【评估】患者病情、意识状态,注意患者安全,做好环境准备,告知患者操作目的及注意项并取得合作
【用物准备】基础治疗盘、腹腔穿刺包、量杯、腹带及中单、卷尺,按医嘱准备药物及2%利多卡因1支,治疗卡 第一部分专科护理授术操作瓣范 【操作步骤】
(1)若装整齐,进行查对,备齐用物携至床旁,向患商告知井解释操作目的以取得合作
(2)签署腹腔穿刺术知情同意书。瑶患者排尿(防考刺损伤膀胱),清洁局部皮肤
(3)铺中单,取半卧位或平卧位,腹水少量者取左侧位,艘背部铺好腹带,测腹、脉搏血压及腹部体征并记录。
(4)协助术者配合定位,选择适宜穿刺点。常规皮肤消毒,铺无菌孔巾,配合局部麻醉
(5)术者左手固定穿剩部位皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针尖抵抗感突然消失时,表示针尖已穿过壁腹膜,即可抽取腹水。
(6)术中协助留取标本,注意观察生命体征。术中患者如出现面色苍自、心慌、头量,出汗血压下降,腹痛等症状,应停止放液,安静平卧,并遵医嘱给子输液,扩容等对症处理。如覆水为血性,留取标本后即技针
(7)放液:用消毒血管钳固定针头,与针座连接引流管,以输液夹子调整滴速;放液速度不宣过快,放液量不宜超过300oJm （8）术毕:木者取出穿刺针,用无菌布按压穿刺点数分钟,用控布固定。测围下连层
(9)按规定将用过的材料分类放入垃圾袋内,洗手
(10)记录水颜色,形状和量,放水后围同,避医嘱送检标本。 【操作流程】着装→评估一备物→告知并解释一签暑知情同意书→穿刺抽液一观察→留取标本→送检标本一整理用物→洗手→测量一记录 【注意事项】
(1)术后嘱患者卧床休息,保持穿刺点位于上方,如不适应立即报告医师。
(2)腹带不宜过紧,以防造成呼吸困难。
(3)穿刺处如有腹水外渗,及时更换敷料及腹带,防止穿刺处感染。
(4)如放液流出不畅,可嘱患者椭微变换体位或将穿刺针稍做移动,以助液体流出通畅。
(5)严格无菌操作,防止腹腔内感染
(6)如有肝性脑病先兆、包虫病、结核性腹膜炎、卵巢囊肿者禁忌穿刺。
肝穿刺术护理配合技术操作规范
【目的】
(1)肝疾病性质不明,需取活检组织病理检查以明确诊断 (2)确定患者肝组织损伤程度,观察肝病的发展与转归。 (3)为肝脓肿患者穿刺抽吸脓液和注射药物,达到治疗目的 【评估】
患者病情、心理状态、对肝穿刺意义的认知程度,注意患者安全,做好环境准备
告知患者操作目的及注意事项并取得合作 【用物准备】
基础治疗盘、无菌肝穿刺包、穿刺针、无菌手套、一次性注射器(10ml)2支、4%甲醛溶液标本瓶、,带、无菌敷料、治疗巾,遵医嘱准备治疗药物、局麻用药2%利多卡因、生理盐水、治疗 【操作步强】
(1) 操作者洗手、戴口罩、着装整齐,佩戴胸牌 (2)核对床号、姓名、床头卡
(3)向患者解释检查目的、意义、方法、操作配合及注意事项。 (4)签署肝穿刺知情同意书。为患者测量血压脉搏并记录。 (5)遵医嘱用药嘱患者排尿,协助患者取仰卧位,身体右侧靠近床沿,并将右手至于枕后,让患者保持固定的体位,训练其深呼吸和屏吸呼吸方法,以利于术中配合。
(6)协助术者定位,配合常规消毒皮肤,铺无菌孔巾,用2%利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。
(7)术者进针时嘱患者深吸气,然后呼气末屏气,将穿刺针迅速刺入肝内并立即抽出,总计穿刺深度不超过6cm。 (8)穿刺过程中,观察患者面色、血压、脉搏的变化。 (9)协助术者取下孔巾,用腹带束紧沙袋加压包扎4~6小时 (10)遵医嘱将所抽肝组织放入4%甲醛固定液中或涂于载玻片上及时送检。
(11)按规定将用过的材料分类放入垃圾袋内。洗手 (12)测量血压脉搏并记录穿刺结果。
【操作流程】着装→评估→核对→解释一签同意书→肝穿刺→束腹带观察→记录一留取标本送检→一体息→整理用物一洗手→记录 【注意事项】
(1)术后绝对卧床休息6~8小时,定时测量血压、脉搏、呼吸,开始4小时内每15分钟测1次,如发现头晕、脉搏细弱、血压下降、面色苍白、出冷汗、烦躁不安、呼吸困难等出血征象时,应立即通知医师紧急处理。
(2)若穿刺部位疼痛明显,应仔细检查原因,如果是一般组织创伤性疼痛,可遵医嘱应用止痛药,同时密切观察生命体征。若发现气胸、胸膜休克胆汁性腹膜炎时,应及时处理。
(3)观察伤口有无渗血,如敷料有渗血,及时更换,防止穿刺部位感染。
(4)禁忌证:全身情况衰竭及严重贫血者,有出血倾向者,大量腹水、肝包虫病、肝血管瘤、肝外梗阻性黄疸者等。
上消化道内镜检查护理配合技术操作规范
【目的】
(1)诊断食管、胃、十二指肠疾病 (2)取异物、息肉摘除、胃镜下止血等。
【评估】患者病情,询问有无青光眼、高血压、心脏病及药物过敏史,做好环境准备,告知患者操作目的及注意事项并取得合作, 【用物准备】内镜,冷光源、吸引器、内镜台车、治疗者、基础治疗盘、一次性注射器(10m)1支、弯盘、牙垫、手套、纱布、纸巾、垫巾、管道清洁刷、活检钳、标本固定瓶、黏膜染色 剂、喷酒导管小毛巾、含酶洗漱剂、消毒液、治疗卡、镇静药、解癌药、去泡剂、咽喉麻醉药、盐水
(1)衣帽整洁,进行查对,向患者告知目的并解释注意事项以取得合作
(3)检查前需禁食、禁水、禁药6小时,幽门梗阻者应先洗胃再检查。
(4)检查前取下活动义齿、跟镜,解开衣领、腰带。
(5)询问有无青光眼、高血压、心脏病及药物过敏史,如有以上情况应与检查医师取得联系
（6）备齐用物,于检查前10分钟进行咽喉麻醉
(7)帮助患者取左侧卧位,双腿屈曲躺于检查床上,在患者颌下放一弯盘,嘱患者张口咬住牙垫 (8)协助操作者进行胃镜检查,观察患者反应,发现异常立即通知医师并遵医嘱进行处理。
(9)操作中留取活检或治疔,注意观察患者生命体征。 (10)操作完毕,应用钞布将镜身外黏液擦掉,并嘱患者将口腔内容物吐出,用纸巾擦拭口
【操作流程】着装→评估→备物→签署同意书取卧位→嘱患者咬住牙垫→胃镜检查→擦拭患者口唇→·洗手→记录→→送检标本 【注意事项】
(1)检查后少数患者出现咽痛、咽喉部异物感,崛患者不要用力咳嗽,以免损伤咽喉部黏膜
(2)胃镜检查和治疗后注意有无腹痛、呕血或黑粪,发现异常立即通知医师。
(3)严重心、肺疾病,上消化道大量出血,生命体征不稳者、精神异常不能配合检查者、急性咽炎者明显主动脉瘤、腐蚀性食管炎性期、疑有胃肠穿孔者禁忌做胃镜检查。
胃肠减压技术护理操作规范
一、【目的】
1.缓解或解除肠梗阻所致的症状。
2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进
伤口愈合，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能恢复。
4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。
二、【评估】
1.查看并确认医嘱及治疗卡，了解患者目前状况。2.对清醒患者解释操作目的、方法、配合要点，取得患者合作。
3.评估患者的意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者既往有无插管经历、是否接受过类似治疗、是否紧张、是否懂得利用吞咽动作配合插管等。
4.评估患者有无假牙及鼻腔状况：包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症，鼻中隔弯曲、鼻息肉，既 往有无鼻腔疾病等。
三、【操作前准备】 1.个人准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。
2.物品准备：①铺好的无菌盘，内备：一个内盛温开水治疗碗，纱布2块、镊子、压舌板；
②治疗盘外备：治疗巾1块、棉签、弯盘、一次性手套1 副、20ml及50ml注射器各1个、石蜡油球罐（内盛石蜡油球）、胃管、胶布、水温计、橡皮圈或夹子1个、别针、松节油（拔
管用）；③听诊器、手电筒；④必要时备医嘱执行单、笔；⑤负压吸引装置1个。
3.环境准备 清洁，无异味。
四、【操作步骤】
1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名，告知患者操作中配合方法。
2.有眼镜或义齿者，取下妥善保存。根据病情协助患者取适当卧位（半卧位、坐位或平卧位）。
3.掀开床头盖被，将治疗巾围于患者颌下，弯盘放于方便取用处。
4.用手电筒观察鼻腔以确定插入侧鼻孔，用棉签清洁鼻腔，准备胶布。
5.用注射器检查胃管是否通畅，戴一次性手套，测量胃管放置长度并做好标记（成人长度45—55cm ）。用石蜡油球润滑胃管前端。 6.再次核对患者，嘱患者头稍向后仰，一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管前端，沿 选定侧鼻孔先向上，然后平行再向下缓慢插入。
7.插入至10—15cm会咽部时，①清醒患者嘱其作吞咽动作，顺势将胃管向前推进，直至预定长度（置管过程中患者如有呛咳、呼吸急促、发绀、可能是误入气管，需立即拔出，休息片刻再行插入；如患者有流泪、流鼻涕应及时擦净，并给予安慰）。如果插入不畅，应检查胃管是否盘在口中。
②昏迷患者置管时，撤去患者枕头，将头后仰，当鼻胃管插入约15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度。用注射器回抽有胃液后， 用一条胶布初次固定胃管。
8.确定胃管是否在胃内（有三种方法）：
①连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液；
②置听诊器于患者胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声
③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出）。
9.确定胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及耳垂部。
10.粘贴胃管的标识，记录置管的有效时间段，并询问患者有无不适。
11.连接注射器于胃管末端，进行抽吸，见有胃液抽出，先注入30ml温开水冲洗胃管。 12.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。
13.胃管冲洗。将胃管末端连接20ml注射器缓慢注入生理盐水20ml，再将生理盐水全部抽出至治疗盘内，确认胃管在胃内。
14.拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。拔管指征：病情好转，腹胀消失，肠鸣音 恢复，肛门排气。
15.清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，采取舒适卧位并整理床单位；对患者或家属的配合表示感谢。
16.洗手，记录并签名。
五、【注意事项】
1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。
2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。
3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道湿润及通畅。
4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。
5.每日冲洗胃管六次，每3天更换一次负压吸引装置。6.减压期间应禁食，禁水。如需胃内注药，则应夹管暂停减压0.5-1小时。
推荐第10篇：深静脉穿刺技术及配合
深静脉穿刺技术及配合
中心静脉置管技术应用于临床近40年，现已成为危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个重要手段，如胃肠外营养的给入，快速输血、抢救大出血等低血容量性休克。
中心静脉置管术具有损伤小、感染机会少、病人容易接受等优点，只要操作熟练、仔细、解剖定位准确则成功率极高，且并发症可降至最低。
一、适应症：
1、用于监测中心静脉压或了解左、右心功能；
2、各种原因引起的休克；
3、需大量输液输血、行CAVH、血液灌流、血浆
置换、临床透析等；
4、全胃肠外营养治疗或需中心静脉注入某些高浓
度、刺激大的药物等；
5、多器官功能衰竭的患者；
6、由于衰竭、重度浮肿或静脉炎等外周静脉输液
途径难以建立或保持时。
二、相对禁忌症：
1、严重的出、凝血功能障碍（如血液病、DIC）；
2、穿刺局部有感染、损伤、肿瘤、血管、手术
瘢痕等。
常用的穿刺置管途径
（一）、颈内静脉置管术
1、优点
A：穿刺与插管较容易（与锁骨下静脉穿刺比较）； B：损伤胸膜和动脉的机率小； C：相对较安全。
2、缺点
A：穿刺时部位要求严格，因此心衰、肺水肿、哮喘及其他不能平卧的患者不宜用此穿刺法； B：由于导管接头要固定在病人颈部，故患者颈部活动受限且有恐惧感。
三、注意事项
A：穿刺部位最好选择右侧，因右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，且血管较左侧粗，较易穿刺成功，而左侧进针则容易损伤胸导管；
B：进针时针尖应与皮肤成25～30°，进针深度应依据患者颈部长短及胖瘦而定。一般情况下，穿刺针刺入皮肤即见回血，成人约4cm以内，极少达5～7cm。 C：整个操作过程中应避免空气进入。 D：导管留置时间为10~14天。
（二）、锁骨下静脉置管术
3、注意事项：
A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸
形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞
180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺
B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。 C：因颈动脉位于颈静脉后上方，故穿刺时进针角
度不要过大，以免刺入动脉。若穿破应立即压
迫5min以上，轻者颈根部会形成血肿，不影响
吸收，但凝血机制障碍的患者，血肿可能较大
以致压迫、推移气管或向纵隔及胸腔蔓延。
D:导管留置时间为10~14天。
（三）、股静脉置管术： 1：优点：
A：操作较方便，病人恐惧心理小；
B：局部解剖简单，不易损伤动静脉，且止
血较容易；
2、缺点：距离会阴部近，容易引起导管感染。
3、注意事项：
A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸
形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞
180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺
B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。
3、注意事项：
A：穿刺前先将下肢外展外旋30～45°，备
皮范围要超过消毒范围（消毒范围为上
平脐、下至大腿中部、两侧各10cm）； B：消毒要彻底、干净，操作中要避免污染； C：置管留置时间为7～10天。
四、并发症的防治：
（一）、感染
1、症状：局部红、肿、痛、渗液或浓性分泌物。
2、原因：
A：导管相关性的全身感染，主要与导管使用和护
理不当有关；
B：与病人基础疾病严重程度、机体抵抗力低下和使用广谱抗生素有关。
3、措施：
首先要严格遵守无菌操作原则，如在进行导管 穿刺、更换敷料、更换输液器等操作时都要严格无 菌；其次要强调专管专用，不从输入TPN的导管内 采血、测压，尽量缩短导管留置时间，同时还要注 意保护和提高患者自身的免疫力。如果发生感染， 要立即拔除导管，充分消毒穿刺点，给予抗生素应 用，并将导管剪下送检。
（二）、出血或血肿
1、常见于动脉损伤和凝血机制有障碍的病人。
2、动脉损伤的发生率：颈内静脉穿刺3～5%；
锁骨下静脉穿刺2～5%；
股静脉穿刺7～10%。
3、处理措施：应用止血药物；砂袋压迫；血肿
抽吸等。
（三）、气胸或血胸
主要发生在锁骨下静脉穿刺时。
处理措施：立即停止穿刺，拔管、观察，
如无进行性加重的呼吸困难，
且胸片示肺压缩不明显者可观
察，不行处理；否则行胸腔闭
式引流。
（四）、血栓形成与栓塞
1、原因：长期置管、血液浓缩及高凝状态
的病人可能在中心静脉导管上形
成小血栓，栓子脱落随血液进入
肺，可造成肺微小动脉梗塞。
2、处理措施：肝素封管要及时；封管液浓
度要准确；长期不用的通道
要每隔12小时冲管一次。
五、用物准备：
1、备皮用物：肥皂水、一次性备皮刀。
2、消毒用物：安尔碘、一次性弯盘、无菌纱布。
3、穿刺用物：中心静脉导管（双腔或三腔），无
菌深静脉穿刺包（内有四块治疗
巾、牙镊、持针器、手术剪、巾钳
等），无菌手套，2%利多卡因
10ml，配置好的肝素盐水，无菌纱
布、透明贴膜，无菌缝合针。
1、严格无菌操作，每天更换输液管路，每次操作必须消毒
肝素帽。
2、股静脉穿刺部位易被污染，颈内和锁骨下静脉易被呕吐
物、痰液污染，故有污染时要及时更换敷料。
3、随时注意静脉导管在皮肤外的长度，导管要固定好，避
免牵拉、防止脱出。
4、换药时局部发现红、肿、发热等炎症表现时必须密切注
意，一旦局部感染，应立即拔管做细菌培养及药敏实
验。
5、注意插管后四肢是否肿胀，静脉回流受阻的表现，及早
发现静脉栓塞的可能性。
6、如需接三通接头，一定接好不漏血，并保持通畅。
七、肝素盐水封管的方法及注意事项
1、应用肝素帽的目的： （1）、提供间歇性的静脉输液治疗； （2）、减少病人反复穿刺的痛苦； （3）、减少因持续性静脉治疗引起的并发症； （4）、保护患者静脉，为医护人员提供有效的
静脉治疗通道。
2、封管时注意事项： （1）、选用5~10ml注射器。 （2）、将针头拔至仅剩针尖时，推注4~9ml封管
液，剩1ml后，一边推一边完全拔出针
头，确保正压封管（即导管里全是封管
液，而不是血液）。 （3）、按每毫升生理盐水中含肝素10~100u配制
封管液。 （4）、掌握封管液的用量
生理盐水：5~10ml/次，每8小时1次。
稀释的肝素液：5~10ml/次，其抗凝作用可
达12小时以上。
第11篇：三指定位股动脉穿刺技术
三指定位股动脉穿刺
方法
穿刺部位(大腿根部) 常规消毒,铺消毒巾,术者常规站于患者右侧,用左手环指与中指触摸股动脉搏动。摸清股动脉搏动的部位后,中指远端置于环指下方的股动脉搏动点;将食指置于环、中指下方股动脉搏动点连线的延长线上,食指下方即为局部麻醉,穿刺皮肤的进针点。局麻后用尖刀片切开局部皮肤,再将环、中指远端置于搏动的股动脉上。中指下的股动脉搏动点,即穿刺针进入股动脉前壁的穿刺点。确定股动脉穿刺点后,再将股动脉前壁穿刺针由下方的皮肤进针点采用45°穿刺向中指下的股动脉搏动点,待针尖触到股动脉搏动的前壁后,再持续用力,将股动脉穿刺针刺向股动脉腔内。针尖与针柄的轴线要始终朝向环、中指下股动脉的轴心线走向。穿刺针喷血后,再插入导引钢丝,沿导丝再插入动脉防漏套鞘或导管进行诊断性DSA 或行介入治疗。
优点
简单：以三指触摸为准,容易掌握,操作简单。
准确：一针穿刺成功率达95 %以上
避免并发症：穿刺成功后,导引钢丝进入股动脉顺利,股动脉损伤小,从未出现因股动脉损伤后造成的并发症。
第12篇：动脉穿刺临床技术操作规范
一、动脉穿刺置管术
（一）操作目的：
1、直接监测患者血压
2、需采集动脉血液标本或某些特殊检查
3、急救时需加压输血输液
4、用于区域性化疗
（二）适应症
1、体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。
2、术中可能出现血流动力学紊乱和需大量输血、输液者。
3、合并有近期心肌梗死、不稳定性心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、COPD、肺动脉高压、代谢紊乱等急需手术治疗者。
4、心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。
5、控制性降压或需持续应用血管活性药物者。
6、不能行无创测压者。
（三）禁忌症
局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象（Raynaud’s syndrom）和脉管炎（Buerger’s disease）
（四）操作准备
1、、动脉置管部位：桡动脉（最常用）、股动脉、腋动脉、足背动脉和尺动脉
2、在作桡动脉插管前应测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用Allen试验法测试。对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人，可采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有尺动脉血供不足，应避免作桡动脉插管。
3、治疗盘内放置：无菌持物钳浸于消毒溶液罐内，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或安尔碘等消毒液，无菌纱布及罐、消毒棉签，0.1%肾上腺素、笔、砂轮，注射器、针头、抗凝剂、试管、弯盘、注射器针头回收器，需要时备输液或输血用物
（五）操作过程
A、以最为常用的桡动脉穿刺置管术为例：
1、准备洗手、戴口罩。
2、核对床号、姓名、治疗项目等，向患者或者家属解释动脉穿刺置管的相关内容。
3、常选用左侧桡动脉，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺针，长约3.2～4.5cm。
4、穿刺时病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫高使腕背伸，拇指保持外展，消毒铺巾，保持无菌技术。
5、穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清桡动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针。
6、一般针干与皮肤呈30°～45°角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉，此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约2mm，使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送入动脉腔内。
7、拔除内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置，固定。
8、若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅，此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。遇此可拔除内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进套管，若均未成功则重新穿刺。 B、股动脉穿刺：
1、基本准备同上，协助病人取仰卧位，下肢伸直略外展外旋。
2、术者消毒铺单，左手中指和食指，在腹股沟韧带下方内侧，左手食
。 指和中指触及股动脉搏动最明显处，右手持穿刺针与皮肤呈30-45角刺入。
3、中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。
4、肝素盐水冲洗鞘管，连接测压装置，固定。
（六）注意事项
1、桡动脉穿刺必须做Allen实验。
2、严格无菌操作，避免反复穿刺。
3、采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4U/ml.冲洗速度为2-3ml/h。
4、发现血凝块应吸出，不可注入。
5、置管时间一般为5-7d，如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位。
第13篇：静脉采血穿刺技术(外周)
静脉采血技术（外周静脉）
【目的】
静脉血标本的采集 【禁忌证】
局部感染、静脉炎、血管硬化者，躁动不能合作的病人也相对禁忌，必要时给予镇静剂后进行。
【物品准备】
治疗盘内准备：安尔碘或碘伏、棉签、止血带、治疗巾、5－10ml注射器2具、标本容器、试管架、检验单；治疗车一侧放手消毒液；治疗车底层：锐器盒、医疗垃圾容器、止血带消毒容器等。
【操作步骤】
1、评估
1）了解病情，认真观察局部皮肤、血管状况；
2）了解是否按照要求进行采血前准备，例如是否空腹等； 3）解释采血目的、方法，指导配合。
2、操作要点
1）1.洗手，戴口罩，携用物至床旁。
2）核对医嘱、检验单，确定检验项目、抽血量，容器与标签是否正确；再次核对床号、姓名。
3） 协助患者做好准备，取舒适体位。
4） 露出患者手臂，手臂下垫治疗巾，选择静脉，于静脉穿刺部位上方约4～6cm处扎紧止血带，并嘱患者握紧拳头，使静脉充盈显露。 5）消毒3 遍，消毒范围 6-8cm。待上一次消毒干后再次消毒。 6）在穿刺部位下方，以左手拇指拉紧皮肤并固定静脉，右手持注射器，针头斜面向上与皮肤成15度一30度进针，见回血后将针头略放平，稍前行 固定不动，抽血至需要量。
7）松开止血带，嘱患者松拳，以干棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，并指导患者前臂屈曲压迫3～5分钟。
8）取血标本时取下针头，将血液沿管壁缓缓注入容器内，切勿将泡沫注入，避免振荡，以免溶血。
9）如系抗凝试管，应在双手内轻轻转动，以防凝固。
10）如系液体培养基，应使血液与培养液混匀，并在血液注入培养瓶前后，用消毒液消毒瓶口。
11）再次检查病人穿刺处是否已止血，协助病人取舒适体位；撤去治疗巾和止血带，整理床单位，观察并询问病人的感觉。 12）将标本容器和检验单放置妥当，及时送检。
13）正确处理物品（符合“一人、一针、一管、一带、一消毒”） 14）洗手或进行手消毒。 【注意事项】
1、严格执行查对制度和无菌操作制度。
2、采集标本的方法、量、和时间要准确。做生化检验，应在清晨空腹时采血，应事先通知患者，抽血前勿进食以免影响检验结果。
3、不宜在输液、输血的手臂采血，严禁在输液、输血针头处抽取血标本，最好在对侧肢体采集。
4、需要抗凝的血标本,应将血液与抗凝剂混匀。
5、血培养标本应注入无菌容器内，不可混入消毒剂、防腐剂及药物，以免影响检验结果。
第14篇：安全技术整改措施
安全技术整改措施
“针对不同的事故及其原因采取相应的安全技术整改措施。安全生产事故整改和主要技术、管理、教育培训措施主可参考下面文章。” (一)防火防爆技术措施
引发火灾、爆炸事故的因素很多，一旦发生事故，后果极其严重。为了确保安全生产，首先必须做好预防工作，消除可能引起燃烧爆炸的危险因素。从理论上讲，使可燃物质不处于危险状态或者消除一切着火源，这两项措施，只要控制其一，就可以防止火灾和化学爆炸事故的发生。但在实践中，由于生产条件的限制或某些不可控因素的影响，仅采取一种措施是不够的，往往需要采取多方面的措施，以提高生产过程的安全程度。另外，还应考虑其他辅助措施，以便在万一发生火灾爆炸事故时，减少危害的程度，将损失降到最低限度，这些都是在防火防爆工作中必须全面考虑的问题。
1.防止可燃可爆系统的形成
防止可燃物质、助燃物质(空气、强氧化剂)、引燃能源(明火、撞击、炽热物体、化学反应热等)同时存在;防止可燃物质、助燃物质混合形成的爆炸性混合物(在爆炸极限范围内)与引燃能源同时存在。
为防止可燃物与空气或其他氧化剂作用形成危险状态，在生产过程中，首先应加强对可燃物的管理和控制，利用不燃或难燃物料取代可燃物料，不使可燃物料泄漏和聚集形成爆炸性混合物;其次是防止空气和其他氧化性物质进入设备内或防止泄漏的可燃物料与空气混合。
(1)取代或控制用量。
(2)加强密闭。
(3)通风排气。
(4)惰性化。
2.消除、控制引燃能源
为预防火灾及爆炸灾害，对点火源进行控制是避免燃烧三要素同时存在的一个重要措施。引起火灾爆炸事故的能源主要有明火、高温表面、摩擦和撞击、绝热压缩、化学反应热、电气火花、静电火花、雷击和光热射线等。在有火灾爆炸危险的生产场所，对下列着火源应引起充分的注意，并采取严格的控制措施：
(1)明火和高温表面。
(2)摩擦与撞击。
(3)防止电气火花。 (二)电气安全技术措施
为防止人体直接、间接和跨步电压触电(电击、电伤)，应采取以下措施：
1.接零、接地保护系统
按电源系统中性点是否接地，分别采用保护接零系统或保护接地系统。在建设项目中，中性点接地的低压电网应优先采用TN—S，TN—C—S保护系统。
2.漏电保护
按《漏电保护器安装和运行》(GB/13955—1992)的要求，在电源中性点直接接地的TN，TT保护系统中，在规定的设备、场所范围内必须安装漏电保护器(部分标准称为漏电流动作保护器、剩余电流动作保护器)和实现漏电保护器的分级保护。一旦发生漏电，切断电源时会造成事故和重大经济损失的装置和场所，应安装报警式漏电保护器。
3.绝缘
根据环境条件(潮湿、高温、有导电性粉尘、腐蚀性气体、金属占有系数大的工作环境，如：机加工、铆工、电炉电极加工、锻工、铸工、酸洗、电镀、漂染车间和水泵房、空压站、锅炉房等场所)选用加强绝缘或双重绝缘(Ⅱ类)的电动工具、设备和导线;采用绝缘防护用品(绝缘手套、绝缘鞋、绝缘垫等)、选用不导电环境(地面、墙面均用不导电材料制成);上述设备和环境均不得有保护接零或保护接地装置。
4.电气隔离 采用原、副边电压相等的隔离变压器实现工作回路与其他回路电气上的隔离。在隔离变压器的副边构成一个不接地隔离回路(工作回路)，可阻断在副边工作的人员单相触电时电击电流的通路。
隔离变压器的原、副边间应有加强绝缘，副边回路不得与其他电气回路、大地、保护接零(地)线有任何连接;应保证隔离回路(副边)电压U≤500 V、线路长度L≤200 m，且副边电压与线路长度的乘积U·L≤100 000Vm;副边回路较长时，还应装设绝缘监测装置;隔离回路带有多台用电设备时，各设备金属外壳间应采取等电位连接措施，所用的插座应带有供等电位连接的专用插孔。
5.安全电压(或称安全特低电压)
直流电源采用低于120V的电源。
交流电源用专门的安全隔离变压器(或具有同等隔离能力的发电机、独立绕组的变流器、电子装置等)提供安全电压电源(42 V，36 V，24 V，12V，6V)，并使用Ⅲ类设备、电动工具和灯具。应根据作业环境和条件选择工频安全电压额定值(即在潮湿、狭窄的金属容器、隧道、矿井等工作的环境，宜采用12V安全电压)。
用于安全电压电路的插销、插座应使用专用的插销、插座，不得带有接零或接地插头和插孔;安全电压电源的原、副边均应装设熔断器作短路保护。
当电气设备采用24V以上安全电压时，必须采取防止直接接触带电体的保护措施。
6.屏护和安全距离
(1)屏护包括屏蔽和障碍，是指能防止人体有意、无意触及或过分接近带电体的遮栏、护罩、护盖、箱匣等装置，是将带电部位与外界隔离，防止人体误人带电间隔的简单、有效的安全装置。例如：开关盒、母线护网、高压设备的围栏、变配电设备的遮栏等。
金属屏护装置必须接零或接地。屏护的高度、最小安全距离、网眼直径和栅栏间距应满足(防护屏安全要求)(GB/8197—1987)中的规定。
屏护上应根据屏护对象特征挂有警示标志，必要时还应设置声、光报警信号和连锁保护装置，当人体越过屏护装置接近带电体时，声、光报警且被屏护的带电体自动断电。
(2)安全距离是指有关规程明确规定的、必须保持的带电部位与地面、建筑物、人体、其他设备、其他带电体、管道之间的最小电气安全空间距离。安全距离的大小取决于电压的高低、设备的类型和安装方式等因素，设计时必须严格遵守安全距离规定;当无法达到安全距离时，还应采取其他安全技术措施。
7.连锁保护
设置防止误操作、误人带电间隔等造成触电事故的安全连锁保护装置。例如：变电所的程序操作控制锁、双电源的自动切换连锁保护装置、打开高压危险设备屏护时的报警和带电装置自动断电保护装置、电焊机空载断电或降低空载电压装置等。 (三)机械伤害防护措施
1.采用本质安全技术
(1)避免锐边、尖角和凸出部分。在不影响预定使用功能的前提下，机械设备及其零部件应尽量避免设计成会引起损伤的锐边、尖角以及粗糙的、凸凹不平的表面和较突出的部分。金属薄片的棱边应倒钝、折边或修圆，可能引起刮伤的开口端应包覆。
(2)安全距离的原则。利用安全距离防止人体触及危险部位或进入危险区，是减小或消除机械风险的一种方法。在规定安全距离时，必须考虑使用机器时可能出现的各种状态、有关人体的测量数据、技术和应用等因素。
(3)限制有关因素的物理量。在不影响使用功能的情况下，根据各类机械的不同特点，限制某些可能引起危险的物理量值来减小危险。例如，将操纵力限制到最低值，使操作件不会因破坏而产生机械危险;限制运动件的质量或速度，以减小运动件的动能;限制噪声和振动等。
(4)使用本质安全工艺过程和动力源。对预定在爆炸环境中使用的机器，应采用全气动或全液压控制系统和操纵机构，或“本质安全”电气装置，也可采用电压低于“功能特低电压”的电源，以及在机器的液压装置中使用阻燃和无毒液体。
2.限制机械应力
机械选用材料的性能数据、设计规程、计算方法和试验规则，都应该符合机械设计与制造的专业标准或规范的要求，使零件的机械应力不超过许用值，保证安全系数，以防止由于零件应力过大而被破坏或失效，避免故障或事故的发生;同时，通过控制连接、受力和运动状态来限制应力。
3.材料和物质的安全性
用以制造机器的材料、燃料和加工材料在使用期间不得危及面临人员的安全或健康。
4.履行安全人机工程学原则
在机械设计中，通过合理分配人机功能、适应人体特性、人机界面设计、作业空间的布置等方面履行安全人机工程学原则，提高机器的操作性能和可靠性，使操作者的体力消耗和心理压力尽量降到最低，从而减小操作差错。
5.设计控制系统的安全原则
机械在使用过程中典型的危险工况有意外启动、速度变化失控、运动不能停止、运动机器零件或工件飞出、安全装置的功能受阻等。控制系统的设计应考虑各种作业的操作模式或采用故障显示装置，使操作者可以安全进行干预的措施，并遵循以下原则和方法：
(1)机构启动及变速的实现方式。机构的启动或加速运动应通过施加或增大电压或流体压力去实现，若采用二进制逻辑元件，应通过由“0”状态到“1”状态去实现;相反，停机或降速应通过去除或降低电压或流体压力去实现，若采用二进制逻辑元件，应通过“1”状态到“0”状态去实现。
(2)重新启动的原则。动力中断后重新接通时，如果机器自发启动会产生危险，应采取措施，使动力重新接通时机器不会自行启动，只有再次操作启动装置机器才能运转。
(3)零部件的可靠性。这应作为安全功能完备性的基础，使用的零部件应能承受在预定使用条件下的各种干扰和应力，不会因失效而使机器产生危险的误动作。
(4)定向失效模式。这是指部件或系统主要失效模式是预先已知的，而且只要失效总是这些部件或系统，就可以事先针对其失效模式采取相应的预防措施。
(5)关键件的加倍(或冗余)。控制系统的关键零部件可以通过备份的方法，即当一个零部件万一失效，用备份件接替以实现预定功能。当与自动监控相结合时，自动监控应采用不同的设计工艺，以避免共因失效。
(6)自动监控。自动监控的功能是保证当部件或元件执行其功能的能力减弱或加工条件变化而产生危险时，以下安全措施开始起作用：停止危险过程，防止故障停机后自行再启动，触发报警器。
(7)可重编程序控制系统中安全功能的保护。在关键的安全控制系统中，应注意采取可靠措施，防止储存程序被有意或无意改变。可能的话，应采用故障检验系统来检查由于改变程序而引起的差错。
6.安全防护措施
安全防护是通过采用安全装置、防护装置或其他手段，对一些机械危险进行预防的安全技术措施，其目的是防止机器在运行时产生各种对人员的接触伤害。防护装置和安全装置有时也统称为安全防护装置。安全防护的重点是机械的传动部分、操作区、高处作业区、机械的其他运动部分、移动机械的移动区域，以及某些机器由于特殊危险形式需要采取的特殊防护等。采用何种手段防护，应根据对具体机器进行风险评价的结果未决定。
安全防护装置必须满足与其保护功能相适应的安全技术要求，其基本安全要求如下：
(1)结构的形式和布局设计合理，具有切实的保护功能，以确保人体不受到伤害。
(2)结构要坚固耐用，不易损坏;安装可靠，不易拆卸。
(3)装置表面应光滑、无尖棱利角，不增加任何附加危险，不应成为新的危险源。
(4)装置不容易被绕过或避开，不应出现漏保护区。
(5)满足安全距离的要求，使人体各部位(特别是手或脚)无法接触危险。
(6)不影响正常操作，不得与机械的任何可动零部件接触;对人的视线障碍最小。
(7)便于检查和修理。 (四)起重作业的安全对策措施
起重吊装作业潜在的危险性是物体打击。
如果吊装的物体是易燃、易爆、有毒、腐蚀性强的物料，若吊索吊具意外断裂、吊钩损坏或违反操作规程等发生吊物坠落，除有可能直接伤人外，还会将盛装易燃、易爆、有毒、腐蚀性强的物件包装损坏，介质流散出来，造成污染，甚至会发生火灾、爆炸、腐蚀、中毒等事故。起重设备在检查、检修过程中，存在着触电、高处坠落、机械伤害等危险性，汽车吊在行驶过程中存在着引发交通事故的潜在危险性。
(五)厂内运输安全对策措施
(1)着重就铁路、道路线路与建筑物、设备、大，门边缘、电力线、管道等的安全距离和安全标志、信号、人行通道(含跨线地道、天桥)、防护栏杆，以及车辆、道口、装卸方式等方面的安全设施提出对策措施。
(2)根据《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》(GB/4387—1994)、《工业企业铁路道口安全标准》(GB/6386—1986)，《机动工业车辆安全规范》(CB/10827—1989)和各行业有关标准的要求，提出其他对策措施。
(3)化学危险品贮运安全对策措施。
①危险货物包装应按《危险货物包装标志》(GB/190—1990)设标志;
②危险货物包装运输应按《危险货物运输包装通用技术条件》(CB/12463—1990)执行;
③应按《化学危险品标签编写导则》 (GB/T 15258—1994)编写危险化学品标签;
④应按《常用化学危险品贮存通则》(GB/15603—1995)对上述物质进行妥善贮存，加强管理;
⑤应按《危险化学品安全技术说明书编写规定》(GB/16483—1996)编写危险化学品安全技术说明书，内容包括标识、成分及理化特性、燃烧爆炸危险特性、毒性及健康危害性、急救、防护措施、包装与储运、泄漏处理与废弃等八大部分。化学危险品的作业场所、管理及使用应遵照《危险化学品安全技术说明书编写规定》(GB/16483—1996)的附录1至附录4执行;
⑥根据国务院第344号令《危险化学品安全管理条例》，危险化学品必须储存在专用仓库内，储存方式、方法与储存数量必须符合国家标准，并由专人管理。危险化学品出入库，必须进行检查登记。库存危险化学品应当定期检查。例如，氰化物等剧毒化学品必须在专用仓库内单独存放，实行双人收发、保管制度。储存单位应当将储存氰化物的数量、地点以及管理人员的情况，报当地公安部门和负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门备案。
危险化学品专用仓库，应当符合国家标准对安全、消防的要求，设置明显标志。危险化学品专用仓库的储存设备和安全设施应当定期检测。
（六）安全管理整改措施 （1）建立安全管理制度；
（2）建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置；
（3）建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制。
（七）安全培训和教育
(1)单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育；
(2)从业人员的安全培训教育；
(3)特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训。
第15篇：肝脏穿刺
肝脏穿刺活检术的临床应用
第一例肝穿刺抽吸术记录于1883年，随后于1923年报道了第一例作为诊断用途的经皮肝脏穿刺活检术。从那时起这项技术不断改进，经历了50年后已成为肝病研究的一项核心技术。这项操作的低死亡率（0.01-0.07%）以及并发症的低发生率使得肝脏穿刺活检术得到广泛使用。
1.肝脏穿刺活检术的意义及适应症
不明病因学的急性肝炎，包括可能的药物相关性肝炎，长期以来被认为是经皮肝穿的适应症，但对典型的急性病毒性肝炎来说肝活检通常不是必需的。肝穿刺活检术在慢性病毒性肝炎中的作用一度被激烈争论，然而，随着新的抗病毒治疗方法的采用，穿刺组织学检查对评估治疗质量及病人对药物的反应方面具有重要价值。
通过血清聚合酶链反应检测阳性确诊的丙型肝炎病毒感染的病人，接受抗病毒治疗时应该经过肝穿。即使病人的转氨酶正常也需要经过肝穿，因为据报道50%的活动性肝病患者血清谷丙转氨酶在正常范围。对一个病例来说肝穿样本对评估肝炎活动指数（一种渐进性炎症/纤维化评分系统）及判定复合性因素如酒精性肝病和血吸虫性肝病是十分有用的。不幸的是单纯肝穿样本的组织学检查和转氨酶的监测无法预测疾病的进展。因此，每2或3年重复取样对评估疾病进展和预后是需要的。
对铁蛋白增高的病人或怀疑有铜代谢障碍病症的病人，尽管遗传学分析能帮助鉴别遗传性的肝豆状核变性同其他因素造成的铁超负荷，肝穿活检标本能提供肝实质内的物质做铁和铜的检测。活检物质的培养能帮助感染的诊断如结核杆菌感染。
有肝内胆汁淤积如原发性胆汁性肝硬变（PBC）和原发性硬化性胆管炎(PSC) 的病人是否需要作肝穿颇有争论。一方面，发现持续性增高的抗线粒体抗体(AMA)滴度可以明确PBC的诊断（即使病人没有其他PBC的症状或体征），这意味着肝穿对于早期典型的PBC病人（即具有胆汁淤积的中年妇女）不是必须的。另一方面，对进展期疾病肝穿在评估疾病等级方面有价值。PSC相关的胆汁淤积通常通过逆行胰胆管造影术(ERCP)或MRI胆管造影术来诊断，而且有诊断意义的组织学特征在穿刺针取出的样品中通常见不到。
同对感染性疾病如结核的诊断有帮助一样，肝穿活检对酒精相关性肝病的诊断和处理也常常有帮助。肝穿还可以帮助对部分不明原因发热的确诊，对存储障碍的诊断也有帮助。
肝穿还常常对肝脏酶学异常的调查有帮助，但必须综合考虑，配合其他方式的检查，同时应具体病人具体分析。例如，针对一项孤立的碱性磷酸酶增高的80岁病人同25岁病人会有很大不同。谷氨酰转肽酶活性的增高被视做酒精性肝损害的一项灵敏指标，然而，一项孤立的GGT增高与主要的肝脏病理学改变是不相关的，因此单纯GGT增高不足以作为肝穿的适应症。
经皮肝穿在对肝脏损害病灶的诊断上很大程度依赖临床情况，很多恶性肝细胞癌的病人通过B超扫描、CT检查及血清甲胎蛋白水平的测定可以作出诊断（在肝硬变基础上出现的占位性病变）。与此类似，一个有结肠肿瘤切除手术病史的病人，肝脏出现了一个孤立性的病灶，同时有血清癌胚抗原的增高，可能的切除后转移的诊断不一定要求对病灶进行活检才能作出。从理论上说，肝穿还有导致肿瘤沿穿刺针道传播的危险，但这种危险性有多大目前还不清楚。现代影像学技术也能帮助确定肝脏损害病灶的类型，如 和灶性结节性增生，在这些情形中，一些专家认为当恶性肿瘤位置表浅时，穿刺后出血的危险性最大，因此建议在对肿瘤组织取样前穿刺针应经过正常肝组织。对怀疑血管瘤而要求取组织做组织学检测的病例，细针抽吸活组织穿刺术是一个安全的方法。 肝脏移植后肝活检的应用在不断增加，对各个肝移植单位来说运用组织学检测的策略有所不同。一些单位在移植后7天进行活检以评估急性排斥反应，而另一些单位每年做一次检查性穿刺以便随时发现异常情况。肝穿刺活检术在诊断遗传性巨细胞病毒感染及评估复发性疾病上也有一定的价值。
在科研方面运用肝活检技术存在争论，但毫无疑问一直以来这项技术为一些领域如丙型肝炎疾病进展及新药开发方面的研究，提供了价值无法衡量的资料。我们认为这些活检术的运用应在局部道德规范委员会批准进行临床实验的地方才能施行。对一些病人从该操作中得不到丝毫益处而只能获得危险的情况，应该作到让病人完全知情并签署书面同意书。
2.肝穿活检的禁忌症
很多经皮肝穿的禁忌症是在早年肝活检远未象现在这样得到广泛应用时研究制定的，这些研究多是在采用曼格林“一秒”穿刺技术之前，采用大直径穿刺针时进行的。尽管这些禁忌症多是一些在医学教科书里已被引用的普通常识，但没有太多的证据支持它们。
2.1 不配合的病人 在经皮肝穿操作过程中病人必须配合，因为当穿刺针在肝实质内时，不适当的运动会导致肝脏及被膜的撕裂，随后猛烈出血。如果病人很害怕，那么安定类镇静剂应该考虑使用，不会增加危险性。如果病人还是无法配合，但肝穿的益处超过对病人的危险性，那么应考虑在全麻下进行肝穿。
2.2 肝外胆道阻塞 肝外胆道阻塞通常被认为是肝穿的禁忌症，因为会带来很多并发症如疼痛、胆汁性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。而且，一项研究表明经皮肝穿后明显的并发症发生率为4%，严重并发症发生率为至少2%（包括胆汁性腹膜炎）。随着目前影象技术的开展（特别是ERCP和MRI胆道造影），在胆道梗阻情况下的肝穿刺活检只应在对诊断存在疑问以及利大于弊时才应施行。在这些情况下经颈静脉途径是较好的方法。 2.3 细菌性胆管炎 胆管炎因为可诱发肝穿后腹膜炎及中毒性休克而被列为相对禁忌症。但是，如果在胆道感染时施行肝穿，将肝穿组织送培养，可以得到十分有用的细菌学资料，特别是在需要明确结核或不明原因发热时。正常肝脏在肝穿术后出现细菌感染是普遍认同的现象，其发生率高达全部穿刺量的14%。这些发现肯定了在肝穿过程中有传播感染的危险。
2.4 异常凝集指数 对于异常凝集指数在什么水平将成为经皮肝穿术的禁忌症存在着较大的分歧，很多调查者指出穿刺部位出血的程度（通过腹腔镜观察）与外周血的凝集参数不相关，随后又指出，是当这些参数适当增高的情况下。部分调查者假定这种肝脏出血时间的不一致是由于核心被抽出后，肝脏本身固有的弹性使针道塌陷，以及肝实质内局部高浓度的凝血因子造成的。但应该牢记在心的是肝脏盲穿过程中穿刺的不仅仅是肝组织，还包括皮肤、皮下组织（偶尔还有其他脏器）可以出血，因此，外周凝血参数还是应该考虑在内。
肝穿对血友病病人确定肝脏损害的程度及判断丙型病毒性肝炎的治疗效果是有用的，当浓缩抑制因子缺乏时，如果凝血机制的异常能在活检前或活检后24小时纠正，肝脏活检也是安全的。
凝血酶原时间 几项大型的研究没有能够证明凝血酶原时间比正常对照延长4秒时，出血的危险性增加，至今最大规模的经皮肝穿回顾性研究，未能说明凝血酶原时间比正常对照延长7秒与出血并发症的出现有相关性。比较而言，很多其他的研究，已经用广泛的证据确证了凝血病病人有经皮肝穿后的出血倾向。1991年英国胃肠病学会统计了英联邦189个健康地区的肝穿实践，显示出如果国际标准定量（INR）增高，出血更普遍。当INR在1.3~1.5之间时，出血发生率为3.3%，而当INR〉1.5时发生率为7.1%。这就说明了大约90%的出现出血的病人，其INR值〈1.3，而且补充凝血因子达到正常INR值或凝血酶原时间也不能保证病人操作后不出血。 血小板减少症 从发表的文献来看，血小板减少症成为经皮肝穿禁忌症的水平没有确定，一位权威将血小板计数水平定在高于100000/mm3 ,而另一机构如梅欧医院认为血小板计数低至56000/mm3也是安全的。大多数人认同的英联邦教科书要求血小板计数高于80000/mm3，而对大多数英联邦中心的调查表明血小板计数高于50000/mm3就可以了。一项对87例病人的研究发现，那些血小板计数低于60000/mm3的病人比血小板计数高于此水平的病人，在经皮肝穿后明显地较易出血。这项分界依然缺乏依据，而且也不能用血小板的功能来说明。
脾功能亢进引起的血小板减少症，与骨髓造血功能障碍引起的血小板减少症对出血影响的比较，在我们的知识范围，没有进行深入的研究。
血小板计数的绝对值对确定出血的危险性不是决定性的，因为大家都认识到即使凝血酶原时间和血小板计数均正常的病人，也会有严重紊乱的凝血时间。不过，能安全耐受经皮肝穿的血小板计数的最小值为60000/ mm3是不容置疑的。
血小板功能与出血时间 在进行肝穿操作之前检测出血时间（BT）在亚洲比在美洲普遍得多（73比36%）11。我们的调查显示出血时间在英联邦中心肝穿前很少查，尽管几位权威将在侵入性检查前一周服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物确认为禁忌症，就我们的认识来说，还没有令人信服的证据说明这种情况是经皮肝穿的禁忌症。
肾功能不全的病人常常有血小板功能的异常，晚期肾功能衰竭病人经皮肝穿术后出血的危险性高达50%，与出血时间无关。一项同样的研究显示肝移植受者出血时间大于10分钟（正常上限），比那些出血时间小于10分钟者出血并发症的发生率高。
还有几个其他的因素影响血小板功能，也或多或少地影响出血时间，这个在不同操作者之间产生的结论有相当大变化的事实，使得出血时间作为衡量出血危险性的指标很难解释得通。皇家免费医院可以说明在一组肝硬化病人当中，那些出血时间异常的（约42%）比出血时间正常的病人（58%），更有可能合并有明显的低血小板计数，延长的凝血酶原时间，增高的血尿素氮和血清胆红素。
胆红素浓度与血小板计数一样与出血时间呈非依赖性相关，尽管后者的相关性弱一些，而且血清胆红素浓度也可能仅是严重肝病的反应性指标。
2.5 腹水 许多文献中认为大量腹水是经皮肝脏穿刺的禁忌症。其原因既有因腹壁与肝脏相距较远难以获取病理样本，也有可能会造成难以控制的肝脏大出血。尽管这些原因看上去很明显，但尚未的得到随机，对照的临床试验的证实。然而，有证据表明，存在腹水时，在CT或超声引导下的肝脏活检并不影响并发症的发生率。
尽管以上研究结果，对于有大量腹水的病人行肝脏穿刺检查，通常有几种选择，最明显应该采用的是在经皮肝脏穿刺之前行腹水穿刺术。其他选择包括影像引导穿刺，经颈静脉肝脏穿刺或腹腔镜下活组织检查。
2.6囊性病变 现代影像技术能定性肝脏的良性囊性病变，因而能避免许多病例的穿刺检查，肝内良性病变可能涉及许多结构，包括胆管，因而会使肝穿后有发生胆汁性腹膜炎的可能。囊性病变作为经皮肝脏穿刺的禁忌症，最常被引用的是棘球蚴病，因为经腹穿刺会有发生播散和过敏反应的风险。囊性病变治疗的最新进展表明似乎不再如此，用19-22G穿刺针在超声引导行包囊穿刺被证明是安全的，既能用来诊断，也能通过注入高渗生理盐水和/或无水乙醇配合阿苯达唑进行治疗。
2.7 淀粉样变性 应用肝脏活组织检查诊断肝淀粉样变性始于1928年。Volwiler 和Jones报道了第一例肝淀粉样变性穿刺后因出血导致死亡。其后有关肝淀粉样变性的病人穿刺检查后出血的进一步报道使其成为了经皮肝脏穿刺的禁忌症。没有人进行大型对照实验来确证是什么造成了肝淀粉样变性的病人肝穿后出血风险的增加。然而，1961年有一小部分肝淀粉样变的肝穿报道。18例病人中，1例出现肝内出血，而被保守治疗。Stauffer 和同事们认为肝穿是确诊肝脏淀粉样变性的有效方法，当然在确定肝脏肿大的病原学原因上，也是很有用途的。然而，如果淀粉样变性的诊断已经确定，或高度怀疑之，最好行经皮肝脏穿刺检查，而不是其他良性操作，如直肠活检。
3.肝穿的种类
3.1 经皮肝穿 经皮肝穿的分类是根据穿刺进针的部位，穿刺是采用盲穿还是引导下穿刺的方式，以及穿刺后针道是否充填。经胸腔（经胸膜或经体壁）和经肋缘下肝穿。在这些方法中病人都取平卧位，肝脏的边界通过叩诊或超声显像定位，很多病例都是取腋中线位置肋间隙的下一肋上缘，局部浸润麻醉后做一深达真皮层的小切口，然后从肋间隙进针，病人在呼气位屏气，随后的操作视穿刺针是抽吸针还是切割活检针而定。
如果病人在肋缘下肝脏明显增大，那么进针的方式应为经肋缘下。经胸腔穿刺的并发症发生率（4.1%）稍高于经肋缘下（2.7%）。活检操作结束后，病人应保持右侧卧位或平卧位，血压脉搏应定时测量以便早期发现并发症。
3.2盲穿及引导下肝脏活检术 盲穿是指早期在抽取肝脏样本前没有影像学定位的穿刺方法。引导下活检术可以定义为肝穿刺活检是在肝脏的实时图像下进行的，不管成像方式是B超、CT还是MRI。因此，引导下穿刺能接近更深的肝实质，能够避免穿刺到临近器官，还能将肝脏的损害病灶适当地准确定位，图像引导下的肝脏活检术存在争论，还将进一步讨论。
3.3 充填式肝脏活检术 充填式肝脏活检术是经皮方式上的改进，1984年首次报道，当病人有凝血机制损害而又不能采用经颈静脉方式时，可作为一种备选方式。在这项技术中肝脏标本仍然是用传统的切割活检针取得，仅当充填器里的肝脏样品取走时在肝内遗留一个外鞘，当病人在呼气位屏气时将一条塑胶套管插入外鞘，注入明胶或泡沫胶的同时拔出外鞘。
3.4 经静脉（经颈静脉）肝脏活检术 肝病病人普遍存在凝血障碍，在这种情况下的活检方式存在争论，在严重凝血障碍的情况下应避免行经皮肝穿术，因为有出血的危险，尽管这种危险的程度在相当多的研究中没有详细说明。经静脉肝脏活检术首次在1964年报道，这项技术通常采用经颈静脉方式而很少采用经股静脉方式。操作应在具有电视荧光检查系统及心电监护的导管室进行，因为当导管经过右心房时有诱发心律失常的危险。经颈内静脉插管通常取右侧，通过介入技术将外鞘插入，一条45cm长的导管在X线透视的引导下经过右心到达下腔静脉，在导管上装上静脉活检针并将其导入肝静脉，注入造影剂检查定位，当病人屏气时活检针从导管末端弹出1-2cm，肝脏组织就留在针内，当活检针还在肝内时用接在另一端的注射器吸取。
3.5 腹腔镜下肝脏活检术 这项技术业已成熟并得到广泛应用。在英国它常用在腹腔镜常规检查术中对偶然发现的病变进行活检，亦用在适合经静脉活检而未能采用的病人，凝血参数异常的病人，以及既有肝脏损害病灶又有凝血障碍的病人，而活检组织学诊断在对病人的处理上是必不可少的。一些美国的医院在门诊病人中实施腹腔镜下肝脏活检，而在日本的一些医院有超过50%的肝脏活检是采用腹腔镜方式。腹腔镜下肝穿的并发症包括腹腔镜手术本身的并发症
4.肝脏穿刺的并发症
疼痛可能是最常发生的并发症，其发生率高达30%，中等至严重疼痛的发生率分别为3%和1.5%。大约3%的肝穿病人伴随疼痛出现有低血压及血管迷走神经反应，而且迷走神经反应出现时需要给予阿托品治疗。 严重出血（指血红蛋白下降超过20g/l）占全部操作的0.35-0.5%，然而病人中亚临床出血的发生率远高于这个百分比，有多达23%的病人存在有肝穿后24小时通过B超检测出的肝内或肝被膜下血肿。这些血肿通常很小，不会引发严重的出血性休克等危害。胆道出血出现于0.05%的病人，病人出现胆绞痛、黄疸和黑色便，动脉血栓形成几乎未见报道。
误穿其他内脏的发生率在0.01-0.1%之间。穿刺到肺、结肠、肾和胆囊合并有气胸、胸腔积液及皮下气肿是容易确定的并发症，一旦发生应密切监视。
其他确定的并发症包括败血症，麻醉反应，穿刺针断裂、肝内动静脉瘘、肝被膜穿孔、短暂性室上性心动过速、腹痛等。
5.肝穿活检操作
5.1 承诺 在进行活检前，应根据各个医院的规定让病人签署知情同意书。同意书应尽可能用病人的母语，如果无法做到，应通过良好的翻译人员确保病人能充分了解穿刺活检过程的风险和益处及穿刺过程中对其的要求。
5.2 术者经验 没有确凿证据证明术者的级别对穿刺后并发症的发生率有任何影响，唯一可用的资料是1991BSG审计表明操作例数少于20的术者其术后并发症轻度偏高（操作少于20的术者并发症发生率为3.2%，而操作数大于100的术者并发症发生率为1.1%），而胃肠病专家和普内科专家的术后并发症的发生率无明显差别。作过静脉插管的放射科医生和临床医生通常采取经颈静脉活检。
5.3 镇静 焦虑病人检查前应给予镇静剂。镇静剂的量应遵循内镜检查的镇静剂用药的BSG指引。安定在肝脏疾病患者中应慎用。 5.4 血液病学研究 所有作肝脏穿刺活检的病人都应检查血型和保存血清，所在医院能进行交叉配血，并备有病人可用血。
穿刺前应检查凝血酶原时间和血小板计数(最好在24小时内)。从现在的资料可以看出，对于禁止作穿刺检查的凝血酶原的时间界定，目前意见不一。我们感觉应遵循大多数人的意见，如果凝血酶原时间延长4秒或更长，应采取相应措施予以改善。
至于血小板处于何种水平时禁止作穿刺检查，仍无定论。然而，有证据表明血小板仅有60000／mm3的病人，肝脏穿刺检查后，其并发症的发生率无明显增高。
维生素K、新鲜冰冻血浆和血小板输血广泛应用于肝脏穿刺前纠正凝血异常。维生素K效果较好，但应作为辅助用药，并且至少在检查前6小时用药，在因胆道梗阻或吸收障碍引起的凝血障碍中效果尤佳。如果不起效，按12-15ml/kg于检查前输注新鲜冰冻血浆，可能可以纠正凝血酶原时间55 56。然而，一项研究表明冰冻新鲜血浆纠正凝血酶原时间的有效率仅为20%左右。患血小板缺乏症的病人，行肝脏穿刺检查前输注血小板纠正凝血酶原时间被广泛采用，但缺乏研究证实它的有效性，尤其在那些患肝脏疾病同时并发凝血性疾病者。有人建议病人应按每公斤体重1个单位的剂量输注，并通过输注后1小时的血小板计数评估疗效。然而，输注后血小板的增量与出血机率的下降并无直接关系，因为血小板的功能会有差别，已经证明30%的病人输注血小板后体外出血时间（一种血小板功能检测）并无改善。
5.5 穿刺活检前的超声检查 是否所有要做肝脏穿刺的病人术前都要做超声检查，目前仍无定论。超声检查安全易行。欧洲大陆的胃肠病专家已经要求精通影像，似乎不久的将来，英联邦的胃肠病专家也将被培训成在穿刺或穿刺中应用超声检查，但在当今的英联邦并不流行。 进行穿刺前超声检查的一个原因是排除解剖变异。例如，基粒迪蒂综合征，结肠嵌顿于肝脏和腹壁之间，因而超声检查可以避免不慎穿刺到肠壁。超声检查还能探查局部病灶，穿刺靶组织，或在影像引导下在晚期行细针穿刺抽吸，降低术后出血的风险。
叩诊肝脏的上下界已能决定穿刺部位的选择，然而，在那些肝脏边界难以确定的病人，（如肝肥大或肝硬化）超声是有帮助的。
5.6 超声引导下的经皮肝脏穿刺活检术 超声引导下的经皮肝脏穿刺活检术在诊断局限性肝脏损害时广泛应用，然而，在弥漫性肝脏病变中的应用尚有争论。能减少并发症是基本的条件。由于死亡的主要的原因是出血，出血的发生率与血肿形成成比例关系。而血肿形成不受超声检查的影响。在皱缩的肝脏上，这一点尤为重要，超声能使首次进行的穿刺更加准确。文献中已有报道无论恶性或非恶性的病人多次穿刺会增加出血的危险，因此有人建议所有肝脏肿瘤的穿刺均应在超声或CT的引导下用细针抽吸。
曾有报道弥漫性肝脏疾病中超声的应用。但其因许多原因遭到批评，包括它是回顾性的，因而易于有检索误差，而且样本含量相对较小，并且对照人群中穿刺径道的数量没有说明。这篇报道认为主要并发症明显下降，然而，没有死亡病例且只有一例需输血进行介入治疗。这些发现来源于先前的一项68276例的穿刺研究，它包括多种肝穿并发症，如气胸和无需治疗的其他内脏误穿。
我们认为在诊断肝脏肿瘤的病人时，在引导下穿刺活检和细针穿刺抽吸是最安全的方法，在穿刺前用超声排除解剖异常和因肥胖而肝脏难以定位的病人。
5.7 抗生素的预防性应用 关于肝细胞结构正常或异常的肝脏穿刺后发生菌血症，文献中已有报道。因而，在瓣膜性心脏病或先前患有菌血症者，应预防性应用抗生素。 有几家研究机构对肝脏移植胆总管空肠吻合术后病人脓毒性并发症的风险进行了评估。梅欧中心的结论是脓毒性并发症的风险增高，而皇家自由中心的证实在隐匿性胆道梗阻的病人中，发病风险并无增高。后继研究因病例数太少，而无太大价值，然而，其他研究中心都得出类似的结论。
现在预防性应用抗生素的资料是非结论性的，我们感觉对怀疑胆道梗阻的病人，应用抗生素要审慎。
5.8穿刺活检针的类型 在英国通常采用的两种穿刺活检针分别是Tru-cut和Menghini针，这两种获取肝脏组织样本的方式不同，前者，如同他的名字，是一种切取组织的针，而后者采用抽吸技术，这些针具有不同的直径，至于肝脏穿刺活检中，采用何种类型和口径的穿刺针则是数项研究的主题。
最大样本的关于穿刺针的类型与并发症之间的关系的研究显示Tru-cut的并发症发生率为3.5／1000，Menghini 针的为1／1000。Tru-cut较Menghini针而言，死亡，大出血，气胸和胆汁性腹膜炎的发生率均偏高。而Menghini针则易于发生其他脏器误穿和脓肿，其他中心的研究则显示老式Jamshidi抽吸针较Tru-cut和Vim Sliverman切取针而言，并发症的发生率并无显著差异。Menghini抽吸技术的主要优点就是迅速，在肝实质内仅停留“一秒”，可避免因病人移动造成的肝脏被膜撕裂。
研究表明大穿刺针会引起较多的出血，对比直径2.1mm和直径1.6mm的穿刺针时统计学上有显著差异，当对比直径1.6mm和直径1.2mm或更小的穿刺针时，结论相同。在人身上进行的穿刺针直径与并发症关系的研究很少，然而，Forell和同事18的研究表明直径1.6mm的 Meghini穿刺针与直径1.9mm的Jamshidi穿刺针，在造成肝内血肿的发生率上，并无显著差别。 小型的抽吸活检针的虽有优点，但获取的标本量较少，Tru-cut针较大，获取的样本较多，能够更好的观察肝脏结构，甚至扩大诊断范围，因多次活检穿刺有明显的不利之处。
5.9 通道数目 已经证实多点穿刺活检能增加诊断的准确性，但并发症较高。经胸腔或肋缘下行多点穿刺会增加并发症的发生率。一项9212例肝脏活检样本的大型研究表明大出血不仅与肝穿通道数目有关，而且与病人年龄，恶性与否显著相关。因而，当抽样误差的可能性很大，如大结节性肝硬化时，应抽取两个样本，但对高龄或恶性患者而言，要考虑到并发症增高的危险。
5.10 术后观察 病人行经皮肝脏盲穿后住院天数取决于几个因素，主要考虑的是术后并发症的发生时间。已有资料显示术后延迟出血可因病人发生术后凝血性疾病迟至穿刺后15天发生，这种延迟出血也可因术后华法令治疗而发生，很明显，病人不可能术后住院两周或更久，因此不得不结合通常的认识决定住院天数。
最早的研究穿刺后观察是始于对门诊病人行肝脏穿刺检查的动机，这些研究表明大多数并发症发生于肝穿后的最初3小时内，因此病人肝穿后应住院观察6小时，统计资料显示肝穿后61%的并发症发生于术后两小时，82%发生于术后10小时，96%发生于术后24小时。
肝穿后病人的体位问题没有进行过调查，不同的中心有所不同，有平卧，右侧卧，或仅仅平躺。没有对照试验对此进行评估。标准的肝穿后观察包括观测病人的生命体征，15分钟一次，持续2小时，然后30分钟一次再持续2小时，最后每小时一次，直至观测完毕。考虑到术后并发症61%发生于术后2小时内，因而这种方案是合理的。
5.11 门诊病人的经皮肝脏穿刺检查 美国许多中心自70年代初就开始行门诊病人的肝脏穿刺检查，但在英国开展的较晚，而且仅有4%的肝穿病人在门诊进行。1989年，美国胃肠疾病联合会出版了一份有关门诊病人肝穿的联合声明，认为作肝穿检查的病人应没有增高穿刺风险的危险因素，包括肝性脑病，腹水，肝衰合并严重黄疸或有明确的肝外胆道阻塞的证据，凝血性疾病或涉及其他脏器的严重疾患，如严重的充血性心衰或高龄。对于高度怀疑恶性病变的不应作门诊穿刺检查，因为他们相对于非癌症病人而言，发生出血的几率是其的6-10倍。
穿刺地点应选择在易于到达实验室、血库、住院部的地点，并且有观察病人6小时的工作人员。病人在出现任何明显的并发症，包括肝穿后需要超过一个剂量的止痛剂的疼痛时，均应入院治疗。如果需要，病人应能够于30分钟内回到医院。
肝穿刺适应症
凡肝脏疾患通过临床、实验或其他辅助检查无法明确诊断者，包括： 1．肝功能检查异常，性质不明者。 2．肝功能检查正常，但症状、体征明显者。 3．不明原因的肝大，门脉高压或黄疸。
4．对病毒性肝炎的病因、类型诊断，病情追踪，疗果考核及预后的判断。 5．肝内胆汁淤积的鉴别诊断。 6．慢性肝炎的分级 7．慢性肝病的鉴别诊断。
8．肝内肿瘤的细胞学检查及进行药物治疗。 9．对不明原因的发热进行鉴别诊断。
10．肉芽肿病、结核、布鲁杆菌病、织孢浆菌病、球孢子病、梅毒等疾病的诊断。
第16篇：胸腔穿刺
心包穿刺术
适应症
1抽液检查，以确定积液性质及病原。
2大量积液有填塞症状时，放液治疗；化脓性心包炎穿刺排脓。 3心包腔内注射药物。 禁忌症
1出血性疾病。
2如抽出液体为血液，应立即停止抽吸。 准备工作
1向患者说明穿刺的目的，并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。
2器械准备：心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、碘酒、酒精、胶布、局部麻醉药)。如需心包腔内注射药物，应同时准备。
操作方法
1病人取半卧位。
2可任选下述三个部位之一穿刺。
(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内1—2cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低，可以从第6肋间刺入。此法最常用。
(2)在剑突和肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成30°角度，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。
(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。
3用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)，铺无菌孔巾。
4在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。
5用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时，应使针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，应使针与腹壁成30—40度角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时应固定穿刺针，将30ml注射器套于针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防空气进入。
6将抽出液体分盛于两个试管中，以供检验。
7术毕，拔出针头，局部盖消毒纱布后用胶布固定。
腰椎穿刺术
1目的
主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。
2适应症：
1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷)，需要抽取脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。
2)鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等)。 3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。
3禁忌症 1)对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。若因诊断或治疗，必须进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针芯阻慢脑脊液滴速，放出少量(一般约放1—1.5ml)供化验用的脑脊液后即行拔针。
2)穿刺部位有皮肤感染者。
3)休克、衰竭、病情危重者。 4操作方法：
1)体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，左手绕过窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与颈后，使头向胸部贴近，双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。
2)定位：一般选择第3—4或第4—5腰椎间隙(成人可选第2腰椎间隙)。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第4—5腰椎间隙。
3)步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射1%普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针)，针尖斜面向上，垂直刺入，经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿童约2—4cm，然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定滴速及压力，并留标本送验，然后将针芯插上，拔针后盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧4—6小时，以免发生穿刺后头痛。
4)动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑脊液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟，正常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压力在10—20秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松压力后又缓慢下降或不下降，则该动力试验也为阴性，表示有不完全阻塞。
5注意事项：
如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。
血管造影术
血管造影是项复杂、对病人有一定痛苦及危险性的检查方法，因此要求术前充分准备，以求得造影的成功。
1术前准备
1)对造影的用具作仔细检查，以防临时失误。 2)对病人的准备：
①对病人解释造影过程，解除病人顾虑，取得合作。 ②术前3—4小时禁食。
③造影穿刺或切开区的皮肤准备。
④造影前半小时口服鲁米那0.1克或肌注苯巴比妥钠0.1克。 ⑤如果作腹部血管造影应先服泻药或清洁灌肠。
⑥造影前应作造影剂之过敏试验，常用1ml的造影剂静脉注入，如有面色苍白、盗汗、恶心、呕吐、皮疹、心动过速等症状出现应视为过敏反应，不可作造影。 2适应症：
1)血管病变，如狭窄、血栓形成、动脉瘤、动静脉瘘、血管瘤等。 2)血管发育上的改变：如畸形、缺如、异常分枝等。 3)血管外伤。
4)软组织病变或器官病变：如软组织肿块的诊断和鉴别诊断，某些器官的病变如肺隔离症、肾动脉狭窄、肿瘤、肝内肿瘤等的诊断。
5)手术前对病变血管近端和远端、侧枝循环情况的了解，以作血管结扎切除，或移植的准备。手术后随防观察血管的通畅度等。
3禁忌症：
1)对造影剂有过敏反应者。
2)严重的肾功能衰竭，血尿素氮过高，中等度蛋白尿或尿少、尿闭等。 3)严重的肝脏功能衰竭。 4)毒性甲状腺肿。
5)心脏功能代偿不全，有心力衰竭而临床表现严重者。 6)出血素质(血友病)或在抗凝血治疗中。 7)其它禁忌症，如穿刺部位有炎症等。 8)严重的高血压病。 4造影剂的选择
造影剂种类很多，目前应用的有76%、60%泛影葡胺。大动脉造影时一般用50—70%浓度的造影剂40—60ml(1ml/kg)四肢血管造影时为了减轻局部疼痛和防止动脉痉挛，因此采用30—50%的浓度，上肢用20-30ml，下肢用30—40ml。
5造影方法 动脉造影：
1)经皮穿刺(或切开)股动脉造影：股动脉在腹股沟韧带下方的最浅部位，且易固定。 2)仰卧、肢体稍外展、外旋，将胶片置于拍摄部位下面，病变部位为X线照射中心。 3)局麻后，手指压于动脉搏动的两侧以固定血管，用动脉穿刺针与肋下角成60°角，沿股动脉走向，推进针头至触及动脉搏动时，快速刺入动脉(必要时可贯穿动脉)，如果穿刺针已在动脉腔内，则有搏动性鲜血涌出，(如无血出来，可能已贯穿动脉，则可将针套缓慢退出到有鲜血涌出为止)，然后将已在动脉内的套针装上针芯，使接头放低，接近皮肤，向前推进1—2毫米固定。
4)先注射1%普鲁卡因5—10ml然后在2—4秒内将造影剂全部注入，在注入容量的2/3后立即摄片一张，快速换片摄第二张。
5)注射完毕后，再用1%普鲁卡因溶液10ml左右缓慢注入，等待洗片，如显影不佳，可重复造影一次(重复造影的间隔时间至少在30分钟以上)。如造影满意，即可拔出套针，在穿刺部位加压5—10分钟以免形成血肿。
6经皮穿刺肱动脉造影：除以下几点外，基本上和经皮穿刺股动脉造影相同。 1)上肢外旋，掌心向上。
2)在肘以上10—15cm处上臂内侧肱二头肌与肱三头肌之间，以扪诊法定出肱动脉位置。 3)针头方向可向近心端或远心端，注射造影剂时，压迫穿刺点近端动脉。
4)由于肱动脉较难固定，附近又有重要神经因而不易成功，有时造成神经损伤，为避免上述情况发生，可采用切开皮肤、显露肱动脉直观穿刺造影法。
7经皮穿刺或肱动脉插管作选择性动脉造影：
1)经股动脉插管作选择性动脉造影的适应症：主动脉弓病变、锁骨下动脉、左颈总动脉、椎动脉病变等；对侧髂股动脉及其分枝病变，肝肿瘤、上消化道出血、下消化道出血、肾肿瘤、多囊肾、肾结核、肾动脉狭窄等。
2)经肱动脉插管选择性动脉造影的适应症：主动脉瘤、主动脉缩窄等症。
3)经皮穿刺把造影针头插入血管后，拔出针芯，将与所用导管配合之导引钢丝插入，推送到血管腔内，把穿刺针拔掉，自钢丝尾端套入一塑料之扩张器，把皮肤、皮下组织及血管壁部扩成一通道。拔除扩张器。
4)插入导管后持续缓慢注射肝素溶液，(每100ml5%G—S或生理盐水加肝素10mg)可有效地防止导管和血管内血栓形成。(亦可缓慢地注入普鲁卡因溶液20ml及001%肝素溶液30ml混合液)。
5)快速进行插管及造影，尽量缩短导管在血管内的时间。插管时动作轻柔，防止损伤血管膜。
6)将导管接上加压注射器，快速注入造影剂，同时以2—3张/秒的速度连续摄片，共3—4秒，在有动脉狭窄时，应停2秒后再摄片一张。摄片完毕后拔出导管，局部加压5—10分钟。
7)在作内脏血管造影时，为了证实导管是否进入所需要的动脉时，可注入少量造影剂于电视屏幕上或透视下观察。如证实为所选择的动脉时，再接加压注射器。
静脉造影：
1意义：明确诊断，了解病变部位及程度。 2适应症：静脉阻塞性病变。 3方法： 1)上肢静脉造影：
仰卧，造影侧上肢外展，用30—50%的造影剂20—30ml，自肘正中静脉注入，于注入25ml时摄片1张，当造影剂即将注射完毕时，再摄片一张，摄片范围包括肩部、胸腔、入口，以了解臂、腋、锁骨下各静脉的显影情况。
2)下肢静脉造影：
仰卧，下肢抬高15度，稍外旋，检查大隐静脉，穿刺内踝内侧静脉，检查深静脉时需缚止血带，以仅能阻断下肢浅静脉回流为宜，在止血带远端注入30—50%造影剂20—30ml在15秒内注射完毕，注射15—20ml时摄踝——膝X线片一张，注射完毕时摄腹膝X线片一张。
3)骨髓穿刺静脉造影，可显示深静脉。
患者平卧，局麻下作0.5cm长的切口，用骨髓穿刺针穿过骨皮质进入骨髓腔，抽吸有骨髓血后注入1%普鲁卡因溶液5—10ml，然后注入30—50%造影剂20—30ml，注入20ml时摄片，注射完毕时摄片13张。
骨髓穿刺的部位：根据造影部位而定。 小腿深静脉：胫骨下端内踝。 大腿部深静脉：胫骨结节。
盆腔髂静脉：髂前上棘、股骨大粗隆。 髂总静脉：股骨大粗隆。
下腔静脉造影：
自单侧或双侧股静脉直接穿刺注入造影剂，单侧者注入造影剂30—40ml，双侧者注入造影剂40—50ml，3—4秒钟内注毕。亦可用导管法。
4)造影后的处理：
①注意造影侧肢体动脉搏动情况。
②预防感染：青霉素80万Ｕ每日二次，肌注，一般用3天。 ③应用血管扩张剂：妥拉苏林25—50mg每日三次口服。 ④应用低分子右旋糖酐(2—4万分子)500ml每日一次共3日。
第17篇：穿刺困难
静脉穿刺困难的应急流程、处理及维护
静脉输液是患儿给药和急救的重要操作，穿刺 成功与否直接影响患儿治疗和抢救随着肥胖患儿
的增多，小儿静脉穿刺的难度越来越大，但家长们对 穿刺的要求却越来越高。面对越来越多的穿刺困难 者，如何提高静脉穿刺一针成功率是摆在儿科护士 面前的一大难题，为此笔者结合25年的临床护理经 验，将患儿静脉穿刺中困难的原因分析与护理对策 总结如下。
2穿刺困难的原因
2.1患儿因素(1)肥胖患儿因其较厚的皮下组织
遮盖了静脉，穿刺时难以显露，致穿刺困难(2)由于 反复穿刺或应用刺激性较强的药物，使血管壁受损， 致使管壁增厚、变硬、管腔狭小或闭塞，弹性下降致
穿刺困难:亦因拔针后按压方法不当，不能有效止血，导致出现瘀斑，使血管能见度下降，给再次穿刺造成了困难(3)因腹泻、呕吐、高烧等原因致脱水，血 容量不足，血.管的充盈度下降，增加了穿刺的难度 2.2操作者心理因素在穿刺未达到预期目标时， 家长的不满情绪、刺激性语言使护士产生负性心理 反应，直接影响穿刺技术正常发挥，导致穿刺失败， 增加穿刺的难度 3护理对策
3.1心理护理良好的心理素质是小儿静脉穿刺成
功的关键u操作时做到无沦I(II.管穿刺易难，周围压力 多大，必须有一针穿刺成功的信心。只有保持沉着冷 静，精力集中，排除外界一切影响因素的干扰，适时地 劝导和安慰家长，对懂事的患儿讲明道理，取得他们 的理解和配合，才能提高穿刺的成功率
3.4穿刺后护理:(1)患儿自控能力差，天性好动，做 好穿刺后护理尤为重要。穿刺成功后固定针头非常 关键，四肢浅静脉，可用小夹板或小纸盒固定，但松 紧要适度，同时加强巡视，请家长协助看护，对己懂 事患儿说服教育，以配合输液顺利完成(2)头皮针巧 固定:头皮静脉穿刺成功后，患儿哭闹不安，满头大
汗不易固定，造成多次输液失败，这时除用‘S”法固定好后， 再用一块胶布将输液管末端或头皮针软
管固定在耳廓上，可增加拉扯缓冲力，防比针头脱 出，保证输液的顺利完成(3)拔针按压法:应将棉签 顶端超过皮)扶针眼近心端lcm，使皮肤针眼与血 管针眼同时被压2}3min，防比按压不到位致皮下疲 I(II.青紫，以保护}(I I.管，提高再次穿刺成功率
专科护理会诊在小儿静脉穿刺中的应用 1.2 会诊方式与方法
1.2.1 会诊方式 ①全院性会诊:适用于病情危重、需要多 科室参与解决的难题,由申请科室护士长通知护理部,由护理 部召集全院静脉穿刺会诊小组人员进行会诊。②科间会诊: 遇到本科不能独立解决,需要院内其他科室帮助解决的穿刺 问题,可申请科间会诊,由责任护士或护士长通知被邀科室。 ③科内会诊:责任组遇到不能解决的静脉穿刺问题向护士长 汇报,由护士长组织科内其他责任组会诊或由护士长会诊。 1.2.2 方法 ①护理部建立护理会诊制度及流程,制定静脉 会诊工作的计划、组织、实施和评价。设计护理会诊单及将静 脉穿刺排班表排出后打印并发放给全院各科及会诊组成员。 ②成立小儿静脉输液护理会诊组,由护理部直接领导,由儿
科、门急诊护士长、高级责任护士或操作技能熟练的护士以及 产科病房对小儿静脉穿刺技术熟练的护士组成,负责对各种 外周浅静脉穿刺困难的患儿或需要长期补液的患儿行静脉置 管技术操作,对置管后的护理进行指导和追踪观察。③需要 申请会诊时,由所在科室值班护士电话通知,简要说明科室及 原由、会诊目的,会诊人员必须在5ｍｉｎ内到达会诊科室。首 先迅速评估小儿静脉状况及家长情绪,对于穿刺难度较大的 静脉或家长极不配合的患儿,科室值班护士与会诊护士共同 完成静脉穿刺,要求会诊护士仪表端庄,语言文明,态度和蔼, 必要时做好患儿及家长的解释工作。会诊结束时要写出书面 指导的措施。对需要注意的观察护理要点应向值班护士交 待,同时需将会诊情况记录在会诊单上备查和保存。 2 效果
提高了患儿及家属的满意度,减少了护患矛盾。静脉穿 刺是护理工作最基本的技能,也是护理界公认的技术难题之 一。因此,静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节[1]。有 文献报道,在儿科病房中,家长最关心的问题是护士能否一针 见血[2],因此,静脉穿刺技术的高低,已成为家长衡量护士满 意度的重要标准。而在午、夜班时年轻护士是工作的主要力 量,在这个薄弱的管理时段,成立小儿静脉穿刺会诊较好地解 决上述问题,确保了午间、夜间静脉穿刺成功率,保证了危重 患儿得到及时有效的静脉用药治疗。实施会诊以来,会诊人 员及时到诊,患儿静脉穿刺重刺率明显下降,减轻了患儿的痛 苦,提高了工作质量,减少了护患纠纷,使满意度逐步上升。 加强了科室之间的专业协作,提高危重患儿的护理质量。 在治疗和抢救患儿过程中,护士必须做到一针见血,才能迅速 建立静脉通道,保证抢救工作的有效进行。小儿静脉穿刺小 组成员的穿刺技术已走出科室,成了院内小儿静脉穿刺难的 坚固后盾,每天义务接受静脉输液护理会诊,为院内多个科室 的患儿解决穿刺难的问题。通过会诊实现了技术优势互补, 提高护理资源利用率[3],弥补了基层医院技术力量相对不足 的问题,加强了科室之间的专业协作,提高了护理质量,为患 儿抢救危重症患者赢得时间。
体现了护理工作价值。通过护理会诊,得到了服务对象
的信任与尊敬,护患关系进一步改善。鼓舞了护理人员,激发 了她们的工作热情,激励她们敬业爱岗,使全院上下护理人员 形成了人人爱专业、个个学技能、比贡献的良好氛围。
1 .
失血性休克静脉留置针穿刺部位的选择
失血性休克的治疗主要是补充血容量和积极处理原发 病、制止出血两个方面。Shoema ker等[8]形象地比喻休克的 复苏不仅仅是“黄金1 h”,更是“白金10 min”。颈外静脉是 颈部最大的浅静脉,管腔粗,不易塌陷,直观下可行穿刺。 崔立敏等[11]采用18G一次性
静脉留置针输液抢救失血性休克,分别应用颈外静脉留置针 与上肢肘静脉留置针进行比较。结果颈外静脉留置针一次 穿刺成功率高、所需时间短、液体通畅良好、导管不易脱出、血压恢复正常时间用时短。显示颈外静脉留置针穿刺输液 能及时、迅速地补充血容量,提高抢救成功率。认为产后出 血时血容量急剧减少,易使血管塌陷,造成穿刺困难,采用股 静脉留置针穿刺输液,也不失为快速有效的最佳选择。李吉 花等[12]采用美国产22～24G静脉留置针进行股静脉穿刺留 置针抢救产后大出血51例,效果明显。认为应用股静脉留
所以,临床护士在使用
静脉留置针时,需先评估病人输液总量、速度、液体性质、静 脉粗细。在不影响输液速度的前提下,应选用细、短留置针, 因为相对小号的留置针进入机体血管后漂浮在血管中,减少 机械性摩擦及对血管壁的损伤,从而降低机械性静脉炎和血 栓性静脉炎的发生,可相对延长留置时间,降低静脉炎的发 生儿率[29,30],并且提高穿刺成功率。
综上所述,静脉留置针在抢救失血性休克患者中发挥着 重要作用,它能快速地补充血容量,争取抢救生命时机,保护 器官功能。但是,应用静脉留置针可能存在一些意外、穿刺 失败、感染、静脉炎等问题。
2穿刺方法多选用小儿头皮浅静脉,手足浅静脉等, 操作时必须两人配合,一护士持sml注射器一具内抽2 一3ml溶液.乳头连接4号半一次性头皮穿刺针头, 另一护士按常规操作,待针头进入皮下后,轻轻抽吸注 射器活塞,见回血即可停止,一般不须再进针。 作者单位:安徽省五河县人民医院(233300) 3效果采用此种方法,我科患儿静脉穿刺成功率有
明显提高,特别在气候寒冷时,1岁内患儿全部采用此方 法,一次性穿刺成功率可达90%以上,除极少数(约占1 一2%)特难患儿外,一般难度者最多2一3次均能成功。 不但减轻了患儿及家长的痛苦,保证治疗任务顺利完 成,还可提高工作效率一倍以上。
4体会①首先必须具备娴熟过硬的小儿静脉穿刺技 术,保持正常稳定的心态.不能急于求成,粗暴进针,应 根据解剖特点,反复用手触摸,仔细体会,做到心中有 数,穿刺时做到徐徐推进,宁慢勿快,宁浅勿深,这是穿 刺成功的关键。②穿刺时两人应密切配合,必须待针头 刺人皮下后方能抽吸,以免吸入空气。抽吸时不可用力 过猛,以免静脉管壁内膜吸附干针头,造成阻塞,若针头 有脱空感而仍不见回血时,应停止抽吸片刻,再轻轻抽 吸,方能奏效。③穿刺成功后,应将回血缓缓注入血管 后,再粘贴胶布,以免回血凝固再次阻塞针头。 2.负压静脉穿刺法
静脉穿刺时,约束好患儿,充分暴露穿刺部位。排尽输
液管内的空气,按要求进行常规皮肤消毒,范围不小于smr“, 将调节器下部的输液管前端反折,并挤去前端液体0汤111或 0.alll`21,左手用小指和无名指夹住输液管反折部位,用左手 大拇指、食指、中指绷紧皮肤,右手持针,针头与皮肤呈10’一 一40’角〔2〕,针尖斜面朝上,从静脉上方或侧方快速刺入皮 下.针斜面完全进入皮下时即松开输液管,使头皮针管腔内 的压力明显低于静脉压力,形成一小负压,再继续进针,见回 血再沿着静脉进针少许,即穿刺成功,固定好针柄。 1.2.2传统静脉穿刺法
同基础护理学静脉输液法〔习。与负压静脉穿刺法不同, 操作者用左手绷紧皮肤,右手持针,针头斜面向上,从静脉上 方或侧方刺入皮下,再沿静脉走向潜行刺入,见回血后再顺 着静脉进针少许,最后固定针柄。 1.2.3一次穿刺成功的标准
“一针见血”为一次穿刺成功,退回重刺为穿刺失败。 1.2.4统计学方法
资料采用扩检验,p
患儿3周岁内,头部皮下脂肪少,静脉清晰索浅,呈现网 状分布,血液可通过侧支循环回流,不易滑动,常选用头皮静 脉进行穿刺。3岁一12岁患儿头皮下脂肪增厚,头发厚、密, 血管不清晰,常选用四肢静脉进行穿刺。由于小儿血管静脉 隐匿、较细、可见段少,回血较慢,同时小儿语言表达能力弱, 沟通能力差,惧怕打针,哭闹,不合作,有些家长对各种治疗, 护理操作不理解,心情紧张,心痛孩子,遇事易冲动,无形中 给护理人员增加了压力,使静脉穿刺增加难度。采用负压静 脉穿刺法能很好地解决回血慢现象。在输液管内形成的小 负压。能使血液快速回流入头皮针管前端约sna处,使操作 者能准确判断穿刺是否成功。避免了由于未见回血而盲目 进针,造成穿破血管、产生渗漏现象,避免了重复穿刺给患儿 造成的痛苦,大大提高了一次穿刺成功率,同时减少了污染 的机会,同时也提高了工作效率,降低了工作中不必要的护 患摩擦,提高患者满度。
推行小儿静脉穿刺会诊的做法 与效果
静脉输液是治疗疾病与补充液体最常用和最有效的方法。 小儿静脉穿刺难度大、穿刺成功率低的状况多年来一直困扰着 临床护理人员,甚至引发医疗纠纷。为了切实解决小儿静脉穿 刺难的现况,提高临床护士操作水平,2005年9月,我院护理部 在总结疑难重症患儿护理会诊效果的基础上,推行全院小儿静 脉穿刺会诊制度,并取得良好的效果。现介绍如下。 1 设想与思路
我院是自治区一所最大的综合性三级甲等医院,医院功能 定位为收治疑难、危重病人。在治疗和抢救患儿过程中,护士必 须做到一针见血,才能迅速建立静脉通道,保证抢救工作的有效 进行。但由于小儿解剖特点,血管细小,进入血管落空感不明 显,其次,患儿体位不便于护理操作和固定,患儿哭闹、躁动,家 属不信任,甚至责难等都将影响护士静脉穿刺时的情绪和对头 皮针的控制力,从而影响静脉穿刺成功率。另外,护士的技术操 作几乎完全在家长的直接监控之下,家长爱子心切,期望值高, 加之缺乏医学知识,对护理操作过程不理解,对护士存在挑剔、猜疑心理。护士承受较大的心理压力,影响穿刺成功率。有调 查显示,对120例521例次儿科住院患儿调查中,静脉穿刺复针 率达140例次,占26.87%,在复针患儿中1个月至1岁患儿复 针率最高,达31.12%[1]。复针率增高,不仅影响治疗和抢救, 甚至引发患儿家长的不满,加重护士心理负担,同时增加了护理 工作量。因此,面向全院临床科室推行小儿静脉穿刺会诊,不仅 解决了临床科室小儿静脉穿刺难的问题,而且通过技术娴熟的 儿科护士现场护理操作,指导和培训各临床科室小儿静脉穿刺 技术,促进护理操作技术水平的整体提高。 2 做法
2.1 会诊人员选择标准 由从事儿科护理工作5年以上的注 册护士担任。参加会诊的护士需具备良好的心理素质和自我控 制能力;具有较全面的临床医疗护理知识;能独立评估、解决患 儿的临床问题;具有良好的人际沟通、交往和协调能力;工作认 真负责,具有奉献精神和评判性思维能力。
2.2 建立小儿静脉穿刺会诊制度 建立一套完整的小儿静脉 穿刺会诊制度,以促进此项工作的规范化和有效性。小儿静脉 穿刺会诊组由3个病区共11名护士组成。1名护士长负责排 班,并检查会诊的实施情况,护士实行24 h三班轮流值班制。 会诊电话面向全院公开,科室接到会诊电话后,会诊护士必须在 10 min内抵达邀诊科室,同时携带小儿静脉穿刺针头(或套管 针),以备应急使用。要求会诊护士仪表端庄,语言文明、和蔼, 必要时要做好患儿及家长的解释工作。会诊范围:3岁以下静 脉难穿刺的患儿。
2.3 建立小儿静脉穿刺会诊紧急预案 小儿静脉穿刺是一项 高风险的工作,护士心理压力大,常在瞬间产生,影响护士一针 见血。因此,建立了静脉穿刺会诊紧急预案,应用同事支持系统 以缓解护士压力,确保静脉穿刺顺畅。预案要求会诊护士到达 邀诊科室后,首先迅速评估小儿静脉状况及家长情绪,对确实难 穿刺患儿或家长极不配合的患儿,立即应用紧急预案,由科室二 线值班护士与会诊护士共同完成静脉穿刺。对极其危重且静脉 暴露极差的患儿,会诊护士有责任建议医生尽早行静脉插管或 静脉切开术,使重症患儿在最短时间内建立有效的静脉通道,保 证药物及时输注,挽救患儿生命。 3 效果
小儿静脉穿刺会诊制度推行1年半以来,儿科护士共承担 小儿静脉穿刺会诊413例次,其中留置套管针50例次,应用紧 急预案10例次,无一例投诉或差错的发生,得到临床科室及患 儿家长的一致好评。 4 讨论
4.1 减少了静脉穿刺复针率,提高了工作效率 复针率的增 加,无形中增加了护理工作量。推行小儿静脉穿刺会诊后,减少 了护士行小儿静脉穿刺渗漏后再次穿刺所占用的时间,使护士 将更多的时间用于专科护理工作中,有效地利用护理人力资源, 极大地提高了护理工作效率,从一定程度上缓解了各临床科室 护理人员少的状况。
4.2 减少医疗纠纷,提高患儿家长的满意度 有调查,在儿科 病房中,家长最关心的问题是护士能否一针见血[2],因此,静脉 穿刺技术的高低,已成为家长衡量护士满意度的重要标准。实 施小儿静脉穿刺会诊以来,患儿静脉穿刺复针率明显下降,患儿 家长满意度逐步提升,全院未发生1例因小儿静脉穿刺所引发 的纠纷或投诉。充分体现了“以病人为中心,以质量为核心”的 人性化服务理念[3]。
4.3 规范小儿静脉穿刺流程,提高了全院护士的操作水平推 行小儿静脉穿刺会诊以来,儿科护士的现场操作,指导并培训了 临床科室护士的小儿静脉操作流程,在一定程度上促进了各临 床科室小儿静脉穿刺技术的整体提高,它对提高医疗护理质量, 提高护理专业水准均具有十分重要的意义。
小儿静脉输液固定护理研究 利梅芬
(广西钦州市第二人民医院儿科,广西钦州535000 E-mail:gxlmf@sina.com) 关键词:静脉输液;儿童;护理
中图分类号:R473.7
2 文献标识码:A
文章编号:1001-5817(2012)01-0063-03 doi:10.3969/j.in.1001-5817.2012.01.047
静脉输液是儿科临床治疗疾病的重要给药途径,然而由于 儿科患儿年龄小不能很好配合,好动而又缺乏保护针头的意 识,加之血管小,很容易出现针头穿伤血管或针头脱落,导致药 液渗出血管外引起局部肿胀,严重时导致局部组织坏死。因 此,如何做好输液护理,减少或避免输液部位渗出,提高输液护 理质量,是儿科临床护理人员一直关注的问题。近年来,临床 学者对于输液固定的护理进行了诸多研究报道,现综述如下。 1 穿刺前固定
静脉穿刺前即进针前,妥善约束患儿的活动可提高穿刺成
功率,婴幼儿头皮静脉极为丰富,具有表浅而直观、操作方便、穿刺时免上止血带以及输液时肢体不受约束和便于观察护理 的优点,常作为输液的首选部位。因患儿年龄幼小不能很好配 合,操作时需要由助手(医务人员或陪护家属)协助固定患儿, 避免在穿刺时因疼痛刺激或恐惧出现躁动,影响穿刺成功。穿 刺前最好将患儿放于床上,由助手固定好患儿躯体、肢体、头 部,如用大毛巾(或床单)约束好患儿[1]再固定可取得更好的效 果。无论取仰卧位或是侧卧位,头下放治疗枕,以增加患儿头 部左右晃动的阻力[2]。对于较大小儿或头皮静脉穿刺困难者, 可选择四肢静脉穿刺输液,穿刺时根据患儿情况可取坐位,但 因肢体悬空不易固定而影响穿刺成功,所以最好选取仰卧位或 是侧卧位,肢体放于床上并由助手固定好。 2 穿刺时固定
当用物、消毒、固定准备好后应马上进行静脉穿刺,以免因 时间过长患儿不适或哭闹过久,增加操作难度。进行头皮静脉 穿刺时,进针前操作者用左手掌按压患儿头部的合适部位,用 适宜的力度固定头部,食指、拇指分别固定于穿刺血管的两端, 右手持针进针。如选择手、足部输液时,操作者的左手握住患 儿手、足末端,稍向下拉直血管,防止进针时血管弯曲、移位导 致穿刺失败,需要注意的是:不管是头皮静脉或四肢静脉穿刺, 穿刺前用食、拇指持针的同时,要用其余手指夹起头皮针管,防 止输液管下垂导致针头滑脱。小儿静脉穿刺输液大多不能很 好地安静地配合操作,如年龄小者特别是新生儿,因手、足部面 积小及出汗等原因,增加了操作者固定患儿手、足部的难度,而 影响了一次穿刺的成功。有报道先用小夹板置于患儿手掌下 方或足外踝[3,4]或用纱布卷垫握于新生儿手掌心[5],用胶布固 定好手足后再进行穿刺可提高穿刺成功率。 3 穿刺后固定
静脉穿刺成功后,左手拇指轻轻按稳针柄,使之与进针部 位保持平稳,将输液贴按无菌技术操作撕开,取下带有敷料的 输液贴横贴于穿刺点及暴露的针梗,由中央向周围按压,使之 与皮肤贴妥,然后将第2条输液贴横放于针柄上,用力要均衡, 牢靠,避免针柄歪曲、上翘,也避免下压针柄而导致针头上翘穿 破血管壁。将针头硅胶管盘曲,再用第3条输液贴平行排列, 间距为0.8～1.2cm,固定于穿刺处。最后用医用胶带从穿刺部 位环形固定[6]。因头部与四肢的解剖部位不同,固定方法也有 不同。
3.1 头皮静脉穿刺后固定 头皮静脉穿刺成功后,左手掌继 续固定患儿的头部,松开食、拇指并小心固定好针柄及针尾处 的头皮针管,防止针柄移位及头皮针管下垂,右手取一条输液 贴粘贴于针柄上,然后根据情况取1～2个大小合适的无菌棉 球垫于针柄和头皮之间,因为穿刺部位在头上,无论进针的角 度多小,针柄与头皮之间必然存在一定角度,如果将针柄直接 下压与头皮相贴,血管很容易被针头穿破,导致穿刺失败,因此 垫棉球是非常必要的[2]。针对头皮静脉穿刺部位存在弧度,固 定的稳定性差的问题,有报道[7]采用三角形棉球固定法,固定 时三角形棉球的圆锐角指向针梗的方向,稍圆钝的角垫于针柄 下,以平衡头部弧形,将穿刺的针尖部位与针柄保持在同一水平面,防止针尖在弧形上的头部因角度的微小改变而导致液体 渗漏。垫棉球后,再取第二条胶布放于针柄下粘贴面向上,呈 “V”或交叉状粘贴于第一条胶布上,防止针头及针管移位。但 印小霞报道[8]:将第三条胶布粘着面向下,然后向上折贴在头 皮上,起到固定针尾、针柄下的棉球防止针头移位。第三条胶 布将头皮针塑料管固定于穿刺部位上,如将头皮针管绕过针柄 往患儿左侧固定,则顺应头皮针包装时的形状,患儿舒适而且 针柄下面不需垫起,针头因此也不易翘起或往两边摆动[9]。再 将头皮针管或输液管用胶布固定于穿刺侧耳廓上,因此处汗腺 少,表皮干燥,胶贴固定牢靠[10]。然后用长胶布在头皮针胶布 固定处环绕头部一圈[2,8,11],防止输液过程中针头因外力作用 影响而出现的移位。蒋文峰报道[12]再取1根长胶布自患儿左 耳后方经头顶将输液管接头上7～8cm处固定在患儿右耳后, 输液管固定在头顶,可较好地防止患儿抓扯,即使不小心被扯 到,前面有一个突出的接头,可以起到缓冲的作用。因长胶布 对头皮的刺激、粘着头发,在解除胶布时,由于胶布与头发粘连 一起导致患儿疼痛、解除费时,有学者[13,14]制作了用于头部静 脉输液的固定带,不但收到较好的固定作用,而且美观,使用方 便。李亮琳等报道[15]的新型头皮静脉输液固定装置,既能够降 低固定难度,又能够简化操作过程,提高护士的工作效率,并且 能够减少患儿因针头滑脱、反复穿刺带来的痛苦。 3.2 四肢静脉穿刺后的固定
3.2.1 上肢静脉穿刺后的固定 较大小儿或头皮静脉穿刺困 难者通常选择四肢静脉输液,而手背部静脉更是常选择的血 管。静脉穿刺成功后,左手仍固定好患儿的手避免患儿手活 动,左手拇指注意固定针柄防止针头移位,右手松开止血带,点 滴通畅后右手取胶布固定好针头及输液管,因输液部位靠近关 节,为防止针头移位,通常需要用空药盒、压舌板固定穿刺侧手 部,也可使用薄木板或硬纸板[16]作为固定物,但使用前需用纱 布包好,防止损伤皮肤。有报道可用不同色彩的有漂亮图案的 硬纸板制作成小手板[17],以分散患儿的注意力,有人用聚丙烯 输液瓶固定,也取得了较好的固定效果[18]。这些物品虽然取材 方便,但对于烦躁、哭闹不安的不能配合操作的患儿,常需2人 协助操作固定,即需要另1人取胶布递给固定者,并且这些物 品长短窄宽对患儿的手掌比例差距大,不统
一、欠美观,针对这 些问题,很多学者研究出了很多用于手部静脉输液的固定垫 (器)。因固定板与固定带连在一起,使用时一人操作即可,而 且可节约胶布、缩短操作时间,减轻患儿的恐惧,提高工作效 率。
3.2.1.1 上、下2带固定法 这是一种常用的固定方法,固定 时固定带缠绕在穿刺针上、下两端。李立新等[19]使用一条布带 或绷带固定一块夹板后即成一个简易约束器,使用时将夹板放 肢体下,系带扎好,对于烦躁不安者还可将余留下的系带固定 于床边。也可用一块塑料板在四周各2cm处剪四个小孔 (0.3cm×0.3cm),然后将绷带从孔中穿过形成环形的输液托手
架[20]。郑雨婷[21]用龙搭扣、松紧带、木板、柔软的棉布或无纺 布制作而成的简易肢体输液固定装置,因固定夹板两端连接松 紧带的结构形式,具有操作方便、快捷,取材方便,造价低廉,肢 体舒适等优点。而孔祥凤[22]研制的输液固定器不但固定有效、使用方便,而且配置有热水袋,在环境温度较低时起到加温药 液保暖肢体的作用。大多数小儿对静脉穿刺输液都有恐惧心 理,多因环境陌生、疾病不适、受制动而表现为躁动、哭闹、反 抗,有学者介绍的新型小儿输液固定板,因设置了音乐装置, 能够转移患儿的注意力,减少恐惧感,使患儿安静配合输液治 疗。小儿输液一般较慢,如输液过程手指长时间伸直及与固定 物紧密接触会使舒适度降低,为了提高输液过程中手部的舒适 度,有学者设计了一种符合手部生理曲线的输液固定器,使指 间关节、掌指关节、腕关节在输液过程中符合生理功能位置即 休息位[24]。张梅英[25]报道的输液固定器形状由于接近人体手 部结构,与手掌侧面皮肤接触面积增大、压强减小,加之透气孔 的设计,使患者感觉舒适。
3.2.1.2 上、中、下固定式(3带固定法)近年来有人报道了3 带输液固定装置[26～28],即在2带输液固定装置的基础上在2 带间增加一条固定带,避免穿刺针头在输液过程中由于手部活 动及汗液而致胶布粘贴不稳致穿刺针脱出移位,固定效果更 好。而杨伟霞[27]介绍的新型小儿输液固定夹板,由于使用卡通 布类、加上音乐的设置以及手形的设计,不单让手部舒适,而且 符合小儿心理。
3.2.2 下肢静脉穿刺后的固定 下肢静脉通常是在头部、手 部静脉穿刺困难时选用,因下肢穿刺通常在大隐静脉、足背静 脉进行穿刺,但因大隐静脉靠近踝关节、足背静脉分布在足背 的斜面上,所以固定不便,而且固定效果不佳,所以静脉穿刺成 功后更应妥善固定。刘丽霞等[29]报道的可调式固定装置,使足 体位保持一个相对固定的角度状态。不但足部体位舒适,而且 固定效果也好。 4 固定后的护理
固定工作是小儿输液过程中的一项认真细致的关键环节, 所谓固定,狭义的是指穿刺后如何用胶布或输液敷贴固定穿刺 针,而广义上的固定贯穿于整个输液过程当中,包括穿刺前患
儿的固定、穿刺时的固定、穿刺后的固定、固定后的守护[2]。静 脉穿刺成功固定操作完成后,只是整个输液固定完成了一半, 因为如果在输液过程中,不注意保护输液部位,如碰撞、压迫输 液部位,牵拉头皮针管、输液管,过度活动穿刺附近的关节,或 小儿烦躁、哭闹、出汗,仍可导致输液针移位。因此,掌握熟练 的穿刺技术与科学有效的固定技巧,并加强对陪护家属如何做 好小儿输液护理知识的宣教指导,指导输液时的横抱及竖抱手 法、体位[30];注意避免碰撞针头,不拉扯针头及输液管,经常巡 视输液患儿的输液部位,发现胶布松脱、受压等现象及时处理, 保障输液顺利进行。
综上所述,对于小儿静脉输液,静脉穿刺成功后及时、正
确、科学地做好针头和输液管的妥善固定,避免输液部位的碰 撞及压迫,保持针头在静脉腔内,是保证输液顺利进行的关键。
小儿头皮静脉穿刺困难的原因及对策 刘丽(德惠市人民医院急诊科130300) 1穿刺困难的原因
1.1患者方面:①肥胖儿比例大、血管显示不清,影响 准确穿刺。随着人们生活水平的普遍提高和哺育条件 的改善,特别是独生子女比例增高,独生子女优育,营 养良好,大部分小儿营养过剩,肥胖儿日益增多,这部 分儿童静脉血管隐匿较深,穿刺时难以准确确定静脉 血管位置及走向,增大了穿刺难度。②穿刺本身造成 的困难:部分患儿复诊复穿次数多,造成常规部位静脉 血管壁针孔斑斓,如遇间隔时间短,前次穿刺后未恢复 又再次穿刺原针孔硬结、阻滞造成血液外渗,使血管模 糊不清。还有的部分患儿人院前在院外治疗不规范, 静脉穿刺未按常规进行,血管保护不好,致使血管外青 紫、疲血,人为地增加了穿刺难度。③患儿病症本身造 成穿刺困难:如患儿所患肺炎合并心衰,全身严重缺 氧,颜面及四肢水肿、皮肤发给、静脉显影不清,这时穿 刺都相对困难,如高热腹泻的患儿出现脱水现象,重症 腹泻患儿出现严重脱水、酸中毒致使血液浓缩、血管脆 性增高、血管干瘪、凹陷,穿刺时血管极易破裂,先心病 患儿动脉血管充盈,静脉血管隐匿,极易穿刺进人动 脉,应准确们及动脉搏动,再行静脉穿刺。④小儿因对 静脉穿刺恐惧、哭闹、躁动也给穿刺带来困难或患儿躁 动致使已穿刺成功的针头穿破血管壁或针头滑落,有 些患儿家长心疼孩子不积极配合,不让剃头发,因找血 管时间过长等,对穿刺者的不信任使穿刺者造成心理 压力这些都增大了穿刺成功的难度。
1.2环境方面:①气候寒冷,血管收缩,静脉显影模
糊,室内光线不足。②心理环境欠佳影响穿刺实施,随 着哺育条件和医疗卫生条件的变化,患儿对疼痛的承 受能力差,怕打针,怕吃药是所有患儿的共性,陪伴家 长对疼痛也产生紧张心理,心疼孩子,见孩子哭闹、急 躁、激动,特别是在不能一针见血时往往出现情绪不稳 定,表现出不信任、不合作,有的家长甚至表现出不礼 貌的行为和语言,这些都致使护理人员情绪紧张,失去 信心,强大的心理压力加大了穿刺难度。
1.3穿刺技术方面:①穿刺者本身缺乏自信心、紧张、粗心大意等。②穿刺者对小儿头皮结构缺乏足够的了 解,穿刺技术不过硬,包括选择血管、剃头发、进针角 度、进针深浅及针感等穿刺的多个环节掌握的不够。 ③胶布固定不当造成穿刺失败,如固定过紧液体滴人 不畅,过松针头易滑脱液体外渗,致穿刺部位肿胀。④ 针头圆钝、弯曲、阻塞、带钩等均可造成穿刺失败。 2对策
2.1首先要做好患儿及其家长的思想工作,使其了解 此项工作,在思想上放松,积极配合有利于穿刺成功, 针对不同患儿要分轻重缓急,先处理危重患儿,争分夺 秒避免拖延治疗,以免家属产生抵触情绪。 2.2重视心理护理,调适环境心态,在穿刺难度大,一 连几针不成功时,往往会出现患儿痛若挣扎和哭闹,陪 长心情紧张、情绪不耐烦、恶语相对,护理人员情 绪也会不稳定、紧张等现象,这时既要耐心细致地向家 长作说明解释工作,尽可能取得家长信任、理解与配 合,共同抚慰患儿,转移其注意力,同时护理人员自身 也要进行心理调整,平静心态,稳定情绪,增强信心,细 心操作,使穿刺顺利进行,在可能的前提下,对J口睛过 分紧张的家长可劝其回避,以改善操作治疗的心理环 境。
2.3对小儿头皮结构应有充分了解,认真观察分析, 准确选择穿刺部位,根据患儿不同年龄和具体情况找 准恰当的进针位置是穿刺顺利实施的重要环节。一般 地说,新生儿应选择头部正中静脉、额上静脉或颖浅静 脉,1周岁以内患儿由于好动易挣脱,应将穿刺定位于 头部静脉,1周岁以上患儿应在手背或足背定位穿刺, 特胖患儿静脉血管隐匿或常规部位血管受损可选内跺 大隐静脉,适当时候可按解剖位置找准血管穿刺,高热 腹泻出现严重脱水症状,患儿需补液时,由于血管凹陷 不固定,穿刺难度较大,穿刺时应注意进针后慢慢探索 血管,感到有落空感时如不见回血,不忙于退出针头, 可放开输液器开关,如滴速正常无肿胀,说明针头已在 血管内,然后再固定好针头。
2.4对疼痛高度过敏的患儿可给适量的镇静剂,如非 那根、鲁米那肌注。
2.5应将患儿置于光线充足、易固定的地方,如白天 穿刺应置于阳光充足的地方,夜间穿刺应有专门设施, 一般用40瓦日光灯距头皮50cm外,穿刺时最好两人 在场,一人固定患儿体位与头皮,另一人专心穿刺。 2.6要掌握要领,精心操作,患儿常规穿刺要按操作 程序进行,定位于非常规部位的特殊患儿静脉穿刺更 要精心细致,护理人员要有高度的责任心,要有严肃认 真、和蔼可亲的态度,要有娴熟过硬的穿刺技术,使患 儿及家长感到可靠可信安全放心。在行头皮静脉穿刺 时要熟练扎实掌握上述各点,可大大提高穿刺成功率, 尽量做到一针见血,从而减轻患儿的痛苦,争取抢救时 机,尽力使更多患儿的生命得以挽救。 〔编辑崔立波〕
提高静脉穿刺成功率的体会
吴耀王莉陈晶(吉林大学朝阳校区医院130061) 【关键词]静脉穿刺成功率体会
静脉穿刺是临床治疗常用的基础护理操作技术, 建立良好的静脉通路,才能达到快捷治愈疾病的目的, 是病人衡量护理技术操作水平的重要依据,它直接影 响病人的安全和满意度。 1良好的心态
穿刺成功的因素中,护士的情绪直接影响穿刺成 功率,只有控制好自己的情绪,取得患者的信任与合 作,才能有效地提高静脉穿刺的成功率,所以必须保持 良好的心态,不能慌乱。 2注意事项及方法
针对不同患者穿刺的注意事项及方法:选好血管是穿 刺成功的关键,对选择血管的走向、粗细、进针的长度 和角度等都应在进针前做到心中有数,才能做到有的 放矢。①局部血管扩张法:a.热敷法:局部热敷能使 局部组织温度升高,改善血液循环,血管扩张,静脉暴 露。b.外涂血管扩张剂法:用棉签蘸1%硝酸甘油或 阿托品注射液或2%山蓑若碱涂在手背上,使局部浅 静脉扩张,但婴幼儿、青光眼、心血管病患者、高热抽 搐、烦躁者慎用〔’〕。②垂吊法或甩臂法:输液肢体下垂 1一2mni后扎止血带或在上臂下垂状态下用力往下甩 5一6次,在保持下垂状态下扎好止血带,而后平放行 静脉穿刺〔,’。③非握拳穿刺法:输液前让患者反复握 拳、松拳,使手背静脉充盈。在行手背静脉穿刺时,被 穿刺手自然放置,护士用左手将患者的手固定成背隆 掌空的握杯状手,这样可充分显露手背各部位血管,提 高穿刺成功率(3J。④采用增大输液管道负压穿刺法: 用左手在头皮针接头以上约10cm处将输液管返折, 并从针尖处挤出3一5滴液体。针头刺人皮肤后松开 反折处,一旦刺人血管可见快速回血,亦可采用注射器 负压法。⑤易见回血法:a.调节器高调法:将调节器 紧贴茂菲氏滴管下端夹闭,原理是调节器置高位时液 体向后压缩的范围增大,减少了回血时所遇到的阻力,
常规消毒穿刺处后,右手拇指和食指持针
柄,左手将输液管终端过滤器上10～15 cm处管壁 返折长度约1.5 cm,捏紧挤去前端液体约0.4 ml, 迅速交于右手无名指、小指夹紧,不得松开,保证 进针前始终有一滴水珠挂在针尖斜面上;将穿刺 针以15～30°角快速刺入皮下,当针尖斜面全部进 入皮下后,松开返折处(此时管端已形成负压),再 将穿刺针角度适量减小5～10°,沿血管走向潜行 刺入至见到回血。
腹泻患儿用传统静脉穿刺法的不足 腹泻
特别是伴有脱水症状的患儿,循环血量不足,周围 静脉充盈度差,甚至塌陷,尤其是头皮静脉,表面 常不明显,需通过触摸才能感觉到,给静脉穿刺带 来一定难度。传统方法行小儿头皮静脉穿刺时, 由于液体静压及重力作用,静脉穿刺操作时回血 阻力大,进针后往往无回血或回血慢,护士在操作 时容易产生急躁和紧张情绪,采用挤压头皮针延 长管的方法促回血[3],如果穿刺针不在静脉易造成 液体渗漏、局部肿胀,影响再次进针;部分护士操 作经验不足,穿刺时不见回血多继续进针,导致刺 入过深,刺破静脉,一针穿刺成功率低,增加了患 儿的痛苦。本文资料显示,对照组一针穿刺成功 率仅78%。
3.2 返折输液管法的优点 返折输液管法利用 压力原理及一定的重力和虹吸作用,在输液夹高 调的基础上,输液瓶低置于患儿头部水平位以下, 利于迅速回血。另外,使用返折输液管法进行静 脉穿刺时,针头一旦进入血管内,由于负压作用, 血液能较快进入头皮针管内,证明穿刺已成功,避 免盲目进针穿破血管,提高了穿刺成功率[4]。本文 资料显示,返折输液管法进行静脉输液可以明显 减少回血时间、增加回血量和一次穿刺成功率,减 轻了患儿痛苦及家长的心理压力,从而改善护患 关系,提高了患儿及家长的满意度。
3.3 返折输液管法静脉穿刺注意点 行输液管 排气时将输液管调节器上移至输液管上段,排气 后夹紧;输液瓶取下放置在治疗盘内时注意连接 导管的针头应在液体内,茂菲氏滴管不能倒置,输 液瓶低于患儿床位即操作水平面;穿刺时针尖斜 面略转向左,减少针尖对组织的切割和撕拉,达到 减轻疼痛和减少组织损伤的目的,进针要快、稳、准,宁浅勿深;穿刺成功后,用2条胶布平行固定针 柄及穿刺点,再用1条胶布在针柄处交叉固定,以 防止针尖刺穿静脉,还可阻止微生物经穿刺点进 入组织。
第18篇：腹腔穿刺
腹腔穿刺
腹腔穿刺
用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。常用于检查积液的性质以协助明确病因，或进行腹腔内给药。当有大量腹水引起呼吸困难或腹部胀痛时，亦可穿刺放液以减轻症状。内科常用穿刺部位为脐与髂前上棘连线中外1/3交点。
注意
腹腔穿刺可被用于明确腹水产生的原因（如门脉高压，癌转移，结核，胰性腹水），诊断有腹部钝器伤患者的内脏穿孔，它也可用于门脉高压患者的放腹水治疗，特别是因大量腹水所致患者呼吸困难，疼痛或少尿者。绝对禁忌证包括严重的或无法控制的凝血机制异常者，肠梗阻或腹壁感染。相对禁忌证包括患者合作差，穿刺部位有手术瘢痕或重度门脉高压伴腹部侧支循环者。
介绍
术前应作全血细胞计数，血小板计数及凝血试验。医-学教育网搜集整理嘱患者排空膀胱后坐在床上，床头抬高45～90°，取脐与耻骨连线中点为穿刺点，用消毒液和酒精消毒，在无菌操作下，在穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉达腹膜壁层，对诊断性腹腔穿刺，将连接在50ml注射器上的18号穿刺针穿过腹膜壁层（可感到阻力突然消失），缓慢抽出液体，根据需要送检细胞计数，蛋白或淀粉酶含量，细胞学检查或培养。对治疗性腹腔穿刺，可将14号穿刺针连接在真空抽吸器上，可抽吸8L腹水。只要存在间质水肿（腿），由于液体重分布所致的手术后低血压极少发生。
注意事项
1、有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病；禁忌腹腔性穿刺放腹水。
2、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。
3、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。
4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
5、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。
6、注意无菌操作，以防止腹腔感染。
7、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。
第19篇：小儿静脉输液穿刺技术的研究进展
小儿静脉输液穿刺技术的研究进展
【摘要】目的：探讨小儿静脉输液的血管选择、进针角度和深度、持针手法、穿刺速度和力度、妥善的固定、穿刺失败原因的护理进展，着重强调血管的选择、妥善的固定和穿刺失败的原因。从而提高穿刺成功率，减轻患者的痛苦，增加患者的满意度
【关键词】输液；穿刺技术；研究；进展；
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0374-02
静脉输液技术在临床的广泛应用，提高了患者的治疗效果，然而，患者由于多次穿刺，血管情况不好等原因，造成穿刺成功率降低。因此，护士要在静脉穿刺过程中掌握穿刺技巧，使患者减轻痛苦，给护理工作带来便捷。现就这些方面作一综述。
1.1血管选择
选择血管时宜选择直而易于固定部位的血管，刘金荣等【1】认为，2岁以内小儿首选额静脉,次选颞静脉、耳后静脉、枕静脉。因为额部血管浅、易见,有利于静脉穿刺固定。2岁以上可选择手、足背静脉，其次可选择大隐静脉。
1.2进针角度、深度和持针手法
进针角度应视穿刺部位，静脉深浅、粗细及滑动度与否而定。【2】研究表明，35°～40°进针，具有穿刺后回血速度快、成功率高、损伤程度轻的优点，有推广价值。小儿头皮静脉较表浅，分支多，穿刺时针头与头皮呈15°～20°，见回血再沿血管走向在皮肤下缓慢浅行0.5 cm～1.0 cm，进针过深易穿破血管。对于细小血管的穿刺，挑起皮肤再潜入血管法的成功率高。
1.3穿刺速度和力度
当穿刺针穿过皮肤进入皮下组织时用力要大而快，而穿刺血管壁时用力要稳而小，速度要慢【3】。有研究表明：不同部位耗时不同，前臂、足背、头部静脉进针时间与手腕、手背静脉相比要长，足背和头部静脉穿刺时间更长，提示足背和头部浅静脉穿刺是应放慢速度缓慢进针。
1.4妥善的固定
1.4.1穿刺点的固定
输液针头及导管的固定是保证输液通畅的关键。王云燕等【4】根据力学、美学原理提出采用一侧滚动法固定较为规范，即先粘贴一侧皮肤、拉紧胶布至对侧皮肤，这样可使胶布处于紧张状态保证不松动。以输液帖代替胶布时应遵循无张力粘贴原则，敷料中央始终对准穿刺点，由中央向周围按压整片敷料，使之与皮肤妥帖，此法可避免一侧滚动法固定所造成的胶带粘贴部位皮肤的张力性损伤。
1.4.2穿刺肢端的固定
小夹板固定已被广泛应用于关节部位静脉输液时，而外周静脉穿刺最常选用手背静脉，输液过程中患者因担心针头滑脱，常使腕关节、指关节处于紧张、强直状态，此时，将柔软的毛巾或圆筒状餐巾纸垫于患者的腕部或握于掌心，可显著提高输液过程中的舒适度。
1.4.3头皮针针管固定
固定时可增加一条胶布将输液管远端固定于耳郭上，避免受到牵拉［5］。将头皮针塑料管绕过针柄往患儿左侧固定顺应了头皮针管包装时形状，患儿较舒适。在临床上使用的垫式固定法,不会改变针头穿刺时的方向和角度,“V”形胶布保持针头稳定,环绕头围的胶布固定输液管,三者共同作用能有效防止针头滑出血管而引起的输液渗漏,从而提高输液成功率。
1.5穿刺失败原因
1.5.1判断失误
穿刺成功的重要标志是有回血，但临床上在为脱水、持续高热以及血管极细的小儿穿刺时，常见到针头已进入血管而不能即刻出现回血的现象，在这种情况下经验不足的工作人员会出现判断上的失误［6］。林丽云等［7］针对小儿血管细不易见到回血，利用注射器连接头皮针回抽的方法则较易于见到回血。韩永菊［8］利用力学原理采用输液瓶置于低位，增加调节器至针头的距离的方法进行小儿头皮静脉穿刺，回血速度明显快而易见，减少了退针时才见回血的现象，提高了穿刺成功率。
1.5.2液体渗出、针头堵塞
针头多次穿刺静脉后，针头斜面被组织碎片堵塞而无法见到回血。干海英［9］通过对两种输液速度调节方法的对比探讨发现，一次性输液器中的滴速调节器自上而下调节滴数的方法可减少小儿头皮静脉输液时液体外渗。
1.5.3其他因素
患儿静脉因素，护理人员穿刺技术不熟练、心理压力大、护患关系紧张等均可造成穿刺失败。韩其领等［10］调查发现，穿刺失败还与小儿年龄、穿刺部位、小儿烦躁不安及家属因素有关。
1.5.4低瓶穿刺法
有研究发现，将排好气的输液瓶放在与穿刺台平行的治疗车上，待穿刺成功后打开调节器,并立即将输液瓶提高至80 cm以上的输液架上的低瓶穿刺法应用时能有效提高一次性穿刺成功率。
参考文献:
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［9］干海英.两种输液速度调节方法对小儿头皮静脉输液时液体渗出的影响［J］.江西医药,2007,42(4):370372.
［10］］韩其领,曹丽.小儿头皮静脉输液穿刺失败的原因分析［J］.中国社区医师,2005,7(9):9091.
第20篇：头皮静脉穿刺技术及相关知识
头皮静脉穿刺技术
小儿头皮静脉穿刺步骤基本与浅静脉穿刺输液一致，但由于小儿头皮静脉分布广泛，表浅易见，支甚，行走迂曲，管径细小，吻合成网，便于固定，而使其成为婴幼儿最普遍、最常用的给药、输液途径，同时也为穿刺带来了一定的困难，为了解决面临的难题，我有以下体会： 1 穿刺成功的提—— 静脉暴露充分，选择合适针头 由于小儿头皮静脉管径细小，故其充盈度较周围静脉差。为提高穿刺成功率，先用剃毛刀剃净穿刺部位的毛发，使头皮静脉充分暴露，为选择好合适针头，做到心中有数。对发育良好，血管明显，充盈度好的患儿，可选用5～5针头；对营养不良或头皮静脉较细者，则选用4～4针头。同时应注意针尖斜面不宜过长，否则在穿刺过程中易刺破血管，导致穿刺失败。此外，还须注意穿刺部位的采光条件，对光线差或晚上操作时，可使用照明灯，弥补自然光的不足，避免盲目操作。
2 穿刺成功的保障——稳定的心态，适合的体位，默契的配合 良好的心境是一无形的动力。在行小儿头皮静脉穿刺时来不得半点急躁之心，只有保持良好心态，才能使操作顺利进行。由于患儿在行头皮静脉穿刺时哭闹无法配合，给操作者带来很困难。再者，患儿多数是独生子女，父母视为掌上明珠，
无形中又给操作者施加了“一针见血”的压力。当选择好穿刺部位后，操作者可取坐位，因坐位可使操作者情绪稳定，心态平稳，动作稳妥。配合者面对患儿，两手分别置于患儿头部两侧，勿遮挡注射部位，两肘部分别放于患儿两肩处，力量适中固定。积极默契地配合，可增加操作者的信心。
3 穿刺成功的关键——持针手法、进针角度、穿刺速度及深度
有学者把小儿头皮静脉穿刺比作“绣花”。在行穿刺时，持针的手法、进针的角度、皮下行走的速度及深浅掌握的如何，为能否一针见血起着至关重要的作用。
3.1 持针 有学者喜欢上下持针柄；也有学者喜欢前后持针柄；还有学者喜欢借助止血钳夹持针柄等。无论何种持针方法，均以掌握合适进针角度为宜。
3.2 绷皮 左手拇指和示指（或中指）分别置于穿刺静脉走行的上下，绷紧皮肤，阻断血流，使血管充盈。切勿污染穿刺部位。 3.3 角度、速度及深度 因小儿头皮静脉表浅、迂曲，行穿刺时角度不宜过大， 一般在5°～10°角为宜。角度过大易穿入血管下方，导致空刺失败。空穿刺时针尖斜面朝上，进针方向与血管走行一致，速度缓慢，见回血缓放调节器。若遇严重脱水、休克、重度营养不良等患儿，可用注射器抽生理盐水接头皮针，当手感觉已进入血管时，可抽吸有无回血，此做法效果尚好。
4 穿刺成功不可忽视的环节——稳妥牢靠的固定
稳妥牢靠的固定为静脉治疗顺利进行提供了有利的保障。固定方法同一般静脉输液法，但勿将胶布贴于头发上，以免拔针时出现“连毛拔”的现象，增加患儿的痛苦。另外，由于在注射时患儿哭闹厉害，头上汗液多，应擦干后再行固定。 5 穿刺过程中应注意以下几个问题
5.1 局部严格消毒 由于颅顶皮肤厚而致密，并有大量汗腺和皮脂腺，此环境有利于细菌生长繁殖，消毒时还影响擦拭和药液浸入。由于头颈部静脉无瓣膜，颅顶软组织静脉又可通过板障静脉与颅内静脉窦相通。因此，若消毒不彻底，不仅会将细菌带入血液，还有可能引起颅内感染的危险。
5.2 鉴别头皮动脉 头皮静脉干都有动脉伴行。从理论上讲静脉内血液呈浅蓝色无搏动，血液为向心性流动，压力低、管壁薄，易被压瘪；而动脉则有搏动，血液为离心性流动，压力低、管壁厚，不易被压扁。但在严重脱水、休克或光线不足等情况下，上述特点不明显。可靠观察回血和试推药液来鉴别，若回血呈冲击状，推药时阻力大，局部皮肤出现树枝状白纹，患者表现痛苦或尖叫，则说明已误入动脉内，应立即停止推药，拔针后压迫穿刺点，以防出血形成血肿。
5.3 进针方向不拘泥 其他部位的静脉穿刺必须向心性进针，而头皮静脉无静脉瓣，吻合广泛，只要操作方便，易于固定，向心或离心方向进针，对注射或输液均无妨碍。
5.4 拔针后应压迫 头皮浅筋膜层由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成。纤维束把脂肪分隔成许多小格，静脉则穿行于小格内并与纤维束相附着，使血管不易滑动，便于穿刺，但注射时阻力较大，血管外伤后管壁也不能很好收缩自行止血，需要加压迫才能达到止血目的。所以止血后，注射、输液完毕或穿破血管改换部位时，一定要压迫。
6 小儿头皮静脉穿刺技巧
6.1 穿刺前的准备是提高穿刺成功率的一个重要的环节 让患儿平卧，嘱咐家长摁住患儿膝关节，另一家长双手绷紧患儿的头皮，双臂轻压、夹患儿的双肩使其相对固定，另备一条长能足够缠绕患儿头部一圈的胶布，为了防止粘患儿的头发两端留余10 cm将中间的大部分对折粘在一起即可。
6.2 小儿头皮静脉特点 小儿头皮静脉丰富浅显易见，血管呈网状分布，血液可通过侧支回流故顺行和逆行进针均不影响回流。额正中静脉粗、直、不滑动、易固定又便于固定，不影响患儿活动，便于保温，一般为首选;额浅静脉及颞浅静脉浅、直，暴露明显、不滑动，因血管较细，穿刺技术难度大;耳后静脉稍粗，但皮下脂肪厚，不易掌握进针深浅度，且不好护理;颅骨缝间静脉较粗、直，但易滑动。
6.3 选择合适的头皮静脉，尽量避开骨隆突处 前额正中静脉、额浅静脉、颞浅静脉一般为5°～15°，进入皮内后，平行向前刺入，见回血，即可固定。耳后静脉、眶上静脉为15°～30°。小儿头颅沿额缝、冠缝、矢状缝、人字缝均有静脉走行，穿刺时摸清骨缝，进针角度30°～60°。对不太清晰或者不清晰的血管，用指尖顺静脉走向探摸，体会血管走向、深浅、粗细、滑动度，然后穿刺。要领是针头斜面进入皮下后，向前向下由浅到深缓缓进针刺入，见回血，即可固定。护士要轻、稳、慢、准，选择自己认为有把握的血管。当患儿哭闹时，因静脉回流压力上升，头皮静脉血管会有1次短暂充盈过程，这时应巧妙地抓住时机，顺利完成穿刺。
6.4 做好家长的工作 取得家长的配合，固定好患儿，不让其身体扭动。
6.5 根据静脉的深浅度采取适宜的力度 一般肉眼看到的血管比较浅，而看不到、凭手感摸到的血管比较深。头皮静脉穿刺时，未用止血带，该静脉管壁两端无压力差，静脉回心血流无阻力。因此，头皮静脉穿刺回血较四肢静脉慢、少。所以当觉得针已进入血管，穿刺有空虚感，而不见回血时，不要急于拔出针头，应该停下等一等，或捏一下输液器下段的橡胶软管或者改变针头的位置、角度一般就可见回血。
6.6 固定针头要点 穿刺成功见回血，及时固定针头是非常重要的，穿刺成功后，左手食指和中指固定针柄，用3条～4条胶布固定，头皮针绕圈后用1条胶布固定，头皮针绕圈范围要适宜，过大容易在输液过程中被牵拉或碰掉，过小易折，造成阻塞。要特别提出在穿刺前要剃掉穿刺点周围毛发，以利于胶布固定。如遇到有患儿因哭闹或应用退热药物引起头部多汗而影响胶布固定时，可用头围固定法固定于穿刺点所粘胶布之上，可避免因出汗胶布脱落。常规固定的时候一定注意双手的配合，右手拿胶布左手手指配合粘贴，而且尽量将胶布集中粘贴，固定好后再将长的胶布绕头固定，根据情况可直接固定或者交叉固定在针头上面的胶布上。
6.7 穿刺中还应注意的几点 将输液管调节器向上移至滴壶下，因调节器离滴壶越近，输液管内的压力越小，回血率越高;血管分叉处慎穿，可在离血管稍远处进针，进针后针头达血管分叉处停;用手指稍用力触摸血管，移开手指后血管看上去仍发青蓝且较直的可选用。如果用手指摸去，模糊不见了的血管不可用;横向的血管也可穿刺。传统的穿刺方向是向心方向穿刺。因为小儿头皮血管是呈网状分布，向左向右都能流通，所以在穿刺方向上向哪个方向穿都能顺利滴药，对已经穿刺过的血管，可在穿刺点前方进针，如果这条血管的后方或侧方有分叉血管且弹性好，可调转针头方向穿刺。液体不经过已穿刺针眼，不容易渗漏。
6.8 点滴不畅的原因 针尖在血管里，但滴数不畅时，存在以下几方面原因：针尖紧贴血管壁，针柄下垫棉签固定即可;输液瓶内压力低，抬高输液架;保持患儿安静，不让其哭闹;不存在其他原因时，穿刺针头斜面朝下固定也可。
