家庭生活状况调查问卷
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基本情况：
您的性别：您的年龄：________________ 家庭基本情况：
1、您的家庭成员共人
A、3人B、4人C、5人D、5人以上
2、家里有个子女，分别是、（性别），年龄是、岁，子女受教育程度____________
A、大学B、高中C、初中D、小学
3、是否为单亲家庭_________
A、是B、否
4、家庭收入来源_________
A、农产品收入B、养殖收入C、外出打工D、其他
5、年总收入大概__________元
A、1000元以下B、2000-3000C、3000-5000D、5000以上
6、目前您家的主要支出___________（多选）
A、教育费用B、家庭基本生活支出C、赡养老人
D、医疗费用E、其他支出
7、您觉得是什么原因导致家庭贫困__________
A、经济来源较少B、家庭子女过多C、教育费用高昂
8、是否希望外界的一些帮助________
A、是B、否
9、您对现在的生活是否满意________
A、满意B、一般C、不满意
10、政府和国家对你们有_________政策
A、农村特困户危房改造补助B、农村低保补助C、农村贫困生两免一补D、粮食最价收购低政策
11、您对子女的教育事业是否支持_________
A、很支持B、一般C、不支持
12、您对大学生的支教活动是否支持_______________
A、是B否
您希望能给你的孩子带来什么帮助？您有什么建议或者意见?
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13、您希望国家和政府给予你们一些什么方面的扶持和补助？
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再次感谢您对我们调查问卷的支持，谢谢您的合作！
