住院病人离院责任书
姓名:住院号:目前主要诊断:
患者于年月日入住高阳县医院内二科床。现处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度,强调了离院后可能发生的后果,包括但不仅限于以下情况:
1、病情变化,不能得到及时诊治,出现严重并发症等,甚至猝死;可能因外
出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。
2、患者体内留置导管脱落,药物不良反应不能及时发现,疾病注意事项不能
及时告知患者及家属,患者在院外误服药物造成不良后果等。
3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外,如人身意外伤害甚至危及
生命,个人财物损失。
4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。
上诉情况经患者本人及其家属、监护人(年满18周岁以上)考虑后,对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负,与内二科及医院无关。特签字为凭。
病员签字:
联系电话:
家属及其监护人签字:
与病员的关系:
年月日时
《住院患者离院告知书 签字.doc》
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