赣南医学院第一附属医院
姓名：住院号：本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申请外出。 外出时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分，
外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿， 预计回院时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。
一、医师声明
医患之间是医疗服务合同关系，因此住院患者管理制度并不能强制患者住院。如果住院患者坚持离院外出，属于合同违约的行为，由此产生的一切后果将由住院患者自己承担。患者住院期间离院外出，可能对患者本人健康甚至生命的危害包括但不限于：
1、病情加重或恶化；
2、原有治疗取得效果的丧失；
3、失去最佳诊治疾病的时机；
4、病情变化时不能得到及时诊治；
5、医疗以外的其它意外；
6、其它：
医师签名：
年月日时分
二、患者声明
本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，属于合同违约的行为，明白外出的危险包括但不限于上述风险，但本人仍然坚持外出。本人愿意承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与该医院及其所有医务人员无关。
本人也被告知外出期间如有意外应立即与医院联系。
申请人签名：手机:
年月日时分
《住院患者外出告知书16K.doc》
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