心包穿刺术
适应症
1抽液检查，以确定积液性质及病原。
2大量积液有填塞症状时，放液治疗；化脓性心包炎穿刺排脓。 3心包腔内注射药物。 禁忌症
1出血性疾病。
2如抽出液体为血液，应立即停止抽吸。 准备工作
1向患者说明穿刺的目的，并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。
2器械准备：心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、碘酒、酒精、胶布、局部麻醉药)。如需心包腔内注射药物，应同时准备。
操作方法
1病人取半卧位。
2可任选下述三个部位之一穿刺。
(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内1—2cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低，可以从第6肋间刺入。此法最常用。
(2)在剑突和肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成30°角度，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。
(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。
3用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)，铺无菌孔巾。
4在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。
5用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时，应使针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，应使针与腹壁成30—40度角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时应固定穿刺针，将30ml注射器套于针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防空气进入。
6将抽出液体分盛于两个试管中，以供检验。
7术毕，拔出针头，局部盖消毒纱布后用胶布固定。
腰椎穿刺术
1目的
主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。
2适应症：
1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷)，需要抽取脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。
2)鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等)。 3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。
3禁忌症 1)对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。若因诊断或治疗，必须进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针芯阻慢脑脊液滴速，放出少量(一般约放1—1.5ml)供化验用的脑脊液后即行拔针。
2)穿刺部位有皮肤感染者。
3)休克、衰竭、病情危重者。 4操作方法：
1)体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，左手绕过窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与颈后，使头向胸部贴近，双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。
2)定位：一般选择第3—4或第4—5腰椎间隙(成人可选第2腰椎间隙)。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第4—5腰椎间隙。
3)步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射1%普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针)，针尖斜面向上，垂直刺入，经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿童约2—4cm，然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定滴速及压力，并留标本送验，然后将针芯插上，拔针后盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧4—6小时，以免发生穿刺后头痛。
4)动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑脊液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟，正常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压力在10—20秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松压力后又缓慢下降或不下降，则该动力试验也为阴性，表示有不完全阻塞。
5注意事项：
如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。
血管造影术
血管造影是项复杂、对病人有一定痛苦及危险性的检查方法，因此要求术前充分准备，以求得造影的成功。
1术前准备
1)对造影的用具作仔细检查，以防临时失误。 2)对病人的准备：
①对病人解释造影过程，解除病人顾虑，取得合作。 ②术前3—4小时禁食。
③造影穿刺或切开区的皮肤准备。
④造影前半小时口服鲁米那0.1克或肌注苯巴比妥钠0.1克。 ⑤如果作腹部血管造影应先服泻药或清洁灌肠。
⑥造影前应作造影剂之过敏试验，常用1ml的造影剂静脉注入，如有面色苍白、盗汗、恶心、呕吐、皮疹、心动过速等症状出现应视为过敏反应，不可作造影。 2适应症：
1)血管病变，如狭窄、血栓形成、动脉瘤、动静脉瘘、血管瘤等。 2)血管发育上的改变：如畸形、缺如、异常分枝等。 3)血管外伤。
4)软组织病变或器官病变：如软组织肿块的诊断和鉴别诊断，某些器官的病变如肺隔离症、肾动脉狭窄、肿瘤、肝内肿瘤等的诊断。
5)手术前对病变血管近端和远端、侧枝循环情况的了解，以作血管结扎切除，或移植的准备。手术后随防观察血管的通畅度等。
3禁忌症：
1)对造影剂有过敏反应者。
2)严重的肾功能衰竭，血尿素氮过高，中等度蛋白尿或尿少、尿闭等。 3)严重的肝脏功能衰竭。 4)毒性甲状腺肿。
5)心脏功能代偿不全，有心力衰竭而临床表现严重者。 6)出血素质(血友病)或在抗凝血治疗中。 7)其它禁忌症，如穿刺部位有炎症等。 8)严重的高血压病。 4造影剂的选择
造影剂种类很多，目前应用的有76%、60%泛影葡胺。大动脉造影时一般用50—70%浓度的造影剂40—60ml(1ml/kg)四肢血管造影时为了减轻局部疼痛和防止动脉痉挛，因此采用30—50%的浓度，上肢用20-30ml，下肢用30—40ml。
5造影方法 动脉造影：
1)经皮穿刺(或切开)股动脉造影：股动脉在腹股沟韧带下方的最浅部位，且易固定。 2)仰卧、肢体稍外展、外旋，将胶片置于拍摄部位下面，病变部位为X线照射中心。 3)局麻后，手指压于动脉搏动的两侧以固定血管，用动脉穿刺针与肋下角成60°角，沿股动脉走向，推进针头至触及动脉搏动时，快速刺入动脉(必要时可贯穿动脉)，如果穿刺针已在动脉腔内，则有搏动性鲜血涌出，(如无血出来，可能已贯穿动脉，则可将针套缓慢退出到有鲜血涌出为止)，然后将已在动脉内的套针装上针芯，使接头放低，接近皮肤，向前推进1—2毫米固定。
4)先注射1%普鲁卡因5—10ml然后在2—4秒内将造影剂全部注入，在注入容量的2/3后立即摄片一张，快速换片摄第二张。
5)注射完毕后，再用1%普鲁卡因溶液10ml左右缓慢注入，等待洗片，如显影不佳，可重复造影一次(重复造影的间隔时间至少在30分钟以上)。如造影满意，即可拔出套针，在穿刺部位加压5—10分钟以免形成血肿。
6经皮穿刺肱动脉造影：除以下几点外，基本上和经皮穿刺股动脉造影相同。 1)上肢外旋，掌心向上。
2)在肘以上10—15cm处上臂内侧肱二头肌与肱三头肌之间，以扪诊法定出肱动脉位置。 3)针头方向可向近心端或远心端，注射造影剂时，压迫穿刺点近端动脉。
4)由于肱动脉较难固定，附近又有重要神经因而不易成功，有时造成神经损伤，为避免上述情况发生，可采用切开皮肤、显露肱动脉直观穿刺造影法。
7经皮穿刺或肱动脉插管作选择性动脉造影：
1)经股动脉插管作选择性动脉造影的适应症：主动脉弓病变、锁骨下动脉、左颈总动脉、椎动脉病变等；对侧髂股动脉及其分枝病变，肝肿瘤、上消化道出血、下消化道出血、肾肿瘤、多囊肾、肾结核、肾动脉狭窄等。
2)经肱动脉插管选择性动脉造影的适应症：主动脉瘤、主动脉缩窄等症。
3)经皮穿刺把造影针头插入血管后，拔出针芯，将与所用导管配合之导引钢丝插入，推送到血管腔内，把穿刺针拔掉，自钢丝尾端套入一塑料之扩张器，把皮肤、皮下组织及血管壁部扩成一通道。拔除扩张器。
4)插入导管后持续缓慢注射肝素溶液，(每100ml5%G—S或生理盐水加肝素10mg)可有效地防止导管和血管内血栓形成。(亦可缓慢地注入普鲁卡因溶液20ml及001%肝素溶液30ml混合液)。
5)快速进行插管及造影，尽量缩短导管在血管内的时间。插管时动作轻柔，防止损伤血管膜。
6)将导管接上加压注射器，快速注入造影剂，同时以2—3张/秒的速度连续摄片，共3—4秒，在有动脉狭窄时，应停2秒后再摄片一张。摄片完毕后拔出导管，局部加压5—10分钟。
7)在作内脏血管造影时，为了证实导管是否进入所需要的动脉时，可注入少量造影剂于电视屏幕上或透视下观察。如证实为所选择的动脉时，再接加压注射器。
静脉造影：
1意义：明确诊断，了解病变部位及程度。 2适应症：静脉阻塞性病变。 3方法： 1)上肢静脉造影：
仰卧，造影侧上肢外展，用30—50%的造影剂20—30ml，自肘正中静脉注入，于注入25ml时摄片1张，当造影剂即将注射完毕时，再摄片一张，摄片范围包括肩部、胸腔、入口，以了解臂、腋、锁骨下各静脉的显影情况。
2)下肢静脉造影：
仰卧，下肢抬高15度，稍外旋，检查大隐静脉，穿刺内踝内侧静脉，检查深静脉时需缚止血带，以仅能阻断下肢浅静脉回流为宜，在止血带远端注入30—50%造影剂20—30ml在15秒内注射完毕，注射15—20ml时摄踝——膝X线片一张，注射完毕时摄腹膝X线片一张。
3)骨髓穿刺静脉造影，可显示深静脉。
患者平卧，局麻下作0.5cm长的切口，用骨髓穿刺针穿过骨皮质进入骨髓腔，抽吸有骨髓血后注入1%普鲁卡因溶液5—10ml，然后注入30—50%造影剂20—30ml，注入20ml时摄片，注射完毕时摄片13张。
骨髓穿刺的部位：根据造影部位而定。 小腿深静脉：胫骨下端内踝。 大腿部深静脉：胫骨结节。
盆腔髂静脉：髂前上棘、股骨大粗隆。 髂总静脉：股骨大粗隆。
下腔静脉造影：
自单侧或双侧股静脉直接穿刺注入造影剂，单侧者注入造影剂30—40ml，双侧者注入造影剂40—50ml，3—4秒钟内注毕。亦可用导管法。
4)造影后的处理：
①注意造影侧肢体动脉搏动情况。
②预防感染：青霉素80万Ｕ每日二次，肌注，一般用3天。 ③应用血管扩张剂：妥拉苏林25—50mg每日三次口服。 ④应用低分子右旋糖酐(2—4万分子)500ml每日一次共3日。
