青曲中心卫生院
2010年上半年示范卫生院创建自查及整改报告
2010年前半年，我院各项工作在郧县卫生局和青曲镇政府的领导下，从提高认识入手，加强领导，完善制度，强化管理，深入开展医疗质量安全检查，积极消除安全事故隐患。通过全院职工的共同努力，较好的完成了县卫生局下达的责任目标，未发生一起安全事故。
一、前期工作总结
我院在医疗质量安全工作方面的具体做法是：
（一）提高认识，加强领导，层层落实工作责任制。
医疗安全责任重于泰山。安全生产维系职工生命和国家财产安全；事关我院经济的兴衰。今年以来，院领导高度重视安全工作，始终把它列为“一把手”工程，摆在重要议事日程，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，形成了齐抓共管的局面。并从加强学习，提高认识入手，全面提高我院职工对安全生产工作，特别是医疗安全重要性的认识；及时传达县卫生局关于安全生产的指示精神，经常利用本系统所发生的安全事故案例来教育大家，特别是对《侵权责任法法》以及相关法律、法规的学习更是抓紧抓实。通过学习，使全院职工认识到，安全生产是一项重要的细致的工作，稍有马虎，即可能酿成医疗事故和医疗纠纷，从而提高了医护人员自我保护意识和风险防范意识。加强领导，健全组织，是安全生产管理基础。我院自2009年开始，便成立了以院长为组长，分管领导为副组长，院务会成员及有关科室负责人为成员的安全生产领导小组，并强化了院领 1
导24小时总值班制度，形成了横向到边，纵向到底的安全生产管理体系，使安全管理工作在组织上不脱节。为了进一步落实安全生产责任制，层层落实责任，在年初第一季度的安全生产例会上，院长与各科室负责人分别签定了安全生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。
（二）制定医疗质量安全规章制度，使安全工作做到标准化、规范化。
为确保我院的安全生产，自去年年底开始，我院根据县卫生局和青曲镇政府对安全生产工作的要求，结合我院安全工作的实际特点，制定了《医疗质量安全工作考核办法》、《医疗质量安全管理实施方案》、《医疗质量安全例会制度》、《医疗质量安全检查制度》和《值班和事故报告制度》及三个应急预案等一系列规章制度，划分了安全生产责任区，利用职工大会和晨会组织职工集中学习。安全生产工作规章制度的建立，保证了我院安全工作有章可循，使医院职工做到日常工作有秩序，行为有规范。为了保证各项安全生产规章制度得到落实，院有关科室及负责人坚持经常对照进行检查，院安全生产领导小组定期召开安全生产例会，对每次安全生产检查中发现的违规行为，按照安全生产规章制度有关规定，追究责任。用制度管理人，这样做既教育了大家，又有效地促进了职工遵章守纪的自觉性，保证了我院安全生产持之以恒地发展。
（三）强化宣传培训，增强安全意识。
提高医院职工的安全素质，是搞好我院安全生产的基础。今年以
来，我院充分利用职工大会、早会、安全生产例会、宣传栏等形式对职工进行安全教育，组织职工学习《 侵权责任法法》、《卫生条例》及其相关法律、法规，学习县卫生局和青曲镇政府有关安全生产规定及院安全生产规章制度，对特殊岗位的职工，先培训，考核合格后方准上岗，使他们熟悉岗位的安全要求，提高安全操作技能和自我保护意识。为了搞好我院的安全生产工作，今年以来，我院开展了“安全生产月”和“安全生产大检查”等一系列活动。院特种作业人员都按要求进行专项培训，并做到持证上岗，从而有效地提高了特种作业人员的安全生产技能，为实现我院生产奠定了坚实的基础。
（四）强化监督检查，注重隐患整改。
医院定期进行安全检查，发现隐患，及时排除，未能及时排除的安全隐患必须及时上报院务会，由院务会提出整改方案并尽快解决问题。同时，我院还主动接受地方各级安全监督管理部门的检查，尤其是院感、消毒监测、医疗设备质量技术监督及药品器械质量技术监督等各种行业规范检查。无论是内部查处的隐患还是外部查处的隐患，一律按照“三定”原则进行整改，努力创造良好的安全生产环境。
二、自查基本情况
各科室对照《示范卫生院创建标准》和郧县乡镇卫生院2010年度目标管理考核标准，共查出存在问题8条，制定整改措施8条，全体医务人员针对执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查，后勤安全保卫人员针对用电、用气安全及救护车转运患者安全均提出了整
改措施，医院和各科室均写出自查整改报告。
三、存在问题
医院医疗质量安全检查领导小组于5月7日对全院各科室进行了一次认真细致的检查，检查中发现某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对制度；病例书写不规范，知情告知不及时完成，上级医师加签、查房加签不及时完成，病历书写潦草，无法辨认；技术操作不规范；未严格执行交接班制度，未履行床头交接班；有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室主任对全科人员进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求科室成员对患者要有责任心；科室人员应该熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行；要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平和急救水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四、整改措施
为了有效防范医院安全事件发生，构建医院健康良好的发展环境，特制定以下措施。
（一）加强社会治安综合治理
1、每月进行一次全院性的安全大检查，总值班每天巡查一次全院性的安全情况，并做好值班日志，对查出的问题认真反馈，及时整改。
2、对在生活区逗留的陌生人，要仔细盘查，弄清去向。
3、对院内生活区、工作区裸露在外的电线，及时检修，排除隐患。
4、加强食堂卫生安全管理，严防食品卫生隐患。
5加强救护车安全管理，严禁酒后驾驶。
6、加强工作场所应急光源管理，严防夜间安全隐患。
7、加强医院水源管理，严防水源污染。
8、加强X线放射源管理，验放射线辐射污染。
9、加强重点科室药房、收费室、供应室管理，严防资金、特殊药品、压力锅的安全。
10、加强楼梯道管理，严防摔伤发生。
（二）加强医疗安全管理
1、积极改进医疗流程，优化医疗路径。
2、严格执行13项医疗质量、安全核心制度，杜绝医疗差错事故发生。
3、加强技能训练，持续提高医疗质量。
4、及时完成各项记录、加签、知情签字，消除各种安全医患。
5、加强急诊科、手术室、妇产科、供应室、治疗室、换药室等重点科室检查。
6、加强辅助科室质量管理，避免报告错误引发的纠纷。
7、及时化解医疗投诉、争议，事故。
（ 三）加强医疗设备管理
1、加强B超管理，每周检修保养一次，并做好记录，严禁非医学需要的胎儿性别鉴定。
2、加强X 线管理，每周检修保养一次，并做好记录。
3、加强供应室锅炉管理，防止烫伤和器材污染。
4、加强救护车管理，确保医患安全。
5、加强急救器械管理，减少治疗环节缺陷。
总之，我院一定以此次医院安全专项检查活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平，杜绝医院安全时间的发生，创造良好的就医环境，尽力为青曲镇新农村建设保驾护航。
青曲中心卫生院2010年5月20日
