长治市农村建档立卡贫困人口
医疗保障帮扶方案
为深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话精神，切实解决贫困人口深度贫困中的支出型贫困问题，根据中共山西省委、山西省人民政府《关于印发〈山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案〉的通知》（晋发〔2017〕44号）、中共长治市委《印发的通知》（长发〔2017〕19号）和《印发的通知》（长发〔2017〕20号）精神，决定采取特殊的阶段性政策措施，积极推进因病致贫问题的根本性解决，制定本帮扶方案。
一、帮扶目标
2017年7月1日起，对全市农村建档立卡贫困人口（以下简称农村贫困人口），通过政府支持、部门协作，委托商业保险机构经办实现“医保”撬动“商保”。实施“三保险”“三救助”,即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施，基本解决农村建档立卡贫困人口因病致贫问题。
二、具体措施
- 1 农村贫困人口门诊特殊慢性病患者申请慢性病鉴定时，要免收鉴定费用，确保贫困患者全部纳入保障范围。
对未纳入41种特殊慢性病的其他门诊慢性病按60%的比例给予报销，当年最高支付限额为500元。
（三）住院医保目录内费用实行兜底保障
1、提高建档立卡贫困人口住院待遇水平。建档立卡贫困人口在乡镇卫生院住院只需负担规定的起付线费用，合规医疗费用城乡居民医保全额支付。
2、对建档立卡贫困人口孕产妇在县域内实行免费住院分娩。住院分娩（包括正常分娩和剖宫产）实行单病种定额付费，定额标准为2000元，超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。同时将新生儿疾病筛查项目费用纳入城乡居民医保支付范围。
3、按照城乡居民基本医疗保险和大病保险报销政策，两项保险分别平均报销75%。大病保险起付线降低到5000元。
4、在县域内、市级、省级定点医疗机构住院，个人年度自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元。一个年度内在不同级别医院多次住院的，按当年住院医院最高级别计算年度自付封顶额。
县域内医疗机构是指县级卫计部门主管并享受县级财政部门补助的二类或三类收费标准医院（三级乙等及二级甲等）；市级医院是指非县级卫计部门主管的执行二类、三级
- 3 人口在个人自付费用方面存在的特殊困难可通过民政部门医疗救助帮助解决。经办机构、医疗机构遇到的特殊问题，由市、县政府帮助解决。
4、实施大病分类救治。按年度分批次对退出村患大病建档立卡贫困人口实行集中救治，治疗期间，免费提供1张陪视床，给予病人和陪视家属每人每天15元的用餐补助，提供优质医疗服务。
（六）妥善处理相关问题
以入院日期为界限，从2017年7月1日起入院治疗的符合政策的治疗费用按本方案执行；已经出院结算的给予追溯补差报销，补差报销资金原则上直接拨付到患者社保卡中，未领取社保卡的可直接拨付至患者惠农卡中。
三、资金筹集
（一）农村贫困人口参保个人缴费全额救助资金由财政部门负责解决。所需资金按照省级财政70%、县级财政30%的比例分别负担。
（二）农村贫困人口门诊慢性病和住院医保目录内费用报销，所需资金由医保基金支付。
（三）城乡居民大病保险筹资标准每人每年50元，所需资金从医保基金中调剂支付。已签订的2017年度大病保险合同，可签订补充合同后按合同约定执行。
（四）建立补充医疗保险制度，筹资标准为每人每年100元，所需资金按照省、县两级财政各50%的比例分别负担。
- 5 拨付和清算工作，年度清算时按委托经办合同约定，盈余部分结转至下年，政策性亏损在次年约定时间给予补偿。为切实加快工作进度，招标完成之前暂由医保经办机构承担补充医疗保险业务。
（四）相关部门要做好与定点医疗机构的资金预拨、清算和信息系统对接工作。定点医疗机构要进一步落实贫困人口“先住院后付费”惠民政策，为参保住院患者提供基本医保＋大病保险＋补充医疗保险的“一站式”即时结算服务；医保经办机构和商业保险公司要按照“总额预算、按月预拨、年度清算”原则，在收到医疗机构合规结算资料10个工作日内，完成费用审核和结算，特殊情况的最长不超过1个月。
（五）严格执行分级诊疗、费用核查和追责问责等规定。相关部门及商业保险公司要对定点医疗机构加强费用核查和管控，医疗机构发生过度医疗行为以及与患者串通造假、恶意套取医保基（资）金的，要依法依规追责问责，严肃查处。
（六）商保服务费用按照招标确定的合同金额列入同级财政年度预算。
五、组织领导
各部门要将本帮扶方案的实施作为落实习近平总书记系列重要讲话精神、打赢脱贫攻坚战的重点任务，将此项工作列入“一把手”工程，主要负责人切实履行好主体责任，抓好农村贫困人口医疗保障帮扶工作，加强部门间协作，切实
- 7 附件：
41种特殊慢性病和24类重特大疾病病种
一、41种特殊慢性病
慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全、恶性肿瘤、地方病（碘缺乏症、大骨节病、煤烟型氟中毒病、克山病、布鲁氏杆菌病）、慢性支气管炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡。
二、24类重特大疾病
儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫
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