护理文书书写评价标准
护理文书包括入院评估单、入院告知书、三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、护理记录单。根据缺陷的多少与缺陷的程度分为五级:
Ⅰ级(优):0-5个轻度缺陷。
Ⅱ级(良):1个中度缺陷,或6-9个轻度缺陷。 Ⅲ级(合格):2个中度缺陷,或10-15个轻度缺陷。 Ⅳ级(不合格) :3个中度缺陷。
Ⅴ级(劣级) :1个重度缺陷,或1个单项否决。
(一)入院评估单缺陷
1、中度缺陷: (1)24h内未完成;
(2)有过敏史者未详细填写过敏的药物或食物名称;
(3)记录内容填写与护理记录明显不一致,影响对病情的判断,如: 1)皮肤有破损或压疮为记录或与护理记录单的记录不相符; 2)入院时发热、休克、高血压等记录与护理记录单不符; 3)其他情况填写与病人实际情况不符等。
2、轻度缺陷:
所列项目填漏一处,如:
1)有既往病史者漏填或未写明所患疾病的医疗诊断; 2)生活习惯有特殊嗜好者未注明; 3)使用安眠药物时漏写药名、剂量。
(二)入院告知书缺陷
1、中度缺陷: 缺被告知人签名。
2、轻度缺陷: 缺告知人签名。
(三)三测单缺陷
1、中度缺陷:
(1)测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致,如: 1)出入水量记录不一致;
2)大、小便记录与护理记录单不一致;
3)医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录,三测单上无记录; 4)辅助呼吸时,未用“A”表示。
(2)有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称; (3)三测单相应时间栏内填写“外出”“拒测”,护理记录单上未记录原因; (4)体温和脉搏重叠时标志错误。
2、轻度缺陷:
(1)楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字,填写错误或遗漏。遇新年或月未按要求填写; (2)入院、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟; (3)病期或术后病期错填、漏填一处; (4)三测标记未连线一处; (5)大、小便记录漏记一处; (6)漏填24小时出入水量或尿量一处; (7)漏填每周一次血压、体重等;
(8)三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。
(四)长期医嘱单(以下缺陷既与医生开医嘱有关,又与护士核对医嘱有关)
1、中度缺陷:
(1)医嘱剂量、用法、配伍错误;
(2)患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单上不一致; (3)病人出院或死亡后长期医嘱未停。
2、轻度缺陷:
医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。
(五)长期医嘱执行单
1、重度缺陷:
(1)皮试(+)的药物仍有执行签名; (2)医嘱取消或作废后仍有执行。
2、中度缺陷:
(1)执行者无核对着签名; (2)执行者签名漏一处;
(3)因故未执行的医嘱,在备注栏中未说明原因,执行时间栏内未写“未执行”及签名; (4)抗生素的皮试结果一处未标注;
(5)手工抄写的长期医嘱抄写人和核对人在本条医嘱的“备注”栏上下两格未签名一处; (6)手工停止的医嘱未在备注栏中写“停止”,及停止时间与签名; (7)医嘱处理不正确,长期医嘱执行单内出现临时医嘱; (8)医嘱内容涂改;
(9)执行单上的时间与实际执行时间不一致。
3、轻度缺陷: (1)签名字迹潦草;
(2)粘贴单楣栏填写不完整,粘贴不整齐、不规范,页面不整洁; (3)医嘱未分页打印一处;
(4)配药者和执行者是同一人时,“配药”栏缺签名一处。
(六)临时医嘱单
1、重度缺陷:
(1)医嘱取消或作废后仍有执行; (2)输了血无合血单; (3)皮试无结果标识;
(4)皮试(+)的药物仍有执行签名;
(5)需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。 (6)两种皮试药物在同一时间做皮试
2、中度缺陷:
(1)缺执行时间和签名一处,执行时间和医嘱不相符; (2)临时医嘱代签字; (3)输血无两人签名一处; (4)已输血的合血单上无两人签名; (5)“ST”医嘱15分钟内未执行; (6)皮试未注明药物名称; (7)皮试结果无签名;
(8)因故未执行的医嘱未在执行时间栏用红笔标明“未执行”,未用蓝笔签名,护理记录单上未说明原因;
(9)“SOS”医嘱在12小时内未使用,没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名,在护理单上未记录原因;
(10)长期医嘱记录在临时医嘱单上。
3、轻度缺陷: (1)签名字迹潦草;
(2)皮试结果阳性未用红笔表示; (3)取消医嘱未用红笔,格式不正确。
(七)护理记录单
1、重度缺陷:
(1)护理记录单缺页;
(2)抢救记录未按规定内容书写,如: 1)抢救结束6小时内无记录;
2)危重患者抢救记录欠客观,不真实,与医生记录不一致。 (3)未按医嘱或护理常规观察病情,如: 1)缺生命体征记录一次;
2)静脉使用血管活性药物无血压观察记录;
2、中度缺陷:
(1)病危病人未每班记录一次,病重病人未2天记录一次,一般病人未每周记录1~2次; (2)病情动态变化未按日期顺序记录(转科时科与科之间的记录未按时间顺序记录);
(3)入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转出、转入(含本科的监护室)在护理记录单上无记录;
(4)用强效缓痛剂后未记录;
(5)临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因; (6)在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状;
(7)入院时皮肤有破损、压疮等异常情况,在护理记录单上未记录或记录不详; (8)病人外出或拒测三测时,在护理记录单上未记录; (9)未正确使用医学术语;
(10)总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致;
(11)因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量,未记录原因; (12)引流物未记录性状及量。
3、轻度缺陷:
(1)楣栏漏填,页码不正确;
(2)日期书写不规范,时间未使用24小时制; (3)“重”“危”在病情栏内无记录; (4)新开或停止观察病情变化的医嘱未记录; (5)同一时间内记录完毕,未按要求签全名; (6)瞳孔观察标记不规范; (7)卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位; (8)总结出入水量的时间与真实时间不符; (9)总出量未记录在出量栏中最后一空格内; (10)总出入量数字下未用红笔画“=”。
(八)手术护理记录单
1、中度缺陷:
(1)无敷料清点记录,无巡回护士、器械护士、接班护士签名; (2)灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴; (3)各项记录与病人真实情况不符。
2、轻度缺陷:
其它项目漏项一处。
(九)其他
1、重度缺陷:
(1)涂改、损毁、添加记录内容。 (2)未按要求观察病情,如:
1)高热的病人在三测单与护理记录单上均缺常规体温观察记录; 2)新入院病人三测单和护理记录单上均无三测、血压、体重记录; 3)住院病人三测单和护理记录单上均无每周一次血压、体重记录; 4)三测单和护理记录单上均未按要求记录24小时出入水量、尿量等。
2、中度缺陷
(1)医疗、护理记录不一致;
(2)医学术语错误不通顺,使用主观判断一处。
3、轻度缺陷:
(1)未正确使用公历年、北京时间、二十四小时制;
(2)字迹不清楚一处,错别字一处,度量衡单位使用不正确一处。