社区卫生服务机构家庭医生服务协议书
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协议号甲方：合肥区街道社区卫生服务中心（站） 乙方：（家庭成员代表或户主姓名）联系电话：手机座机健康档案号地址：家庭成员人数：成员姓名甲、乙双方共同确定团队家庭医生小组为乙方提供社区卫生服务 家庭医生姓名手机小组成员座机手机团队长手机甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：各区（市）根据实际修订项目内容。
一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容。
二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。
三、乙方有特需约定社区卫生服务项目，双方通过协商进行有偿的服务项目和内容。
四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。
本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。 甲方（盖章）乙方签字
年月日年月日 解约时间：解约原因：甲方确认（盖章）乙方确认签字
《家庭医生服务协议.doc》
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