自查报告表
以上部分由纳税人填写篇二：自检记录报告及相关表格
附件一
曳引驱动电梯土建检查合格证明
广东省特种设备检测院：
我单位对使用单位为 ， 安装地点为 ， 数量为 台的电梯土建图纸及实际土建的项目进行检查。
检查结论：顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间，安全门，通道，盘车，机房及井道通风等项目均符合所安装电梯的相关安全技术规范及标准要求；电梯可以正常安装及安装完成后符合相关要求。
特此证明。
施工单位（盖章）
年 月 日
轿厢超面积电梯安全使用承诺书
广东省特种设备检测院：
根据国家质监总局tsg t7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》，轿厢的有效面积应予以限制。
为了满足我单位安装在_________________________运送轻质物质的要求而购买及安装此轿厢面积超标的载货电梯，为确保使用安全，我单位在使用时郑重做出承诺：
1、在从层站装卸区域总可看见的位置上设置标志，表明该载货电梯的额定载重量。
2、该电梯专用于运送 ____________________________ 轻质货物，其体积可保证在装满轿厢情况下，该货物总质量不会超过额定载重量。
3、该电梯由专职司机操作，并严格限制人员进入。 特此承诺。
使用单位（签章） 日期： 年 月 日
非商用汽车电梯使用场所申明
本单位安装在_______________________________的非商用汽车电梯，承诺：
（1）为专供批准的且受过训练的使用者使用； （2）专供用于运送非商用汽车电梯。
使用单位（盖章）
日期： 年 月 日
电梯紧急报警装置承诺书
广东省特种设备检测院：
根据国家质监总局tsg t7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》规定：轿厢内应装有紧急报警装置和应急照明，紧急报警装置采用对讲系统以便与救援服务持续联系。
由于现场工地进度原因，值班地点、消控中心和紧急报警装置的对讲系统通讯线路正在建设中，但由于施工等需要，需使用电梯,关于紧急报警装置我方现郑重做出以下承诺：
1、保证轿厢内能通过手机、无线可持续对讲机等两种以上通讯方式能有效与外界联系；
2、在固定紧急报警对讲系统安装到位前该电梯仅供施工等特定人员有条件乘坐；
3、特定人员乘坐时配备专门人员操作，操作人员随身携带在轿厢内可有效使用的手机或无线对讲机等通讯装置，保证与外界持续联系；
4、在轿厢内张贴紧急报警电话号码；
5、在值班地点、消控中心和紧急报警装置的对讲系统通讯线路安装调试完毕后，立即安装紧急报警装置；或在居住人员正式入住、对公众正式开放使用或正式投用前，该电梯的固定紧急报警装置保证已安装到位。
特此承诺。
电梯数量及安装地点：
使用单位(签章)：
日期： 年 月 日
电梯资料交接申明
广东省特种设备检测院：
我单位为使用单位为 ，安装在
的 台电梯已安装验收完毕。根据国家质监总局tsg t7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的要求，我单位承诺在安装监督检验合格后，向使用单位移交以下资料：
1、安全技术档案；（1）制造许可证明文件；（2）电梯整机型式试验合格证书或者报告书：（3）产品质量证明文件（合格证）（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；（5）机房或者机器设备间及井道布置图；（6）电气原理图；（7）安装使用维护说明书；（8）安装许可证和安装告知书；（9）施工方案；（10）施工过程记录和自检报告；（11）变更设计证明文件(如有)；（12）安装质量证明文件；（13）日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等范本；（14）监督检验报告；
2、以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度范本，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；
3、与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。
并告知使用单位须配备持有特种设备作业人员证的电梯安全管理人员，如是医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯，须由持有特种设备作业人员证的电梯司机操作。 特此申明。
安装单位（盖章） 使用单位（盖章）
经办人（签名）： 经办人（签名）：
年 月 日 年 月 日篇三：自查报告基本格式
自查报告基本格式
一、企业基本情况
包括企业实际经营范围，自查期间的税款缴纳情况等内容。
二、自查情况
根据本次自查工作要求，对照自查提纲中所列项目，结合企业实际情况开展自查工作，反映自查过程和自查中发现的问题。
三、自查结果处理
自查未发现问题的得出无问题自查结论即可。
自查发现问题的，说明账务调整情况，税款计算情况等。
四、其他需要说明的问题
（公章）篇四：网吧自查报告
银河网吧自查报告
网吧名称：
成立日期：
终端数：
法人代表： 地址：
自网吧成立以来一直按照公安、文化部门等要求服务于大众，并
且根据网监以及文化部门的要求在各个明显位置标注了禁止标牌。以
及张贴了管理制度，让每位客人自觉遵守。并且在网吧开业并且安装
实名系统以后一直严格要求，任何上网人员必须登记有效证件方可在
本网吧上网。
网吧安全一直由专人负责。协同每日的值班网管定时查看网吧安
全。对网吧进行定时巡查。在消防方面网吧配有24个灭火器以及12 个应急灯。同时拥有2个消防安全通道，在发生紧急情况的时候可以
疏散人群。凡是在网吧上岗人员都经过安全培训，并且定期进行培训
和学习。
网吧坚持用户各个管理机构的规章制度，安心本分合法经营做好
生意，服务于广大群众。 请领导放心，我们将会在2012年经营中继续确实落实好国家相
关网吧管制管理办法方针，认真做好各项法律法规条例，在本店网吧
杜绝违纪违法行为，热情服务好每一位顾客。欢迎有关部门来现场监
督指导，谢谢。
年 月 日
自查报告
网吧名称：晓萍电脑工作室
成立日期：2006年6月15日
终端数：20台
法人代表：牟晓萍
地址：小营盘镇
自开业以来，在县文化局和相关部门的正确领导和有效监督之
下，网管人员能够按照网吧管理条例认真落实网吧管理制度，并张贴
在墙，明显标示，让每个客人自觉遵守；规范经营，执行互联网上网
条例有关要求；对进入网吧的上机人员，在上机前坚持索要身份证件；
落实实名登记，对未成年人员一律不准进入网吧场所；保证绿色上网，
无黄、赌、毒等软件系统建立防火防盗措施并定期检查，有专人负责。
我们在认真总结上年的经营管理差距的基础上，在2012年继续加强
网吧管理，在经营中确实落实好国家相关网吧管制管理办法方针，认
真做好各项法律法规条例，在本网吧严厉杜绝违纪违法行为，热情服
务好每一位顾客。
