新泰市第二人民医院
评审计划表（医疗质量与安全管理）
一、医疗质量与安全管理是评审重点，也是评审难点。提高医疗质量，保证医疗安全，也是评审的最终目的。长远看来，通过评审提高医疗质量是一种促进医院经济效益和医院发展的有效措施。认真准备评审，促进了医院发展，评审工作就不是劳民伤财。
二、目前我院评审工作已经有了完整的整体计划，制度规范将陆续下发，医院与科室培训工作陆续开展，职能部门将进行监管、分析、提出改进措施，个人对评审要求的制度职责掌握知晓，医院评审就一定能成功。目前落后较多的是临床科室治疗部分，下一步评审工作的重点也是医疗质量管理与持续改进，主要针对临床科室治疗部分，只要各科室按照医院计划，一点一点逐步展开各项工作，不拖后腿，不仅评审能够成功，医疗质量也会得到相应提高。
三、科室内质控小组进行质量管理工作，应分别从医疗质量、患者安全、医疗服务三个方面着手，主要是做到以下几点：（相关制度将陆续下发） 1.医疗质量管理与持续改进： ① 执行落实质量管理制度。十四个核心制度、科室工作制度、岗位职责要求人人掌握。 ② 诊疗过程规范合理。主要包括诊疗计划合理（符合诊疗指南与操作规范），病情评估，合理检查，合理用药（重点是抗菌药物），住院期间会诊、转科流程规范，做好出院后指导与随访、并随时规范记录（病历书写及时规范）。 ③ 医疗技术管理。准入、授权应用、患者知情同意等环节符合相关制度、要求。 ④ 质量管理指标符合医院要求。填写质量与安全管理持续改进册中科室质量与安全管理指标统计表（需要系统支持，目前暂时不填）。包括单病种质量控制相关指标（病种及指标详见评审细则第七章 第
二、三节）。 ⑤ 另外相关科室要掌握手术分级管理、麻醉分级管理、院内感染控制等相关制度。 2.患者安全：评审细则第三章十个目录要求。 3.医院服务：评审细则第二章八个目录相关服务。
填写《科室质量与安全管理持续改进册》中科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录，即是科室质控小组对以上内容进行自查、分析存在问题，然后提出改 新泰市第二人民医院
进措施，做到持续改进。 加班整体计划表 时间及对象 内容 评审办 科室 医务科
2013.11.03—诊疗指南及技术 2013.11.07 操作规范； 临床科室 1.医疗质量管理2013.11.11—1.下发临床科室本周加班1.参加医院内培1.组织检查上周诊疗 2013.11.15 组织体系，制度，工作计划； 训； 指南、技术操作规范工作计划。 全院所有科室 2.下发相关制度及评审要2.科室内培训（核加班结果； 2.质量管理方法求科室准备材料目录； 心制度、岗位职责、2.下发监管反馈整改与工具。 3.完善医院各科室质控小工作制度）； 表； 3.核心制度、岗位组人员名单；召开会议。 3.准备相应材料； 3.组织医院相关培训、职责、工作制度。4.制定培训计划。 4.监管本科室核心考核。 （4.1-4.2） 5.下科室沟通交流。 制度掌握执行情6.协调各委员会履行相应况。 职责，开展工作； 1.下发本周加班工作计2013.11.18—住院诊疗管理与 2013.11.22 划。 改进；（4.5） 2.下发相关制度及评审要临床科室 求科室准备材料目录； 3.制定培训计划。 4.与各科室沟通存在问题。 2013.11.25—患者安全；（医患 2013.11.29 沟通，应急预案，全院临床及医技医疗风险防范、第科室 三章相关内容） 2013.12.02—合理用药（包括抗 2013.12.06 菌药物），输血相临床医师；检验关培训，单病种，科；药剂科 临床路径； 2013.12.09—医疗技术管理与 2013.16 手术分级管理、麻手术科室，手术醉分级管理等 室，其他相关科室
几点注意： 1.加班以一周为一个周期。 2.本周医院主要安排三个培训：（1.医疗质量管理组织体系，医疗质量管理制度，工作计划，质量管理方法工具培训；2核心制度培训3.病历书写培训），培训时间见《医院质量与安全管理全年培训计划表》。科 新泰市第二人民医院 室内要进行两个培训（1.核心制度培训；2.科室工作制度、岗位职责培训，临床科室工作制度、岗位职责统一下发），制定科室全年培训计划表（见《医院质量与安全管理全年培训计划表》附件一），以及按照相应要求准备材料（见4.1；4.2任务分解 科室要求栏）。 3.评审办加强与各科室沟通措施：①评审联络员开会，至少每周加班计划开始前召开一次；②评审办人员至少每周下科室2次：加班中沟通一次，加班后期下科室沟通总结1次；③如有任何问题，欢迎随时到评审办沟通交流，或拨打6506咨询沟通。 4.医院质量管理制度分批下发，最后汇集成册。
