2011年安全环保事件警示教育片
（配音稿）
2011年，经过分公司全体员工的共同努力，我们锦西石化的安全生产工作取得了可喜成绩，但是，在总结成绩的同时，我们必须清醒地认识到，分公司当前的安全生产形势仍非常严峻，我们的健康、安全、环保工作仍存在着一些不尽如人意的地方，个别单位的领导和员工，对集团公司反违章禁令的贯彻落实的不严、不实、不认真，习惯性违章履禁不止、安全意识淡薄、侥幸心理严重，这些直接导致了一些安全事故和事件在我们公司，在2011年，时有发生„„
据统计，2011年发生上报分公司级各类一般事故和事件16起，其中,一般事故4起,一般事件12起。上报的4起一般事故中，人身轻伤事故1起、轻伤2人、一般生产事故3起。上报的12起事件中，一般人身轻伤事件8起、轻伤8人、一般触电事件2起、一般生产事件2起。分公司消防支队2011全年接警出动100次，其中火警94次(厂内11次，厂外83次)。气警出动6次(厂内4次，厂外2次)。
一、2011年，我们共发生了4起上报分公司级一般事故，究其原因，全部是由于“三违”原因造成的，这值得我们深刻的反思和警示。
1、人身伤害事故1起。
9月2日 13时40分，热电公司电气车间开始进行投入2#消弧线圈的操作，在合刀闸689Ⅳ时，真空开关68
9、刀闸689Ⅳ的A相断口同时放电， 在刀闸689Ⅳ的A相断口产生弧光，造成弧光短路。操作监护人王北、班长梅兴彬面部轻度烧伤，继电保护装置正确动作，将故障回路切除。
该起事故直接原因是：#2消弧线圈真空开关689的A相灭弧室真空度降低，是这起事故的直接原因。热电公司电气车间领导班子在日常管理中，对电气运行和设备管理工作监督检查不到位，对班组工作的组织和质量疏于管理，对倒闸操作的危险性没有足够的认识，对电气作业监管不力，是这起事故的间接原因。热电公司领导班子对此起事故负有管理责任。（采访热电公司电气车间主任）
2、闪爆事故2起。
（1）、2011年3月6日聚丙烯车间循环气过滤器FD310B按计划准备打开头盖，更换过滤布袋。3月6日12：00当班班组二班关闭FD310B出入口各两道阀及阀间排火炬阀，实现完全隔离。13：40施工队到达现场，工艺主任开作业许可证之后设备员开检维修作业票，批准后，施工队到现场作业。14：40分FD310B头盖打开，设备员发现有烟，随即落下头盖并稍稍旋紧，回到操作室后，将情况汇报给值班主任，2011年3月6日20点26分循环气过滤器FD310B发生闪爆，FD310B过滤器盖飞出，撞坏平台，落入626蜡油罐内。
1 这起事故的直接原因：FD310B过滤器出入口没有确认与系统彻底隔离，没意识到反应器内和EA310内丙烯会漏入过滤器内，没采取氮气保护，丙烯气逐渐积累，达到爆炸极限的时候，在TEA遇氧自燃的作用下发生闪爆，是这起事故的直接原因。
这起事故的主要原因：没有严格按照操作规程操作，在打开过滤器盖前，没有通入CO2，将残存的TEA反应掉。违反操作规程过滤器B停用中第3条：“按流动方向用CO2使过滤器加压至6barg，停进CO2并放空去火炬”的规定，是这起事故的主要原因。
这起事故的重要原因：过滤器盖打开发现冒烟后，没通入CO2和打开放空阀。违反操作规程“如果看到冒烟，立即向过滤器里通入CO2，并盖上盖。过滤器保持CO2压力10分钟，之后放空去大气”的规定。是这起事故的重要原因。
在这起事故中聚丙烯车间工艺主任在开作业许可证和签发检维修作业票前，没有按照操作规程要求进行现场确认，打开过滤器过程中，发现冒烟，没有按操作规程规定采取措施。对这起事故负有直接责任；聚丙烯车间主任对这项工作组织人员不力，在周日有检维修作业时，没有安排工艺员和安全员到现场进行措施落实和安全监督。对习惯性违章操作未能引起足够重视，对这起事故负有领导责任 ；车间其他领导对单位习惯性违章现象习以为常，没有进行制止，没有尽到自己应尽的安全职责，对这起事故负有管理责任。（聚丙烯车间工艺主任）
（2）、2011年7月24日晚22：20分，重整车间汽油加氢装置R-201至A-201管线注水点处由于管壁减薄而突发油气泄漏，油气泄漏30秒后，由于高压氢气及油气大量泄漏与空气摩擦产生静电，发生闪爆。当班班组发现情况后立即启动装置自保联锁系统，并启动应急预案，对装置进行紧急停工处理，加热炉H-10
1、H-201熄火，SHU及HDS单元停止进料，停止压缩机和机泵运行，并进入现场将泄漏管线相关阀门关闭。由于管线内残余物料仍然泄漏燃烧，为防止发生次生事故，消防队采取降温控制物料燃烧方法的同时，集中力量压制火情，22：50分，明火被扑灭。
这起事故的直接原因：管线注水点处管壁明显腐蚀减薄，管线发生破裂，管线破裂之后，由于高压油气突然大量泄漏，与空气摩擦产生静电，导致着火，是这起事故的直接原因。（见附件：中国特种设备检测研究院调查分析报告）
这起事故的间接原因：对可能腐蚀减薄的管线未能作出预先判断，未能进行相应的检测和采取相应措施，是这起事故的间接原因。
在这起事故中注水方式不正确从而导致设备管线局部腐蚀冲刷严重，发生泄露着火事故，说明注水工艺设计存在问题，应对这起事故的发生负主要责任；对设备、管线腐蚀及冲刷等潜在的风险认识不足，没有进行及时检测与测厚，说明设备管理存在漏洞，应对这起事故的发生负重要责任。（采访重整车间主任齐辉）
3、火灾事故1起
2011年4月14日9时，焦化车间焦化装置按计划对分馏塔顶循环线进行抢修，车间进行了作业前安全工作分析，开据了作业许可证，检修作业许可，动火作业许可证。车间安排监护人进行监护，并告知了如遇火灾撤离的安全方向。10时，车间联系消防支队派消防车进行掩护。因吹扫完毕泄压时发现分馏塔顶循线塔壁阀不严，有少量轻油泄漏，作业单位渤海建安公司安装二公司按要求先后在空冷－2（分馏塔顶回流冷却器）入口、分馏塔顶循线塔壁阀后加装3块盲板，车间对顶循线重新进行了吹扫。吹扫后，在E－2/1（顶回流瓦斯气换热器）入口和付线加装盲板2块。同时要求消防人员对施工作业的平台和以下几层平台及塔壁进行水冲洗，使之具备动火条件。
14时50分，车间对作业部位环境进行气体检测，确认具备动火条件作业。施工人员在消防人员保护下开始进行动火作业，割断了分馏塔顶循线。15时10分动火作业结束。15时30分，施工人员按施工方案拆除分馏塔顶循线塔壁阀部位盲板过程中，又有轻油泄漏。这时，在作业平台下方约10米处平台突然起火，其中两名作业人员白忠礼、岳冰峰未能及时撤离现场，被火烧伤。在现场保护的消防人员无法及时控制火势，车间联系消防支队派高空车支援，并拨打120。火势于16时得到控制，受伤人员下到地面，被救护车送至锦西石化医院进行治疗。16时20分现场余火全部被扑灭。
这起事故的直接原因：施工人员在拆除分馏塔顶循线塔壁阀部位盲板过程中，有轻油泄漏。泄漏的轻油沿管线滴落到作业平台下方约10米处平台，遇到高温管线，高温管线引燃轻油是这次事故的直接原因。
这起事故的主要原因：车间对此次施工作业前安全工作分析不到位，作业许可规定执行不严，在阀门不严泄漏轻油的情况下，未采取有效控制措施，没有将动火点平台与下方平台完全隔离，使泄漏的轻油流到下方平台，就进行加装、拆卸盲板作业，是这起事故的主要原因。
这起事故的重要原因：车间领导对施工作业的安全管理、监控仍存在盲点，安全意识淡薄，对顶循线塔壁阀泄漏轻油能够造成的后果没有足够的重视，是这起事故的重要原因。
在这起事故中焦化车间领导没有认真吸取2010年“7.5”亡人事故教训，对HSE十六项规定学习深度不够，贯彻、落实不到位，在加拆盲板作业中没有严格执行《管线、设备打开安全管理规定》，没有充分辨识出此次作业中存在的风险，对作业危险性没有充分告知，导致事故发生，对这起事故负有不可推卸的管理责任。
（采访焦化车间设备副主任）
二、2011年，公司共发生一般人身轻伤事件8起，这些完全可以不发生的事情，却偏偏发生了
1、2011年6月16日上午10时，催化气分车间王旭按车间要求将三旋容-803卸出的40袋催化
3 剂封口，王旭在挪动催化剂袋子的过程中，造成腰部损伤，送至炼化医院做CT检查，发现L
3、4 L
4、5椎间盘突出。
事件原因：该名员工挪动较重装催化剂细粉袋子过程中，用力过大，造成腰部损伤。
2、2011年6月23日10：20分，苯乙烯-二甲酯联合车间苯乙烯装置按计划停车检修，生产四班员工王旭同其他员工一起处理地面及地沟因吹扫产生油污以达到检修动火需要，因地面较滑不慎造成腰部扭伤。
事件原因：因地面有油水混合物较滑，个人安全防范意识不强。
3、2011年7月6日上午11时30分，汽车运输中心货运一部赵凤群、赵晓东、戚晓锐、荀广中、吊车司机张民班组去热电公司钢管库房，进行钢管吊装作业。在往车上装钢管时，由于钢管比较长（12米）直径（530毫米），荀广中在车上前大箱上摆放钢管，戚晓锐在车上后大箱上摆放钢管，车上活动空间（宽约一尺、长度2米）（车大箱距离地面高度1.8—1.9米），车大箱装完第一层6根，装第二层时钢管未停稳发生晃动，戚晓锐认为钢管摆动可能伤着自己，急忙从车上跳下，落地后、致使自己左脚脚跟部骨折。
事件直接原因是：戚晓鋭在吊装作业过程中经验不足，由于钢管晃动，怕伤害自己向下跳车，是造成这起事故直接原因。防范措施不到位，在吊装过程中，本人没有事先选择好安全位置，进行吊装作业。
事件间接原因是：该作业组存在安全问题，荀广中、戚晓锐吊装工作经验少又是在一起作业与吊车司机张民互相协同沟通不够，也是发生事故的间接原因。在钢管还没有稳定的情况下，就在车上摆放钢管说明平时专业知识学习不够，本人安全意识淡薄。
戚晓鋭在作业时，由于缺乏工作经验，平时对专业知识没有加强学习，缺乏自身安全防范意识，致使事件的发生。给本人造成伤害也给企业造成了经济损失，对这起事故负主要责任。
4、2011年7月3日中午12时左右，供水车间凝结水除油装置操作工高忠艳在进行岗位巡检时，在操作室西侧窗前，由于行走不慎，将右脚崴伤。
事件直接原因：伤者本人行走注意力不集中是人员受伤的主要原因。
事件间接原因：员工日常锻炼活动较少，自身体质较差。员工自我防护意识不强，车间教育培训不够充份。
5、8月27日上午7时05分，机车队运行二班二调作业完毕回库，当机车行驶在库线时，副司机吴峰打扫机车驾驶室卫生，左手扶在门框上，右手拿笤扫扫地，由于停车，机车驾驶室门惯性反弹，将吴峰扶在门框上的左手无名指夹伤，到石化医院检查确诊为无名指第一节粉碎性骨折。 直接原因：机车回库时，副司机吴峰打扫机车驾驶室卫生，左手扶在门框上，右手拿笤扫扫地，由
4 于停车，机车驾驶室门惯性反弹，将吴峰扶在门框上的左手无名指夹伤。 间接原因：当事人自我保护意识不强，判断能力差。
在本次事件中当事人吴峰个人安全防范意识不强负主要责任；所在班组安全管理存在漏洞，应对这起事故的发生负重要责任。
6、2011年10月25日18时50分，聚丙烯车间包装B线因托盘仓上位光电开关松动移位、下位光电开关脱落，造成托盘仓内托盘倾斜，卡在托盘仓中，包装B线停运。包装三班班长袁志伟和操作员赵志刚到现场处理卡住的托盘时，托盘升起，托盘右边卡在缝隙里,所以另一边抬起向右转动,当时赵志刚上半身探入设备内，躲闪不及，被转动的托盘挤压到左侧头部,由于赵志刚没戴安全帽，造成头部外伤、左耳部外伤、左肱骨近端骨折。
事件直接原因：赵志刚违章处理卡盘故障时未停电、停风, 由于托盘上升，托盘边缘挤压到左侧头部,是这起事故的直接原因。
事件间接原因：班长袁志伟和操作工赵志刚在包装线故障未停电、停风的状态下探入设备内处理故障，对该相作业未进行风险辨识，是这起事故的主要原因。
事件重要原因：仪表车间对光电开关维护保养不到位，造成上位光电开关松动，下位光电开关脱落，导致托盘卡盘，是这起事故的重要原因。聚丙烯车间对包装线故障处理没有明确的规程规范，造成故障处理无章可循，也是这起事故的重要原因。
在这起事件中赵志刚违章处理卡盘故障，不采取必要安全措施，不戴安全帽，造成自身伤害，对这起事故负有直接责任；当班班长袁志伟违章组织处理卡盘故障，不采取必要安全措施，造成员工伤害，对这起事故负有主要责任；仪表车间对包装运行仪表设施维护保养不到位，造成设备运行故障，对这起事故负有重要责任；聚丙烯车间操作规程不健全，对员工安全教育培训不到位，对这起事故负有管理责任。（采访聚丙烯安全员）
7、11月15日，电气车间试验班工作负责人朱研申请做兴城水源高压间北母0104PT绝保试验，填写了工作申请（即第一种工作票），以为北母避雷器和0104PT在同一小车上，因此，工作票上的安全措施也就没有包含避雷器的停电内容；工作票签发人史永江未能识别出工作票上的安全措施与现场实际不符的问题，没有按照北母全停电审核安全措施的内容；值班负责人吴殿林、工作许可人王双全对现场不熟，没有识别出工作票的安全措施与现场实际不符的问题，在没能为工作班成员提供安全工作环境的情况下，就允许工作班成员进入现场作业；11月16日9:50许，工作班成员在朱研的带领下， 进入高压间开始工作；朱研没有对现场安全措施落实情况进行认真检查，也没有做工作前安全分析。朱研和工作班成员都不知道避雷器间隔有电，也认为有避雷器试验项目。10：16分，工作班成员曾强进入避雷器间隔，致使发生触电事故，造成面部及部分胸部和手臂电弧烧伤。
5 事件直接原因：工作人员曾强安全意识不强，未识别北母避雷器是否带电，进入避雷器间隔，发生触电事故，是发生这次事故的直接原因。
事件间接原因：史永江不是值班负责人也不是工作许可人，擅自打开避雷器间隔门，监护市建二处的电工放控制电缆，这就为他人进入带电间隔提供了可能性；在同一张工作票上安排两组人员工作，违反了《电业安全工作规程》第42条的规定；史永江所做操作票上的运行方式图，是照搬图纸而来，与实际接线不符，不熟悉现场的主接线情况，也没到现场核查，因此在签发工作票时，不能识别出工作票上的安全措施与现场实际不符的问题，没有按照北母全停电审核安全措施的内容，从而采取相应的预防措施，签发工作票失误、编制操作票错误；是发生这次事故的主要原因。
事件重要原因：值班负责人吴殿林、工作许可人王双全对辖区设备不熟，对工作票所列的安全措施是否完备、是否符合现场实际，在操作前没有检查，操作后没有带领朱研进行现场安全措施确认，在没能为工作班成员提供安全工作环境的情况下，就允许工作班成员进入现场作业，违反了《电业安全工作规程》第51条、第66条“停电验电，装设接地线，悬挂标示牌和装设遮栏”的规定；对高压柜门钥匙管理不善，造成其他人随意使用，打开了避雷器间隔门，履行职责不认真，是发生这次事故的重要原因；工作负责人朱研对班员监护不到位，对电气一次系统检查不够彻底，没有做工作前安全分析，违反了《电业安全工作规程》第51条的规定，违反了“十六项规定”中《工作前安全分析》第九条的规定，是发生这次事故的重要原因。
电气车间在操作票管理方面存在漏洞，签字人过多，出现了责任不清、敷衍签字的现象；技术管理不到位，没有及时对照实际接线改正现场模拟图、操作票上运行方式图；职工培训不力，没有及时把现场接线的实际情况向运行班组的人员进行培训告知；也是发生这次事故的一个因素。
在本次事件中工作人员曾强安全意识不强，进入带电间隔，造成触电事故，对事故的发生负有直接责任；
工作签发人史永江不熟悉现场的主接线情况，工作票签发失误、操作票编制错误，对事故的发生负有主要责任；
值班负责人吴殿林、工作许可人王双全对辖区设备不熟，对工作票所列的安全措施是否完备、是否符合现场实际没有检查，没能为工作班成员提供安全的工作环境，对事故的发生负有重要责任； 工作负责人朱研对班员监护不到位，对电气一次系统检查不够彻底，没有做工作前安全分析，对事故的发生负有重要责任；
电气车间领导班子在日常管理中，对电气运行和设备管理工作监督检查不到位，对事故的发生负有管理责任。（采访电气车间副主任）
8、2011年6月7日15时30分，承包商河南防腐公司在污水二期新建的除臭厂房拆除脚手架，
6 16时，工人于治涛在拆除拦腰杆时致使架杆误触及由污水二期配电间到水井的6KV裸露高压线，造成接地保护跳闸，于志涛手部被电弧轻微灼伤。
事件直接原因：高压线距离施工现场太近，安全防护距离不够，施工时铁杆碰到高压线，是这起事件的直接原因。
9、2011年7月16日，中油一建在锦西石化公司重油催化车间分馏区空冷施工作业中，电焊工王守力和葛广东负责空冷（位号：EC1302I/J）最北侧风叶箱体的作业。由于作业空间较狭小，作业难度较大，电焊工王守力坐在了风机托架槽钢上（槽钢面到下平台高度为1.770米、槽钢为：[16），安全带系在了空冷风机托架左侧槽钢上，弯腰进行电焊作业，葛广东蹲在风叶下面的平台上作业。中油一建锦西项目部施工前未进行作业前安全工作分析，对作业中存在的危害因素（叶轮一旦转动的危害、高处坠落的危险、一层平台上孔、洞未封盖等）未组织进行识别和制定相应的削减措施，作业过程无专人监护，由于外部某种非电力原因造成的叶轮转动，将作业人电焊工王守力刮掉到一层平台，造成左侧股骨干骨折。
事件直接原因：中油一建锦西项目部施工人员王守力在配合哈尔滨空调厂空冷安装整改作业中安全意识不强，作业未进行作业前安全工作分析，没有检查周围的作业环境，进行盲目的作业施工，是导致这起伤人事故发生的直接原因。
三、2011年，公司共发生一般生产事件2起
1、2011年11月11日上午12点30分，重催车间工艺员和当班员工发现并报告原料水罐D3402A东北侧距地面2米高的罐壁焊逢处，裂开一个长约80公分的口子，含有氨和硫化氢的污水,从罐内向外呈带状大量喷射，现场当时风向为西北风，大量泄漏的污水中含有氨和硫化氢，经挥发后，随风飘向苯乙烯、二甲酯，聚丙烯和煅烧焦等下风向装置，整个公司西侧界墙附近，均可闻到刺鼻的氨和硫化氢气味，罐体泄漏附近区域空气中硫化氢浓度，超过手持便携式硫化氢报警仪量程范围，经测算现场硫化氢最高浓度达到560mg/m3，超过国家规定10 mg/m3的最高允许浓度56倍。
接到报告后，重催车间及公司应急部门，迅速启动应急预案，进行工艺和应急处理，开展救援抢险，由于D3402A原料水罐在事件发生时处在高液位是满装，泄漏点又靠近罐底，应急处理的同时，还要保证生产不受影响，因此工艺处理经过12个小时后，才将罐内污水导出至泄漏点以下，污水不再外泄， 至第二天即12日凌晨两点，现场抢险队伍带压堵漏成功，到12日早晨4点，泄漏污水基本收回，16点泄漏污水的冲洗和置换全部完成。
此事件造成重催D3402A原料水罐，罐壁裂开80公分（已处理），因重催及公司应急处理正确果断及时，未造成环境影响,但泄漏区域附近下风向单位员工,普遍感觉气味刺鼻，呼吸不适，有4名仪表车间在苯乙烯装置的维保员工引起吸入反应，其中2人住院观察。
7 事件直接原因：重催车间D3402A原料水罐长期储存含硫酸性污水，从2002年投用，到事件发生时，容积仅为2300 立的罐体打补丁达87，罐体腐蚀严重未得到及时处理，导致罐体腐蚀泄漏，是造成此次含硫污水污泥事件的直接原因。
2、2011年11月11日19：45分左右，冷媒水配电间发生一起火情事件，事件造成1#冷媒水泵停机、加药泵电源失电，部分电缆和配电回路烧损，北蒸馏部分机泵运行受到影响。
事件直接原因：已使用22年的18#变压器二次独芯电缆与中和池电源铠装电缆绝缘老化，二者紧密接触且处于弧状支撑状态，在应力和温度作用下，致使电缆绝缘护套破损，出现裂纹，加之长期累计灰尘和潮气，造成8#变压器二次独芯电缆铜芯对中和池电源电缆铠甲产生弧光放电，电流和温度逐渐上升引燃电缆护套并逐渐蔓延，18#变压器相过流跳闸。电缆起火燃烧后，因封闭式电缆沟，加之门窗紧闭，氧气不足，产生大量浓烟和粉尘串入17#变压器室引发6KV引下母线相间放电，17#变压器速断动作跳闸，全所失电。
该起事件说明电气车间施工及验收存在短板，有电缆损伤、重叠、交叉、间距不当等情况发生，对封闭式电缆沟管理不到位，未能辨识出存在的风险，发生了该起事件。为防止类似事件的发生，应采取可靠措施，提高本质安全理念，如对非直埋电缆采用阻燃电缆等，加强日常巡检消除和抑制变配电设施在日常运行过程中的异常情况的发生。
本片所记录的这些一般事故和事件，是完全可以避免的，是完全可以不发生的，但是，它们却实实在在地发生在我们的身边，发生在我们的2011年，这些看似偶然发生的事件，其实则不然，如果我们能够严格的遵守《集团公司反违章禁令》，严格的遵守各项规章制度和要求，多一点安全环保意识，多一点自我保护和防范意识，多一点敬业爱岗的决心，少一点违章，少一点侥幸，少一点麻痹大意，那么这一切都不会发生。
