1 ［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿
(二)诊断依据
1.有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝
二、鉴别诊断(5分)
1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT
三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫
四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术
2 ［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时
四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右髋关节后脱位
(二)诊断依据
1.典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤
二、鉴别诊断(5分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）
三、进一步检查(4分)
右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折
四、治疗原则(3分)
1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定
2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定
3 ［病例摘要］ 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医
急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）
(二)诊断依据
1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端
4.肘后三角关系正常
二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位
三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况
四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周
4 ［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载
查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（ 于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。 化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.异位妊娠破裂出血
2.急性失血性休克
(二)诊断依据
1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
2.有停经史和阴道不规则出血史
3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区
二、鉴别诊断(5分)
1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔
3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢
三、进一步检查(4分)
1.后穹窿穿刺
2.尿、粪常规
3.必要时内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
1.输液，必要时输血，抗休克
2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。
7 ［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右肾积水，肾功能轻度受损
(二)诊断依据
1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史
2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。
二、鉴别诊断(5 分)
1.输尿管肿瘤
2.阑尾炎
3.尿路感染
三、进一步检查(4 分)
1.CT检查
2.输尿管镜检查
四、治疗原则(3分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
9 ［病例摘要］
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界 于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。
查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性阑尾炎（化脓性）
(二)诊断依据
1.转移性右下腹痛
2.右下腹固定压痛、反跳痛
3.发热，白细胞增高
二、鉴别诊断(5分)
1.急性胃肠炎、菌痢
2.尿路结石感染
3.急性盆腔炎
三、进一步检查(4分)
1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗
2.开腹探查、阑尾切除术
11 ［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.肾外伤（右肾）
2.轻度脑震荡
(二)诊断依据
1.右腰部外伤史
2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断(5分) 1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查( 4分)
1.大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围
四、治疗原则( 3分)
1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查
2.抗休克、抗感染及对症处理
3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积
12 ［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。 患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊
查体：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。
化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大) (二) (二)诊断依据
1.腹中部直接受力外伤史
2.腹痛，腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征
4.穿刺液不除外肠液
二、鉴别诊断(5分)
1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤
3.肝损伤
三、进一步检查(4分)
1.重复腹腔穿刺
2.腹腔灌洗检查
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查
2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术
13 ［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂
(二)诊断依据
1.右上腹暴力撞击史
2.右上腹持续腹痛，向右肩放射
3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低
二、鉴别诊断(5分)
1.单纯腹壁和胸壁挫伤
2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折
三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁
3.胸片
四、治疗原则(3分)
1.注意病情发展，必要时输血
2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽
14 ［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时
患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。 查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。 化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.脾破裂，腹腔内出血
2.肋骨骨折
(二)诊断依据
1.左季肋部外伤史
2.胸片证实肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状
4.腹腔内出血之体征
二、鉴别诊断(5分)
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤
2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠
3.血胸
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超：肝脾及血肿块
2.腹部平片：有无膈下游离气体
3.胸片：肋骨，胸腔积液
4.腹腔穿刺
四、治疗原则(3分)
1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 2.开腹探查：脾切除
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术
15 ［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余
患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。 既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。 查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (二)诊断依据
1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降
3.甲状腺肿大，突眼
4.脉率加快，脉压增大
二、鉴别诊断(5分)
1.单纯性甲状腺肿
2.神经官能症
3.结核，恶性肿瘤
三、进一步检查()
1.颈部B 超，同位素扫描
2.T
3、T
4、TSH测定
3.131 碘摄取率
四、治疗原则(3分)
1.内科药物治疗
2.必要时行甲状腺次全切除术
16 ［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) (二)诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进
2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断(5分) 1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
三、进一步检查(4分)
1.尿常规及沉渣镜检
2.B 超 1分
3.血酸碱度及电解质
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压，抗生素
2.输液，纠正脱水及酸中毒
3.手术治疗
18 ［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) (二)诊断依据
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征
2.十二指肠溃疡病史
二、鉴别诊断(5分)
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作
2.急性胰腺炎
3.急性胃肠炎
4.急性阑尾炎
三、进一步检查(4分)
1.立位腹部平片
2.B 超检查
3.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备
2.开腹手术：穿孔修补术
19 ［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.胆总管结石 2．并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸
(二)诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2.DBIL(直胆)及WBC升高
3.有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断(5分)
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻
2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查(4分)
1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则(3分)
1.抗感染措施
2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
20 ［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月 3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 结肠癌
(二)诊断依据
1.排便习惯改变，便次增加
2.暗红色血便，便潜血(+)
3.右下腹肿块
4.伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断(5分)
1.炎症性肠病
2.回盲部结核
3.阿米巴痢疾
三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影
2.结肠镜检
3.腹部B超
四、治疗原则(3分)
1.病理证实后行根治性手术
2.辅助化疗
21 ［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 胃癌
(二)诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见 4.便潜血2次(+)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃溃疡 2.胃炎
三、进一步检查(4分)
1.胃镜检查，加活体组织病理
2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况
3.胸片
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查，胃癌根治术
2.辅助化疗
22 ［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) (二)诊断依据
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
2.乙型肝炎病史
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
4.B 超所见
二、鉴别诊断(5分)
1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
三、进一步检查(4分)
1.上消化道造影，钡灌肠检查
2.CT 3.必要时行肝穿刺活检
四、治疗原则(3分)
1.手术
2.介入治疗 3.肝移植
23 ［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。 辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大
(二)诊断依据
1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降
2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高
3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张
二、鉴别诊断(5分) 1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现
3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等
三、进一步检查(4分)
1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况
2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP
3.PTC(经皮经肝胆道造影)
四、治疗原则(3分)
1.手术减黄
2.手术切除肿瘤
24 ［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗 后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。
本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。 实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, DBIL 141.2μmol/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
胆道结石待除外
(二)诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅
2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性
3.B 超示肝内胆管扩张 4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道炎症或结石
3．肝胰肿瘤
三、进一步检查(4分)
1.影像学检查：CT或MRI 2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助
四、治疗原则(3分)
1.手术探查 切除肿瘤或引流
2.体外引流：经皮经肝胆道引流 备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌
25 ［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石
(二)诊断依据
1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史
4.实验室检查有轻度黄疸所见
5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查(4分)
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.影像学检查：CT、钡餐
3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2.或EPT手术 备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石
26 ［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 (二)诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻
二、鉴别诊断(5分)
1.消化性溃疡或其他胃病
2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查和铁染色
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT
四、治疗原则(3分)
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
2.补充铁剂
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
27 ［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分， 血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
(二)诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现
2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大
3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性
二、鉴别诊断(5分)
1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分
3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺或活检
2.骨髓干细胞培养
3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分
4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分
3.中医中药:辩证施治
28 ［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2.系统性红斑狼疮(SLE)？
(二)诊断依据
1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性
2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变
二、鉴别诊断(5分) 1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查
3.ANA 谱及其他免疫抗体检查
4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4 检查
5.肝肾功能、腹部 B超
四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素
2.其他免疫抑制剂
3.对症治疗
29
［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性白血病
2.肺部感染
(三) 诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.白血病类型鉴别
2.骨髓增生异常综合征
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检
2.进行MIC分型检查
3.胸片、痰细菌学检查
4.腹部B超、肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案
2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植
30 ［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴 40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性早幼粒细胞白血病
2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 3.右肺感染 1分 (二)诊断依据
1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.其他急性白血病
2.其他原因出血
三、进一步检查(4分) 1.骨髓细胞免疫学检查 2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 3.X线胸片+痰细菌学检查
四、治疗原则(3分)
1.维甲酸或亚砷酸治疗 2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
31 ［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月
半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。
化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）
(二)诊断依据
1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大
2.2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸
3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 4.未发现继发原因
二、鉴别诊断(5分)
1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查及骨髓铁染色
2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量
3.其他有关溶血的检查
4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查
四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素
2.免疫抑制剂或切脾
3.对症治疗
32 ［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.Graves病
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
(二)诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T
3、T4增高和他巴唑治疗有效
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤
二、鉴别诊断(5分)
1.继发甲亢
2.单纯性甲状腺肿
3.自主性高功能甲状腺腺瘤
4.冠心病
三、进一步检查(4分)
1.T
3、T
4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图
3.心肌酶谱和肌电图
4.血K+、Na+、Cl-
四、治疗原则(3分) 1.抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰：利尿，强心，扩血管
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
33 ［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩 膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.高血压病I期（2级，中危组） (二)诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.糖尿病1 型
2.肾性高血压
3.肾病综合征
三、进一步检查(4分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查，血脂检查
4.眼科检查
5.B 超和超声心动图
四、治疗原则(3分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压：降压药物，低盐饮食
34 ［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天 32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染
2.肾、尿路结核
3.尿道综合征
4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查(4分) 1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素
2.去除诱因，防止复发
35 ［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分
(二)诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低
3.链球菌感染史和ASO高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎
2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA 肾病
4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超双肾大小
2.ANA 谱
3.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗
36 ［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉 曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.胃溃疡，合并出血
2.失血性贫血，休克早期
(二)诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
4.Hb82g/L(
二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3.出血性胃炎
三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜
2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能
四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗
37 ［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天
2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性重症胰腺炎
(二)诊断依据
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
二、鉴别诊断(5分)
1.溃疡病急性穿孔
2.急性肠梗阻
3.急性胃炎
4.慢性胆囊炎急性发作
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超和CT扫描
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 4.血气分析、血清正铁白蛋白
5.肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3.抗生素 4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
5.必要时手术治疗
38 ［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性一氧化碳中毒
2.高血压病I期（1级，中危组） (二) 诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒
3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验
2.血气分析
3.脑CT
四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
2.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变
39 ［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝 脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性有机磷农药中毒
(二)诊断依据
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现
3.无其他引起昏迷的疾病史
二、鉴别诊断(5分)
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3.脑血管病
三、进一步检查(4分)
1.血胆碱酯酶活力测定
2.血气分析
3.肝肾功能、血糖、血电解质
四、治疗原则(3分)
1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻
2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用
3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
40 ［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全
(二)诊断依据
1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低， ASO高
2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肾炎 2.膜增殖性肾炎 3.急进性肾炎 4.IgA肾病 5.肾前性肾功能不全
三、进一步检查(4分)
1.血气、血电解质
2.B 超
3.X 线胸片
4.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.抗感染
2.利尿
3.降压
4.严格液体管理，限制水量
41 ［病例摘要］男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健， 大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。
化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常规偶见WBC。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染
2.重度等张性脱水
3.代谢性酸中毒，中-重度？
4.佝偻病活动期 (二)诊断依据
1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点
2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花
3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红
4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史
二、鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻
2.细菌性痢疾
3.坏死性肠炎
4.肠套叠
三、进一步检查(4分)
1.血电解质和CO2-CP 2.大便找病原体(必要时)
四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 3.佝偻病的治疗：给维生素D
43 ［病例摘要］ 女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+). 化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) ？(二)诊断依据
1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发 绀，心率快，血压低(休克型表现) 3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移
二、鉴别诊断(5分) 1.急性坏死性肠炎
2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠
3.高热惊厥 4.流行性乙型脑炎
三、进一步检查(4分)
1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药
3.降颅压治疗，甘露醇
4.糖皮质激素应用 5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等
44 ［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健， 下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣狭窄
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等
46 ［病例摘要］ 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)
心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）
(二)诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
二、鉴别诊断(5分)
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
四、治疗原则(3分)
1.休息，心电监护
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
47 ［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）
3.糖尿病2型
(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断(5分)
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则(3分)
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗
4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察
48 ［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心界不大 心功能Ⅰ级 (二)诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查(4分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
49 ［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高， 在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清， 无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片
2.痰培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：抗生素
2.对症治疗
50 ［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++） ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）
2.糖尿病2型 (二)诊断依据
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快
2.查体，有低热，两肺上部有异常体征
3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）
二、鉴别诊断(5分)
1.支气管扩张
2.肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定
四、治疗原则(3分)
1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
51 ［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体 健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 (二)诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失
二、鉴别诊断(5分)
1.肿瘤性胸腔积液
2.心力衰竭致胸腔积液
3.低蛋白血症致胸腔积液
4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液
三、进一步检查(4分)
1.胸片
2.胸部B超胸水定位
3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查
4.PPD或血清结核抗体测定
5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：抗结核药
2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素
52 ［病例摘要］男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史， 无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚， 皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗， 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大 便常规(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断（5分）
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎
三、进一步检查（4分）
1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)
2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核
四、治疗原则（3分）
1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素
2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药
53 ［病例摘要］男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。
化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 (二) 诊断依据
1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数
2.口服庆大霉素好转
3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈
4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球
二、鉴别诊断(5分)
1.阿米巴痢疾
2.溃疡性结肠炎
3.直肠结肠癌
三、进一步检查(4分)
1.大便致病菌培养+药敏试验
2.肛门指诊
3.纤维肠镜检查
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠
2.对症治疗
54 ［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (二) 诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.鉴别黄疸型肝炎的类型
2.溶血性黄疸
3.肝外阻塞性黄疸
三、进一步检查(4分)
1.肝功能（包括血胆红素）
2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超
四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等
3.护肝药物
4.中医药
55 ［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘 油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100 次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断： 冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能Ⅰ级
(二)诊断依据：
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查(4分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
56 ［病例摘要］患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个
月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿 蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断：
1.缺铁性贫血 月经过多所致
2.月经过多原因待查 (二) 诊断依据：
1.月经过多
2.化验：小细胞低色素性贫血
3.血清铁低
二、鉴别诊断(5分)
1.慢性病贫血
2.海洋性贫血
3.铁幼粒细胞贫血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮
四、治疗原则(3分)
1.去除病因：治疗妇科病
2.补充铁剂
59 男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。
化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 (二) 诊断依据
1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数
2.口服庆大霉素好转
3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈
4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球
二、鉴别诊断(5分)
1.阿米巴痢疾
2.溃疡性结肠炎
3.直肠结肠癌
三、进一步检查(4分)
1.大便致病菌培养+药敏试验
2.肛门指诊
3.纤维肠镜检查
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠
2.对症治疗
60 男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史， 无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚， 皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗， 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大 便常规(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断（5分）
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎
三、进一步检查（4分）
1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核
四、治疗原则（3分）
1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素
2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药
61 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++） ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）
2.糖尿病2型 (二)诊断依据
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快
2.查体，有低热，两肺上部有异常体征
3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）
二、鉴别诊断(5分)
1.支气管扩张
2.肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片
2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定
四、治疗原则(3分)
1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
62 男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 (二)诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失
二、鉴别诊断(5分)
1.肿瘤性胸腔积液
2.心力衰竭致胸腔积液
3.低蛋白血症致胸腔积液
4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液
三、进一步检查(4分)
1.胸片
2.胸部B超胸水定位
3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查
4.PPD或血清结核抗体测定
5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：抗结核药
2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素
63 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高， 在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清， 无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.急性肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片
2.痰培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：抗生素
2.对症治疗
64 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心界不大
心功能Ⅰ级 (二)诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查(4分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
65 男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）
3.糖尿病2型
(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断(5分)
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则(3分)
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗
4.糖尿病治疗可加用胰岛素
5.高血压暂不处理，注意观察
66 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)
心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）
(二)诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
二、鉴别诊断(5分)
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
四、治疗原则(3分)
1.休息，心电监护
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
67 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等
68 男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，
2.结核性脑膜炎 1分
3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
4.Mollaret脑膜炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分
2.血培养、PPD、血生化 1分
3.X线胸片 1分
4.脑CT注意硬膜下积脓 1分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：合理选用抗生素 1分
2.糖皮质激素 1分
3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等
69 女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).
化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) (二)诊断依据
1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)
3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移
二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎
2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠
3.高热惊厥
三、进一步检查(4分)
1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+
2.大便培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等
70 男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天
患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：
男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，
查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L. ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性肾小球肾炎
2.急性肾功能不全
(二)诊断依据
1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低， ASO高
2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肾炎
2.膜增殖性肾炎
3.急进性肾炎
4.IgA肾病
5.肾前性肾功能不全
三、进一步检查(4分)
1.血气、血电解质
2.B 超
3.X 线胸片
4.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.抗感染
2.利尿
3.降压
4.严格液体管理，限制水量
73 女性，35岁，昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性有机磷农药中毒
(二)诊断依据
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现
3.无其他引起昏迷的疾病史
二、鉴别诊断(5分)
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
2.其他急性中毒：安眠药等中毒
3.脑血管病
三、进一步检查(4分)
1.血胆碱酯酶活力测定
2.血气分析
3.肝肾功能、血糖、血电解质
四、治疗原则(3分)
1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻
2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用
3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
74 男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称
化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性一氧化碳中毒
2.高血压病I期（1级，中危组） (二) 诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.脑血管病
2.其他急性中毒：安眠药等中毒
3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验
2.血气分析
3.脑CT
四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染
4.防治并发症和预防迟发性神经病变
75 女性，60岁，上腹痛2天
2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性重症胰腺炎
(二)诊断依据
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
二、鉴别诊断(5分)
1.溃疡病急性穿孔
2.急性肠梗阻
3.急性胃炎
4.慢性胆囊炎急性发作
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超和CT扫描
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血气分析、血清正铁白蛋白
5.肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)
3.抗生素
4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
5.必要时手术治疗
76 男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.胃溃疡，合并出血
2.失血性贫血，休克早期
(二)诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
4.Hb82g/L(
二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3.出血性胃炎
三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜
2.X线钡餐检查(出血停止后)
3.肝肾功能
四、治疗原则(3分) 1.对症治疗
2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗
77 男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分
(二)诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低
3.链球菌感染史和ASO高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎
2.膜增殖肾小球肾炎
3.IgA 肾病
4.急进性肾小球肾炎
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超双肾大小
2.ANA 谱
3.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗
78 男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC 多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染
2.肾、尿路结核
3.尿道综合征
4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查(4分)
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素
2.去除诱因，防止复发
79 女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.高血压病I期（2级，中危组） (二)诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
