腹膜后肿瘤伴副肿瘤性天疱疮术后感染原因及护理
作者：何晓兰，周雪玲，胡细玲
作者单位：510630，中山大学附属第三医院
【摘要】［目的］探讨腹膜后肿瘤伴副肿瘤性天疱疮术后感染的原因及护理。［方法］回顾性分析2例腹膜后肿瘤伴副肿瘤性天疱疮病人术后感染的原因及护理对策。［结果］机械屏障作用破坏、低蛋白血症、药物副反应诱发和加重感染。［结论］做好心理护理、皮肤护理、饮食护理、消毒隔离及大剂量服用激素副反应的观察是腹膜后肿瘤伴副肿瘤性天疱疮术后护理的关键。
【关键词】
腹膜后肿瘤副肿瘤；性天疱疮；感染；护理
副肿瘤性天疱疮是一种与自身免疫相关的发生于皮肤黏膜的大疱性皮肤病，以严重疼痛性黏膜糜烂和多性皮肤损伤棘层松解，苔藓样皮炎或角质形成细胞坏死，存在各种上皮蛋白的自身抗体，同时伴随潜在肿瘤为特征［1］，临床较少见，易误诊。此病治愈的前提是肿瘤的完整切除。早期发现，及时手术切除肿物，可以明显改善病人的预后。我院2006年3月—2009年10月收治2例腹膜后肿瘤伴副肿瘤性天疱疮病人，切除腹膜后Castleman 瘤。病人全身或部分皮肤起水疱，破溃后渗血渗液，极易合并感染导致死亡［2］,故预防感染在护理上是最重要的环节。现将腹膜后肿瘤伴副肿瘤性天疱疮术后感染的原因和护理介绍如下。
1 临床资料
2例副肿瘤性天疱疮病人中男女各1例，均以疼痛性口腔黏膜糜烂、溃疡为首发症状，双手掌均出现红斑、破溃、疼痛，感染严重。男性病人伴结膜充血、分泌物多，会阴或龟头、肛周等处黏膜糜烂、破溃；女性病人全身红斑样疹、水疱。2 例病人曾被诊断为“天疱疮”“多型红斑白塞病”或“皮肤损伤性质待查”，采用中等至大剂量皮质类固醇激素治疗，但效果不好，皮疹加重。来我院皮肤科诊治后，明确诊断，实施手术，在医护人员的积极治疗和精心护理下，病人皮肤溃烂及感染全部得到有效控制。
2 感染原因
2.1 皮肤感染
病人全身皮肤水疱糜烂，机械屏障作用破坏，机体抵抗力低下，极易合并感染，严重者可导致病人死亡。
2.2 低蛋白血症
病人皮肤大量的渗出加之进食困难导致低蛋白血症。
2.3 药物副反应
激素具有免疫抑制作用，长期应用使病人抵抗力降低，增加感染机会，引起水、电解质代谢紊乱，诱发和加重感染。
3 护理
3.1 房间消毒
为预防交叉感染和继发感染，对病人进行单间隔离，专人护理，谢绝探视。工作人员及探视家属一律着隔离衣、戴口罩、帽子等。治疗前、治疗后手消毒，器械物品和被服专用，污染的棉球、敷料及时焚烧。隔离衣及病人的被服每日进行高压蒸气消毒。2例病人均具有特殊恶臭味，为减轻空气污染，定时开窗通风换气是最简单的方法。如果门窗紧闭，不仅不能使臭味得到散发，同时室内温度、湿度的增加更有利于细菌的生长。每日开窗通风2次或3次，每次 30 min，保持室内空气新鲜，室温保持在24 ℃～28 ℃，床上温度保持在28 ℃～32 ℃，防止病人受凉。每天用 84消毒液擦拭床头柜、门窗、地板，并用紫外线照射房间及所有用物，每天2次。
3.2 心理支持
由于天疱疮皮肤损伤面积大，导致病人的形象发生了很大变化，致家人对其产生畏惧、
恐惧心理，继而出现嫌弃心理，以为是传染性皮肤病，以至家属不敢接近病人，因此对家属的情绪变化表示理解，然后向家属解释病情，介绍基本疾病知识、治疗、护理方案。副肿瘤性天疱疮皮肤损伤变化与肿瘤的性质有一定的关系,一般为良性肿瘤,多数在肿瘤切除后的 6个月～18 个月损害明显改善或完全消除［3］。2 例病人均为良性肿物切除。病人在切除肿瘤后对皮肤损伤的治愈期望值高，短期内疗效不显著即产生烦躁心理，不配合治疗，甚至自行减药或停药。此时，耐心向病人解释，做好皮肤护理，告诉病人副肿瘤性天疱疮若能早期诊断、早期治疗，是可以治愈的［4］,消除病人心理负担，使其树立信心，配合治疗。2例病人症状缓解，1 例出院，1例转他科继续治疗。
3.3 口腔黏膜护理
口腔黏膜完整性的维持有赖于免疫系统的正常功能。腹部肿瘤致自身免疫反应、口腔黏膜的完整性遭到破坏、口腔溃疡发生，口腔及口唇护理是最重要的临床护理项目。2例病人均有口腔糜烂、感染，先用过氧化氢液清洗，再用硼酸水含漱，每天2次，过氧化氢不仅杀菌，而且能清除口腔内糜烂表面覆盖口的坏死组织，为减轻病人疼痛，口腔护理前5 min用普鲁卡因含漱。并可用十六角蒙脱石和云南白药涂敷口腔溃疡处，以促进溃疡尽快愈合［5］。病情好转后用朵贝尔氏液含漱，每天4次，一般在进食和睡前进行。嘱病人多饮水，餐后漱口，保持口腔清洁。
3.4 皮肤护理
每天观察全身皮疹变化情况，及时报告医生并做好记录。因病人皮肤损伤面积大，易并发感染，密切观察生命体征变化，尤其是体温的变化，及时发现有无感染征象。针对不同皮疹准确使用不同的外用药物,动作轻柔。1例病人背部皮肤损伤面积较大、渗出多，将大单、被套浸润。病人颜面、躯干、四肢大片红色丘疹，有松弛性水疱,躯干部分皮肤及会阴部有破溃、渗液,脐部渗液较为严重，每天予脐部换药，给予口服地塞米松控制全身皮疹症状。一般小水疱不刺破或抽吸疱液，外用扑粉，保持干燥，促进水疱吸收。大水疱在严格消毒下用注射器抽干疱液，暴露创面，保持干燥。糜烂渗液创面用1∶8 000高锰酸钾或 3%的硼酸清洗创面。每次大小便后及时清洗会阴并保持清洁、干燥。皮肤损伤急性期静脉给药，因此，保持静脉通道是护理工作重要一环。为避免感染，减少反复穿刺的痛苦，留置锁骨下静脉插管。每日换药时，选择对皮肤刺激小的透明贴固定，揭透明贴时，动作轻柔。应用防压疮气垫，防止皮肤受压。
3.5 预防切口感染，保持引流管通畅
病人术中行腹腔淋巴结清扫，放置多孔引流管 1条。在抗感染治疗的同时随时巡视、观察，保持胃肠减压持续有效，腹膜后引流管保持负压状态。挤压引流管保持其通畅，防止堵塞或引流管受压、扭曲。观察并准确记录引流液的颜色、性质及量，及时倾倒引流液，每日更换引流袋，防止逆行感染；观察切口敷料有无渗血、渗液、脱落等，及时更换切口敷料，保持切口清洁、干燥，换药、拔引流管时严格执行无菌技术操作。
3.6 用药护理
按时准确给予大剂量激素及有效抗生素是治疗本病的重要措施。甲泼尼龙为皮质激素，严密观察应用药物可能发生的副反应，长期应用可引起水电解质代谢紊乱，诱发和加剧消化性溃疡、骨质疏松，可引起神经、精神异常。用药期间，监测血糖、血压、体温、电解质的情况。用药过程中指导病人认真遵医嘱服药，交代服药时间、方法，认真为病人讲解各种药物的基本药理知识，嘱病人不可随意丢弃药物，密切观察病人用药后的不良反应。经常询问病人有无呕血、黑便、全身无力、恶心、呕吐、腹胀等症状。1例病人出现低血钾，予10%氯化钾口服，同时静脉补充氯化钾后缓解。另外，激素具有免疫抑制作用，长期应用会导致病人抵抗力降低，增加感染机会，所以用药期间应指导病人尽量少去人群密集的公共场所，
以避免感染的发生。
3.7 支持治疗
天疱疮的糜烂面暴露、渗出丢失大量蛋白质、电解质和体液。大剂量皮质类固醇激素的使用，使体内分解代谢加快，故补充足够的营养和水分非常重要。不能进食者除静脉补充足量液体外，同时输入人血白蛋白、脂肪乳等，每日液体总入量成人2 500 mL左右，病情严重者可输新鲜血。2例病人曾输入人血白蛋白、脂肪乳，1 例输新鲜血。每周复查血常规、血电解质、肝功能、血尿素氮及二氧化碳结合力，根据各项检验指标调整用药。
3.8 饮食护理
本组2例天疱疮病人均有口腔黏膜损害,口腔黏膜糜烂和溃疡影响病人进食。由于进食受到影响，病人体重明显下降，机体一般状况差［6］。1例病人甚至拒绝进食，这对病情恢复不利。护士应详细向病人解释进食的重要性，进食前后应用利多卡因漱口液漱口，以减轻疼痛；嘱病人进高蛋白、高维生素饮食，多食富含营养易消化的食物。给予流食或少渣半流食，如鸡汤面片、营养米粥等；避免温度过热或过冷，减少刺激；鼓励病人少量多餐。由于激素可促进蛋白质的分解代谢，增加钙、磷的排泄，促进糖异生，所以应指导病人多进食富含钙和维生素 D的食物，补充足量的蛋白质和维生素。长期应用激素的病人可出现水钠潴留及低血钾，应指导病人进食低盐饮食，多食含钾丰富的食物，如香蕉、橙、蔬菜等。避免进食一些辛辣、煎炸、高脂、油腻食物，以免加重由激素引起的胃肠道刺激反应。少食虾、蟹等易引起变态反应的食物，以免诱发或加重病情。通过饮食护理，2例病人坚持进食，配合输液治疗，未出现电解质失衡现象。
4 小结
副肿瘤性天疱疮是一种与自身免疫相关的皮肤病，治愈的前提是肿瘤的完整切除。术后皮肤机械屏障作用破坏、低蛋白血症及药物副反应是造成术后感染的主要原因。通过对2例腹膜后肿瘤伴副肿瘤性天疱疮术后病人的护理，认为做好心理护理、皮肤护理、饮食护理、消毒隔离及大剂量服用激素副反应的观察是病人术后护理的关键。
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【参考文献】
［1］王爱平,朱学骏,涂平,等.副肿瘤性天疱疮二例［J］.中华皮肤科杂志,2000,33(12):392 394.
［2］王光超.皮肤性病学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,1993:196.
［3］耿小凤.10例副肿瘤性天疱疮患者的护理要点［J］.中华护理杂志,2005,40(1):4041.
［4］闫志敏,华红.副肿瘤性天疱疮［J］.北京口腔医学,2003,11(4):230233.
［5］邱娅莉.激素治疗小儿肾病综合征时预防感染的护理［J］.现代护理,2009,11(6):63.
［6］李丽,朱学骏,卜定芳,等.副肿瘤性天疱疮患者免疫荧光与免疫印迹检测研究［J］.中华皮肤科杂志,2002,35(8):281282.
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